胸腔镜手术在诊断和治疗恶性胸水中的应用
作者：王朝敏 刘相林 李剑锋
单位：221006 江苏省徐州市第六人民医院 王朝敏；北京医科大学第一医院 刘相林 李剑锋
关键词：
中国综合临床990647 随着影像技术和内腔镜手术器械以及麻醉技术的提高，电视胸腔镜手术(VATS)已从单纯的诊断扩大到治疗领域，使多种胸部疾病的治疗不必再开胸手术，尤其使恶性胸水的诊断和治疗技术有了较大的改进。我们自1992年临床开展胸腔镜手术共270余例[1]，其中经胸腔镜诊断治疗26例恶性胸水，介绍如下。
1 临床资料
本组男18例，女8例；年龄39～74岁，平均57.7岁。发现胸水时间20天～1年，平均3个月。胸水位于左侧11例，右侧15例。临床表现有胸痛10例，咳血8例。26例均有胸闷、咳嗽、咳痰。X线胸片、胸部CT均提示胸腔积液，其中6例提示肺肿物，4例胸膜局限性增厚。纤维支气管镜检查6例，其中5例发现新生物。胸穿19例抽出血性液，7例抽出淡黄色液，其中胸水细胞学检查5例发现癌细胞。痰检26例未见到恶性肿瘤细胞。既往有手术史5例，其中结肠癌2例，直肠癌2例，乳腺癌1例。
, 百拇医药
术前检查和准备同常规开胸手术。
2 手术方法
双腔管气管插管，静脉复合全身麻醉。健侧单肺通气。标准开胸健侧卧位，按后外侧切口常规消毒铺单。常规胸腔镜手术切口。取患侧腋中线第7肋间1.5cm切口，置胸壁套管，吸净胸腔积液后，置入胸腔镜观察。在胸腔镜监视和引导下，分别于腋前线第4肋间、腋后线第6肋间各切1.5cm切口，置入操作器械，用内窥镜活检钳咬取或电钩切取病灶送冰冻活检。根据病理回报情况决定是否进行胸膜固定及化疗药物注入。若脏层胸膜肥厚，则用抓钳试行肺纤维膜剥脱，若为纤维索条状粘连则用电钩分离。此时改双肺通气，观察肺复张情况，在肺能完全复张或基本复张的情况下，胸腔内注入顺铂100.0mg，然后胸腔内均匀喷洒滑石粉10.0g。术后放置胸腔闭式引流。于拔管前再次经胸管注入顺铂100.0mg。
3 结果
分离纤维索条状粘连7例。行肺纤维膜剥脱3例。1例因系恶性间皮细胞瘤瘤体表面广泛渗血，转开胸行壁层胸膜剥脱止血。25例实施了胸膜固定术加胸腔内注入化疗药物。
, 百拇医药
本组26例均经胸腔镜手术获明确诊断。8例为肺癌胸膜转移，3例为恶性间皮细胞瘤，15例为转移性腺癌(来源不明)。平均手术时间1小时30分钟。留置胸管时间平均4.5天。术后除2例仍存少量积液外，均无合并症出现。23例胸水消失。20例术后3～5天体温稍高而血象正常，考虑为滑石粉所致胸膜刺激。平均住院16天。随访1～12个月，未见复发胸腔积液，无因胸水致死之病例。
4 讨论
恶性胸水大多由恶性肿瘤的胸膜种植转移所致，病变常位胸腔下半部壁层胸膜、脏层胸膜、上肺胸膜、纵隔胸膜。既往多采用经皮穿刺活检术对壁层胸膜病变活检，诊断率仅30%[2]。对其他部位胸膜病变阳性检出率则更低。分析原因为：①穿刺活组织较小，②定位不明确，③穿刺有盲区(纵隔、心包、膈肌)。而VATS具有以下优点：①定位明确，②可切取大块病变组织，③术中送检且可反复多部位取材。故胸腔镜手术可明显提高对恶性胸水的确诊率。Hucker等[3]报告经反复穿刺、胸膜活检、纤维支气管镜检，未能确诊的复发性胸腔积液，经胸腔镜检查确诊率达80.3%。张敦华等[4]报告恶性胸水做胸腔镜检查诊断率达91.5%。Weissberg等[5]报告胸腔镜的诊断阳性率达93.7%。Wakabayashi等[6]报告胸腔镜检查的确诊率为99.0%。本组病例确诊率为100.0%。所以我们认为在全方位胸膜观察的前提下，熟练的镜下操作，准确的病变组织取材，可显著提高对恶性胸水的确诊率。
, 百拇医药
恶性胸水多为恶性肿瘤的晚期表现，目前尚缺乏有效的根治性治疗方法。由于大量胸水的出现压迫肺组织，使有效的气体交换单位减少，引起呼吸困难。胸水又可引起肺通气血流比率改变，使心脏缺氧。心肺功能障碍是晚期肿瘤死亡的主要原因之一。因此，如何消除胸水及阻止胸水再生之措施，是非常重要的姑息性治疗手段。胸膜固定术是通过脏层胸膜与壁层胸膜的人为粘连达到治疗恶性胸水的目的。但应注意的是，如果肺不能完全复张或胸膜有广泛大量渗出，易导致胸膜固定术的失败。根据我们的经验，胸膜固定术结合胸腔内局部化疗，治疗效果更好。目前粘连剂有滑石粉、四环素、碘伏、松节油、鱼肝油酸钠等。经临床证实，这些药物中，滑石粉胸膜固定效果较快，并且毒副作用小[7]。使用滑石粉有时会引起轻度胸壁疼痛及反应性体温升高，可予对症处理。
总之，胸腔镜手术在明确诊断恶性胸水的同时，通过胸膜固定术控制胸水的渗出，可以改善患者的一般状况。对晚期肿瘤合并胸水的患者具有一定姑息治疗价值。
参考文献
, 百拇医药
1 刘桐林，王 俊，陈鸿义，等.103例胸腔镜手术临床分析.中国内镜杂志，1995,1(1):9
2 李时悦，王贵谦.胸腔镜检查术对原因未明胸腔积液诊断的应用.新医学，1995,26(8):399
3 Hucker J,Bhatnagar NK,Al-Jilaihawi AN,et al.Thoracoscopy in the diagnosis and management of recurrent pleural effusions.Ann Thorac Surg,1991,52(5):1145
4 张敦华，陈英男，屠春林.胸腔镜手术在恶性胸腔积液诊断和治疗上的应用价值.中国肿瘤杂志，1996,18(2):123
5 Weissberg D，Kaufman M.Diagnostic and therapeutic Pleuro-
scopy experience With Patients.chest,1980,78(5):732
6 Wakabayashi A.Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy.J Thorac Cardiovasc Surg,1991,102(5):721
7 陈鸿义，王 俊.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997.78-80
[收稿：1998-10-11 修回：1999-03-28], 百拇医药
单位：221006 江苏省徐州市第六人民医院 王朝敏；北京医科大学第一医院 刘相林 李剑锋
关键词：
中国综合临床990647 随着影像技术和内腔镜手术器械以及麻醉技术的提高，电视胸腔镜手术(VATS)已从单纯的诊断扩大到治疗领域，使多种胸部疾病的治疗不必再开胸手术，尤其使恶性胸水的诊断和治疗技术有了较大的改进。我们自1992年临床开展胸腔镜手术共270余例[1]，其中经胸腔镜诊断治疗26例恶性胸水，介绍如下。
1 临床资料
本组男18例，女8例；年龄39～74岁，平均57.7岁。发现胸水时间20天～1年，平均3个月。胸水位于左侧11例，右侧15例。临床表现有胸痛10例，咳血8例。26例均有胸闷、咳嗽、咳痰。X线胸片、胸部CT均提示胸腔积液，其中6例提示肺肿物，4例胸膜局限性增厚。纤维支气管镜检查6例，其中5例发现新生物。胸穿19例抽出血性液，7例抽出淡黄色液，其中胸水细胞学检查5例发现癌细胞。痰检26例未见到恶性肿瘤细胞。既往有手术史5例，其中结肠癌2例，直肠癌2例，乳腺癌1例。
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术前检查和准备同常规开胸手术。
2 手术方法
双腔管气管插管，静脉复合全身麻醉。健侧单肺通气。标准开胸健侧卧位，按后外侧切口常规消毒铺单。常规胸腔镜手术切口。取患侧腋中线第7肋间1.5cm切口，置胸壁套管，吸净胸腔积液后，置入胸腔镜观察。在胸腔镜监视和引导下，分别于腋前线第4肋间、腋后线第6肋间各切1.5cm切口，置入操作器械，用内窥镜活检钳咬取或电钩切取病灶送冰冻活检。根据病理回报情况决定是否进行胸膜固定及化疗药物注入。若脏层胸膜肥厚，则用抓钳试行肺纤维膜剥脱，若为纤维索条状粘连则用电钩分离。此时改双肺通气，观察肺复张情况，在肺能完全复张或基本复张的情况下，胸腔内注入顺铂100.0mg，然后胸腔内均匀喷洒滑石粉10.0g。术后放置胸腔闭式引流。于拔管前再次经胸管注入顺铂100.0mg。
3 结果
分离纤维索条状粘连7例。行肺纤维膜剥脱3例。1例因系恶性间皮细胞瘤瘤体表面广泛渗血，转开胸行壁层胸膜剥脱止血。25例实施了胸膜固定术加胸腔内注入化疗药物。
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本组26例均经胸腔镜手术获明确诊断。8例为肺癌胸膜转移，3例为恶性间皮细胞瘤，15例为转移性腺癌(来源不明)。平均手术时间1小时30分钟。留置胸管时间平均4.5天。术后除2例仍存少量积液外，均无合并症出现。23例胸水消失。20例术后3～5天体温稍高而血象正常，考虑为滑石粉所致胸膜刺激。平均住院16天。随访1～12个月，未见复发胸腔积液，无因胸水致死之病例。
4 讨论
恶性胸水大多由恶性肿瘤的胸膜种植转移所致，病变常位胸腔下半部壁层胸膜、脏层胸膜、上肺胸膜、纵隔胸膜。既往多采用经皮穿刺活检术对壁层胸膜病变活检，诊断率仅30%[2]。对其他部位胸膜病变阳性检出率则更低。分析原因为：①穿刺活组织较小，②定位不明确，③穿刺有盲区(纵隔、心包、膈肌)。而VATS具有以下优点：①定位明确，②可切取大块病变组织，③术中送检且可反复多部位取材。故胸腔镜手术可明显提高对恶性胸水的确诊率。Hucker等[3]报告经反复穿刺、胸膜活检、纤维支气管镜检，未能确诊的复发性胸腔积液，经胸腔镜检查确诊率达80.3%。张敦华等[4]报告恶性胸水做胸腔镜检查诊断率达91.5%。Weissberg等[5]报告胸腔镜的诊断阳性率达93.7%。Wakabayashi等[6]报告胸腔镜检查的确诊率为99.0%。本组病例确诊率为100.0%。所以我们认为在全方位胸膜观察的前提下，熟练的镜下操作，准确的病变组织取材，可显著提高对恶性胸水的确诊率。
, 百拇医药
恶性胸水多为恶性肿瘤的晚期表现，目前尚缺乏有效的根治性治疗方法。由于大量胸水的出现压迫肺组织，使有效的气体交换单位减少，引起呼吸困难。胸水又可引起肺通气血流比率改变，使心脏缺氧。心肺功能障碍是晚期肿瘤死亡的主要原因之一。因此，如何消除胸水及阻止胸水再生之措施，是非常重要的姑息性治疗手段。胸膜固定术是通过脏层胸膜与壁层胸膜的人为粘连达到治疗恶性胸水的目的。但应注意的是，如果肺不能完全复张或胸膜有广泛大量渗出，易导致胸膜固定术的失败。根据我们的经验，胸膜固定术结合胸腔内局部化疗，治疗效果更好。目前粘连剂有滑石粉、四环素、碘伏、松节油、鱼肝油酸钠等。经临床证实，这些药物中，滑石粉胸膜固定效果较快，并且毒副作用小[7]。使用滑石粉有时会引起轻度胸壁疼痛及反应性体温升高，可予对症处理。
总之，胸腔镜手术在明确诊断恶性胸水的同时，通过胸膜固定术控制胸水的渗出，可以改善患者的一般状况。对晚期肿瘤合并胸水的患者具有一定姑息治疗价值。
参考文献
, 百拇医药
1 刘桐林，王 俊，陈鸿义，等.103例胸腔镜手术临床分析.中国内镜杂志，1995,1(1):9
2 李时悦，王贵谦.胸腔镜检查术对原因未明胸腔积液诊断的应用.新医学，1995,26(8):399
3 Hucker J,Bhatnagar NK,Al-Jilaihawi AN,et al.Thoracoscopy in the diagnosis and management of recurrent pleural effusions.Ann Thorac Surg,1991,52(5):1145
4 张敦华，陈英男，屠春林.胸腔镜手术在恶性胸腔积液诊断和治疗上的应用价值.中国肿瘤杂志，1996,18(2):123
5 Weissberg D，Kaufman M.Diagnostic and therapeutic Pleuro-
scopy experience With Patients.chest,1980,78(5):732
6 Wakabayashi A.Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy.J Thorac Cardiovasc Surg,1991,102(5):721
7 陈鸿义，王 俊.现代胸腔镜外科学.北京：人民卫生出版社，1997.78-80
[收稿：1998-10-11 修回：1999-03-28], 百拇医药