颅脑损伤后亚冬眠患者静息能量消耗的观测

http://www.100md.com 《中国综合临床》 1999年第6期

     作者：黄晓伟 陈洁波 李继星

    单位：200090 上海市杨浦区中心医院

    关键词：

    中国综合临床990642 颅脑损伤患者特别是危重患者，因应激反应、高热、禁食、复合创伤或手术，使机体处于高分解代谢状态，常采用亚冬眠疗法以降低脑代谢和耗氧量，减轻脑水肿。为了解亚冬眠状态下机体代谢情况和氧耗量，及时、准确地给予营养支持，对我院近期重型颅脑损伤后亚冬眠患者进行了静息能量的观测。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 用开放式间接测热法测定颅脑损伤患者的静息能量消耗(REE)共18例。男14例，女4例；年龄24～72岁，平均48岁。致伤原因：交通事故12例，坠落伤6例。脑挫伤伴硬膜下血肿12例，硬膜下血肿3例，脑内血肿3例。入院时GCS记分均在8分以下。手术14例，未手术4例。10例在伤后及术后给予亚冬眠治疗(冬眠灵50mg、非那根50mg、杜冷丁100mg)，每6小时肌注1次，根据生命体征情况调整用药品种和剂量，还可辅以其它药物(如安定等)以增强其效果。第1次用药后半小时采用物理降温(如冰帽、冰袋、降温机等)，此外酒精擦浴、室内空调降温作为辅助方法；使体温维持在33℃～35℃。温度太低容易发生并发症，高则达不到冬眠效果。持续3～5天，冬眠药物剂量减半再应用1天而后缓解冬眠。其它治疗两组相似。

    1.2 测定方法 应用MBM-1000 DELTATRAC代谢监测仪面罩法测定REE。测定时需禁食2h以上，平卧休息至少30分，室温20℃～26℃，每次测定30分。分别测出静息能量消耗(REE)、氧耗量(VO₂)、二氧化碳排出量(VCO₂)和呼吸商(RQ)四项数值，并留取当天24小时尿，测24小时尿尿素氮(UUN)，计算当天排氮量。自患者入院后或手术后连测3天，且在测定时和测定前1小时静脉输液不含葡萄糖。

    2 结果

    应用代谢监测仪实测冬眠组和非冬眠组患者伤后3天的REE、VO₂、VCO₂、RQ、24hUUN，结果见表1、2。

    表1 冬眠组代谢监测数值

    第1天

    第2天

    第3天

    VCO₂ (ml/min)

    71±7

    77±8

    77±9

    VO₂ (ml/min)

    132±12

    123±14

    154±16

    RQ

    0.54±0.05

    0.53±0.06

    0.53±0.05

    REE (kcal/d)

    830±68

    910±71

    930±76

    UUN (g/d)

    7.46±0.70

    8.4±1.12

    8.9±1.28

    表2 非冬眠组代谢监测数值

    第1天

    第2天

    第3天

    VCO₂ (ml/min)

    188±14

    193±10

    195±13

    VO₂ (ml/min)

    239±23

    155±27

    243±24

    RQ

    0.80±0.05

    0.77±0.07

    0.83±0.05

    REE (kcal/d)

    1657±130

    1770±138

    1703±15

    UUN (g/d)

    7.06±0.60

    9.35±1.36

    9.78±1.14

    重度颅脑损伤非冬眠组患者伤后3天REE明显升高，冬眠组患者比非冬眠组患者明显降低，两组有极显著性差异(P<0.001)。

    非冬眠组患者伤后3天尿氮排出量比冬眠组患者略有增加。两组无显著性差异(P>0.05)。

    3 讨论

    90年代以来，国内外学者关于亚低温对脑保护机理做了比较系统的研究，认识到亚冬眠对脑外伤有显著的保护作用^[1]。其机理之一是降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢，减轻乳酸堆积。

    Hagerdal^[2]研究发现体温从37℃降到28℃时，脑血流降低不明显，而脑氧代谢率则明显下降，并与温度降低呈直线相关。

    文献报道颅脑损伤后早期低氧血症的发生率为48%～72%，天津一组报道为68%^[3]。说明重型脑外伤后低氧血症相当常见，而低氧血症造成脑代谢性酸中毒，导致脑微循环损害，加重脑水肿，使颅内压进一步升高，致患者预后不良。所以降低脑的耗氧量有着极为重要的意义。亚低温疗法能迅速降低脑外伤患者的氧耗量且可降低至正常以下，对重度脑外伤的救治有利。经我科观测，重度颅脑损伤患者在术后出现呼吸急促、心率加快、血氧分压降低情况下如采用亚冬眠疗法，同时行气管切开，人工呼吸机辅助呼吸，使血氧分压升至正常，往往获得满意效果。

    研究表明，脑温的变化与脑损伤的结果和预后有较大关系。影响脑温的因素有：①脑组织产热量；②脑血流量；③灌注脑组织血液温度。而后一点与机体的代谢即能量消耗有直接关系。单纯采取头部降温往往达不到降低脑温的目的，而采取低温亚冬眠时，体温在32℃～35℃，机体能量消耗达到正常水平以下。降低了脑代谢水平和全身应激反应，从而减轻了脑水肿和继发性脑损伤。

    我院亚冬眠采用肌注冬眠药物和物理降温的方法，有单位报道采用冬眠肌松合剂和降温毯效果更佳。冬眠时间一般为5天，再减半量应用2天，而后自然复温。颅脑损伤时，早期采用亚冬眠疗法可对脑组织有显著的保护作用^[4]。

    参考文献

    1 江基尧.国外亚低温与脑损伤的研究进展.国外医学神经病学神经外科分册，1993,20(1):4

    2 Hagerdal M，Harp J，Nilsson L.The effect of induced hypothe-

    mia upon oxygen consumption in the rat brain.J Neurochem,1975,24(2):311

    3 张 赛，杨树源，王明路.重型脑外伤急性期低氧血症及其相关因素探讨.中华神经外科杂志，1997,13(1):53

    4 Strachan RD，Whittle IR，Miller ID.Hypothemia and severe

    head injury.Brain Injury.1989,3(1):51

    [收稿：1998-07-22 修回：1999-05-28]

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/06/01/10/862.htm