开胸手术发生心包填塞的诊断和处理
作者：冯艳平 张云鹏
单位：450003 河南省肿瘤医院 冯艳平；河南省三门峡市湖滨区妇幼保健所 张云鹏
关键词：
中国综合临床990646 手术过程中发生心包填塞是严重的并发症，作者从1981～1996年遇到了3例，其中2例是贲门癌切除术，1例是肺癌行左下肺叶切除术。经及时诊断和处理，使心脏功能恢复，手术仍能继续进行。现报告如下。
1 临床资料
例1：男，69岁。因贲门癌入院。近10年有心绞痛史，多次心电图检查均呈心肌严重缺血改变和快速房颤。一直用狄高辛控制室率在80～90次/分，血压130/80mmHg(1.0kPa=7.5mmHg)。术前经内、外科和麻醉医师会诊，决定做贲门癌根治术。为防止术中心搏骤停，于手术前日晚安置8号心脏起搏器。安装数小时后血压下降至80/70mmHg，用阿拉明静滴，血压恢复正常。次日上午8时入手术室，血压为90/70mmHg，脉压变小，听诊心音遥远，叩诊心界扩大，颈静脉怒张，肝在肋缘下2cm。心电图出现肢导低电压。清醒气管插管后静注2.5%硫贲妥钠6ml诱导，然后用1.0%普鲁卡因复合麻醉剂维持，行左侧开胸手术。开胸后心电图监测除低电压外，又出现频发室性早搏，脉压更小。麻醉师已疑有心包填塞，提醒术者检查心脏，发现心包饱胀，色暗黑，术者快速切开心包有大量暗红色血液溢出，用手指探查心包腔，在右室前壁近室间沟处可查到起搏器插头穿出心脏约2cm，并仍有少量血液从穿孔溢出。术者用丝线、尼龙片做褥式缝合室壁裂口，并将电极从体外抽退至右心室，吸净心包积血，缝合心包切口。血压逐渐回升至120/90mmHg，术者继续完成贲门癌手术，术中平稳，术后恢复良好。
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例2：男，60岁。行贲门癌手术，术前心肺功能检查均在正常范围，血压120/90mmHg，以2.5%硫贲妥钠18ml、司可林80mg静注诱导，顺利插管，用1.0%普鲁卡因复合麻醉剂维持。开胸后血压正常，术者发现食管下段与心包紧密粘连。分离粘连后，血压由120/80mmHg逐渐下降至50/40mmHg，脉压变小，脉搏微弱，静注麻黄碱20mg血压未回升；请术者暂停手术检查心脏，发现心搏动减弱，心包饱满。立即切开心包有大量血液流出，检查心包腔内有一活动出血点，行结扎止血，吸净心包腔积血后缝合心包切口，血压回升至100/76mmHg，继续行贲门癌切除术，术中平稳。
例3：男，62岁。主诉咯血4个月，诊断为左下肺癌。术前心肺功能检查均正常，血压110/80mmHg，脉搏64次/分。以安定10mg、2.5%硫贲妥钠15ml、司可林100mg静注诱导，插39号双腔气管插管。用静脉复合麻醉剂维持。在下肺静脉结扎切断后，血压下降至50/40mmHg，脉快而无力，脉压变小，颈静脉明显怒张。术者观察心脏搏动明显减弱，心包胀大呈球形，怀疑心包有大量积液；当即切开心包，涌出鲜血约150ml，检查心包腔见左下肺静脉残端缩回至心包内，其结扎缝线一半松脱，仍在出血。术者当即用无创伤动脉钳夹住下腔静脉残端，重新缝扎，并吸净心包腔积血，缝合心包，加压输血300ml，血压迅速恢复。术毕患者清醒。
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2 讨论
2.1 例1术前只考虑严重动脉硬化性冠心病，没有注意到安装起搏器可引起心脏穿孔，因此忽略心包填塞的一系列症状。由于出血缓慢，直到麻醉及开胸心包填塞症状加重后才得到正确诊断和处理，这是医护人员值得吸取的教训。
2.2 这3例心包填塞，均在手术过程中发现，并得到及时处理，使之转危为安，说明麻醉医生在术中严密观察患者，仔细分析血压、脉搏、体征等变化至关重要。
2.3 对心包填塞应立即切开心包放出积液，解除心脏压迫，恢复心脏功能，缝合结扎出血点，并迅速补足血液，保持有效循环。
[收稿：1998-09-18 修回：1999-02-11], http://www.100md.com
单位：450003 河南省肿瘤医院 冯艳平；河南省三门峡市湖滨区妇幼保健所 张云鹏
关键词：
中国综合临床990646 手术过程中发生心包填塞是严重的并发症，作者从1981～1996年遇到了3例，其中2例是贲门癌切除术，1例是肺癌行左下肺叶切除术。经及时诊断和处理，使心脏功能恢复，手术仍能继续进行。现报告如下。
1 临床资料
例1：男，69岁。因贲门癌入院。近10年有心绞痛史，多次心电图检查均呈心肌严重缺血改变和快速房颤。一直用狄高辛控制室率在80～90次/分，血压130/80mmHg(1.0kPa=7.5mmHg)。术前经内、外科和麻醉医师会诊，决定做贲门癌根治术。为防止术中心搏骤停，于手术前日晚安置8号心脏起搏器。安装数小时后血压下降至80/70mmHg，用阿拉明静滴，血压恢复正常。次日上午8时入手术室，血压为90/70mmHg，脉压变小，听诊心音遥远，叩诊心界扩大，颈静脉怒张，肝在肋缘下2cm。心电图出现肢导低电压。清醒气管插管后静注2.5%硫贲妥钠6ml诱导，然后用1.0%普鲁卡因复合麻醉剂维持，行左侧开胸手术。开胸后心电图监测除低电压外，又出现频发室性早搏，脉压更小。麻醉师已疑有心包填塞，提醒术者检查心脏，发现心包饱胀，色暗黑，术者快速切开心包有大量暗红色血液溢出，用手指探查心包腔，在右室前壁近室间沟处可查到起搏器插头穿出心脏约2cm，并仍有少量血液从穿孔溢出。术者用丝线、尼龙片做褥式缝合室壁裂口，并将电极从体外抽退至右心室，吸净心包积血，缝合心包切口。血压逐渐回升至120/90mmHg，术者继续完成贲门癌手术，术中平稳，术后恢复良好。
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例2：男，60岁。行贲门癌手术，术前心肺功能检查均在正常范围，血压120/90mmHg，以2.5%硫贲妥钠18ml、司可林80mg静注诱导，顺利插管，用1.0%普鲁卡因复合麻醉剂维持。开胸后血压正常，术者发现食管下段与心包紧密粘连。分离粘连后，血压由120/80mmHg逐渐下降至50/40mmHg，脉压变小，脉搏微弱，静注麻黄碱20mg血压未回升；请术者暂停手术检查心脏，发现心搏动减弱，心包饱满。立即切开心包有大量血液流出，检查心包腔内有一活动出血点，行结扎止血，吸净心包腔积血后缝合心包切口，血压回升至100/76mmHg，继续行贲门癌切除术，术中平稳。
例3：男，62岁。主诉咯血4个月，诊断为左下肺癌。术前心肺功能检查均正常，血压110/80mmHg，脉搏64次/分。以安定10mg、2.5%硫贲妥钠15ml、司可林100mg静注诱导，插39号双腔气管插管。用静脉复合麻醉剂维持。在下肺静脉结扎切断后，血压下降至50/40mmHg，脉快而无力，脉压变小，颈静脉明显怒张。术者观察心脏搏动明显减弱，心包胀大呈球形，怀疑心包有大量积液；当即切开心包，涌出鲜血约150ml，检查心包腔见左下肺静脉残端缩回至心包内，其结扎缝线一半松脱，仍在出血。术者当即用无创伤动脉钳夹住下腔静脉残端，重新缝扎，并吸净心包腔积血，缝合心包，加压输血300ml，血压迅速恢复。术毕患者清醒。
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2 讨论
2.1 例1术前只考虑严重动脉硬化性冠心病，没有注意到安装起搏器可引起心脏穿孔，因此忽略心包填塞的一系列症状。由于出血缓慢，直到麻醉及开胸心包填塞症状加重后才得到正确诊断和处理，这是医护人员值得吸取的教训。
2.2 这3例心包填塞，均在手术过程中发现，并得到及时处理，使之转危为安，说明麻醉医生在术中严密观察患者，仔细分析血压、脉搏、体征等变化至关重要。
2.3 对心包填塞应立即切开心包放出积液，解除心脏压迫，恢复心脏功能，缝合结扎出血点，并迅速补足血液，保持有效循环。
[收稿：1998-09-18 修回：1999-02-11], http://www.100md.com