外科危重患者中心静脉插管真菌败血症救治体会
作者：黄 涛 邵初晓 杨 希
单位：323000 浙江省丽水地区医院
关键词：
中国综合临床990648 中心静脉插管已广泛应用于外科重危患者救治中，但导管败血症是其主要的并发症之一。文献报告其发生率为3%～27%[1]。总结我院外科1996年1月～1998年6月重危患者治疗中，发生中心静脉插管并发真菌败血症共5例次，全部治疗成功，报告如下。
1 临床资料
本组男4例，女1例；年龄46～72岁，平均58.8岁。插管部位均为颈内静脉。临床表现为无其他原因的持续寒战高热，最高体温达40.2℃，其中4例白细胞总数及分类无明显升高。本组均曾较长时间使用大剂量广谱抗生素，如先锋必、噻吗灵(拉氧头孢钠)、头孢噻肟、复达欣、泰能、灭滴灵等。例1曾短期大剂量使用激素，其他4例未用过激素。本组病例均确诊为导管性真菌败血症，出现症状后2～4天内拔管取尖端送培养，同时送血培养。2例经停用并封闭中心静脉导管后症状好转。拔管后4例在12小时内症状消失，其中3例未给抗真菌治疗。本组全部治愈。其他资料见表1。
, 百拇医药
表1 5例患者部分临床资料
原发疾病
置管时间
(天)
导管尖培养结果
其他培养结果
处理及结果
1
车祸伤，肝破裂，失血性休克输血>10 000ml
31
白色念珠菌
血培养白色念珠菌 痰检到真菌孢子体
, 百拇医药
拔管并大扶康治疗痊愈
2
重症胰腺炎 胰周真菌感染
4
热带念珠菌
胰周引流液、痰、粪培养白色念珠菌
拔管行大扶康治疗痊愈
3
小肠类癌，多次小肠瘘
103
克柔念珠菌
血培养克柔念珠菌 粪检到真菌孢子体
, http://www.100md.com
拔管自愈
4
直肠癌术后肺部感染
12
酵母样真菌
其他培养(-)
拔管自愈
5
胆总管残余结石伴感染，肺炎
27
白色念珠菌
切口脓液培养、血培养白色念珠菌
, 百拇医药 拔管后自愈，切口感染曾口服酮康唑
2 讨论 中心静脉插管在重危患者中使用广泛，特别是提供静脉营养、血流动力学监测等用途不可替代。一旦出现导管真菌败血症病死率较高。松尾收二等[2]报告病死率为33%。国内何泽友等[1]报告9例死亡1例。
综合分析有以下几个病因：①机体抵抗力降低，是中心静脉导管败血症的主要因素。机体在严重创伤、大量输血、重症感染、消化道瘘、恶性肿瘤等疾病时，处于营养不良、器官功能障碍、免疫抑制状态，增加了对感染的敏感性。本组患者原发病病情重，病程长，营养差，均合并其他感染。而真菌为机会致病菌，致病菌种繁多，极易在此种情况下发生真菌感染。②大剂量广谱抗生素的使用，破坏了体内的菌群平衡，导致真菌等机会致病菌的繁殖。③长期留置中心静脉导管及TPN治疗，是中心静脉导管败血症的重要因素。中心静脉导管插入后数天内，血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺伤口局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移[3]。体内其他部位真菌感染亦可能通过血行转移至导管表面并繁殖。本组例2、例5即先有其他部位真菌感染，而后出现中心静脉导管败血症。杜斌等[4]指出，因插管时患者存在其他感染灶及插管穿刺部位、导管留置时间等因素，均与导管感染密切相关。TPN治疗引起肠道粘膜对真菌的屏障功能改变，TPN及肠道静息，为真菌繁殖与定居提供了合适的环境，易发生真菌移居。
, 百拇医药
诊断和治疗：中心静脉插管2周后出现持续寒战高热，可伴有消化道出血，皮肤、粘膜溃烂，眼底镜可发现视网膜上有多发性白色棉球样病变。拔除导管后症状减轻，导管尖真菌培养阳性，血真菌培养可能阳性。根据以上要点可以作出诊断。治疗首先拔除导管，积极治疗原发疾病，停用抗生素或改用窄谱抗生素，停用激素或免疫抑制剂，可选用大扶康、两性霉素B、酮康唑等抗霉菌治疗。
通过对本组患者的治疗，有以下体会：①对重危患者特别是大量使用广谱抗生素或激素、中心静脉置管时间较长的患者，应提高警惕，密切观察病情，积极查找尿、粪、痰、口腔真菌，如阳性常提示本病可能。一旦出现真菌败血症症状，及时处理并积极治疗原发疾病常可获满意疗效。②拔管通常是治疗中心静脉导管败血症最有效的措施。而对于持续寒战高热不能以其他原因解释而怀疑导管感染的患者，可停用并封闭中心静脉导管，如短期内症状好转常提示导管感染。③无其他部位真菌感染，拔除中心静脉导管后12小时内症状消失的患者，可以在严密观察下免于全身抗真菌治疗。
, http://www.100md.com 参考文献
1 何泽友，石汉平，齐德林.深静脉插管后真菌败血症9例次报告.实用外科杂志，1996,16(5):291
2 尾松收二，津林道弘，相原雅典，他.真菌血症患者の预后に关すゐ要の因解析なひに预后判の定试.临床病理，1992,40(10):1101
3 张建青，袁 勇.危重症患者经皮穿刺中心静脉插管术后感染因素分析.中国危重病急救医学，1997,9(10):605
4 杜 斌，陈德昌，刘大为.重危病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究.中华外科杂志，1997,35(7):398
[收稿：1998-10-21], 百拇医药
单位：323000 浙江省丽水地区医院
关键词：
中国综合临床990648 中心静脉插管已广泛应用于外科重危患者救治中，但导管败血症是其主要的并发症之一。文献报告其发生率为3%～27%[1]。总结我院外科1996年1月～1998年6月重危患者治疗中，发生中心静脉插管并发真菌败血症共5例次，全部治疗成功，报告如下。
1 临床资料
本组男4例，女1例；年龄46～72岁，平均58.8岁。插管部位均为颈内静脉。临床表现为无其他原因的持续寒战高热，最高体温达40.2℃，其中4例白细胞总数及分类无明显升高。本组均曾较长时间使用大剂量广谱抗生素，如先锋必、噻吗灵(拉氧头孢钠)、头孢噻肟、复达欣、泰能、灭滴灵等。例1曾短期大剂量使用激素，其他4例未用过激素。本组病例均确诊为导管性真菌败血症，出现症状后2～4天内拔管取尖端送培养，同时送血培养。2例经停用并封闭中心静脉导管后症状好转。拔管后4例在12小时内症状消失，其中3例未给抗真菌治疗。本组全部治愈。其他资料见表1。
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表1 5例患者部分临床资料
原发疾病
置管时间
(天)
导管尖培养结果
其他培养结果
处理及结果
1
车祸伤，肝破裂，失血性休克输血>10 000ml
31
白色念珠菌
血培养白色念珠菌 痰检到真菌孢子体
, 百拇医药
拔管并大扶康治疗痊愈
2
重症胰腺炎 胰周真菌感染
4
热带念珠菌
胰周引流液、痰、粪培养白色念珠菌
拔管行大扶康治疗痊愈
3
小肠类癌，多次小肠瘘
103
克柔念珠菌
血培养克柔念珠菌 粪检到真菌孢子体
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拔管自愈
4
直肠癌术后肺部感染
12
酵母样真菌
其他培养(-)
拔管自愈
5
胆总管残余结石伴感染，肺炎
27
白色念珠菌
切口脓液培养、血培养白色念珠菌
, 百拇医药 拔管后自愈，切口感染曾口服酮康唑
2 讨论 中心静脉插管在重危患者中使用广泛，特别是提供静脉营养、血流动力学监测等用途不可替代。一旦出现导管真菌败血症病死率较高。松尾收二等[2]报告病死率为33%。国内何泽友等[1]报告9例死亡1例。
综合分析有以下几个病因：①机体抵抗力降低，是中心静脉导管败血症的主要因素。机体在严重创伤、大量输血、重症感染、消化道瘘、恶性肿瘤等疾病时，处于营养不良、器官功能障碍、免疫抑制状态，增加了对感染的敏感性。本组患者原发病病情重，病程长，营养差，均合并其他感染。而真菌为机会致病菌，致病菌种繁多，极易在此种情况下发生真菌感染。②大剂量广谱抗生素的使用，破坏了体内的菌群平衡，导致真菌等机会致病菌的繁殖。③长期留置中心静脉导管及TPN治疗，是中心静脉导管败血症的重要因素。中心静脉导管插入后数天内，血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，这层纤维膜成为微生物良好的寄生场所，并促进穿刺伤口局部皮肤微生物沿导管表面向体内迁移[3]。体内其他部位真菌感染亦可能通过血行转移至导管表面并繁殖。本组例2、例5即先有其他部位真菌感染，而后出现中心静脉导管败血症。杜斌等[4]指出，因插管时患者存在其他感染灶及插管穿刺部位、导管留置时间等因素，均与导管感染密切相关。TPN治疗引起肠道粘膜对真菌的屏障功能改变，TPN及肠道静息，为真菌繁殖与定居提供了合适的环境，易发生真菌移居。
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诊断和治疗：中心静脉插管2周后出现持续寒战高热，可伴有消化道出血，皮肤、粘膜溃烂，眼底镜可发现视网膜上有多发性白色棉球样病变。拔除导管后症状减轻，导管尖真菌培养阳性，血真菌培养可能阳性。根据以上要点可以作出诊断。治疗首先拔除导管，积极治疗原发疾病，停用抗生素或改用窄谱抗生素，停用激素或免疫抑制剂，可选用大扶康、两性霉素B、酮康唑等抗霉菌治疗。
通过对本组患者的治疗，有以下体会：①对重危患者特别是大量使用广谱抗生素或激素、中心静脉置管时间较长的患者，应提高警惕，密切观察病情，积极查找尿、粪、痰、口腔真菌，如阳性常提示本病可能。一旦出现真菌败血症症状，及时处理并积极治疗原发疾病常可获满意疗效。②拔管通常是治疗中心静脉导管败血症最有效的措施。而对于持续寒战高热不能以其他原因解释而怀疑导管感染的患者，可停用并封闭中心静脉导管，如短期内症状好转常提示导管感染。③无其他部位真菌感染，拔除中心静脉导管后12小时内症状消失的患者，可以在严密观察下免于全身抗真菌治疗。
, http://www.100md.com 参考文献
1 何泽友，石汉平，齐德林.深静脉插管后真菌败血症9例次报告.实用外科杂志，1996,16(5):291
2 尾松收二，津林道弘，相原雅典，他.真菌血症患者の预后に关すゐ要の因解析なひに预后判の定试.临床病理，1992,40(10):1101
3 张建青，袁 勇.危重症患者经皮穿刺中心静脉插管术后感染因素分析.中国危重病急救医学，1997,9(10):605
4 杜 斌，陈德昌，刘大为.重危病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究.中华外科杂志，1997,35(7):398
[收稿：1998-10-21], 百拇医药