胃毕Ⅱ式术后ERCP+EST+网篮取石术8例治疗体会
作者：陈进军 彭 鹏 赵明河 秦 宏
单位：063000 河北省唐山市工人医院
关键词：
中国综合临床990639 我院肝胆外科1994年9月～1998年9月，为胃毕Ⅱ式术后胆总管结石8例患者行经内镜逆行胰、胆管造影术(ERCP)+经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)+网篮取石术。其中6例成功，2例失败。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男5例，女3例；年龄42～66岁，平均48岁。患者既往均做过胃毕Ⅱ式手术，术后12～20年，平均15年。均有右上腹疼痛、畏寒、发热病史，伴有黄疸4例。成功6例术前B超及ERCP示：胆总管扩张1.5～2.5cm，均有结石影，最小0.8cm×1.0cm，最大2.0cm×2.3cm，平均1.2cm×1.5cm。胆总管内2块结石4例，1块结石1例，3块结石1例，2例胆囊泥沙样结石并有慢性胆囊炎。1例胆囊已切除，3例慢性胆囊炎。未成功2例中术前B超胆总管内有2块结石1例，1块结石1例。
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1.2 操作方法 我们使用OlympusTSF-200型电子十二指肠镜(以后简称内镜)。术前准备同一般ERCP，内镜经口腔、食道达残胃，识别输入袢开口后采用对一般患者施行ERCP时所用内镜过幽门的方法，将内镜插入输入袢空肠，然后循腔渐进至十二指肠降部，此时见十二指肠乳头(以后简称乳头)呈“倒像”。于乳头开口右下角插管行ERCP，确定胆总管内结石大小和数目后，在“倒像”的乳头5、6点处根据乳头大小及胆总管在十二指肠壁内段隆起范围，行乳头切开术，切口最长约2.2cm，最短1.0cm。再用网篮取出胆总管结石。
2 结果
本组8例中6例胆总管结石全部取出，术后禁食水24小时，给予抗生素及补液治疗48～72小时后痊愈出院。失败2例，1例内镜未能进入输入袢；另1例内镜进入输入袢后空肠穿孔，改行手术治愈出院。
3 讨论
胃毕Ⅱ式术后由于迷走神经被切断，胆管系统的运动发生障碍，胆汁潴留，胆石症的发病率比正常人高。同时因胃肠结构的改变，影响了ERCP+EST和网篮取石的成功率。国内胃毕Ⅱ式术后ERCP报道成功率72.7%，国外55.5%～88.0%〔周岱云，李向泉，李兆申.胃毕Ⅱ式吻合术后的ERCP.内镜，1991,8(1):11〕而国内胃毕Ⅱ式术后EST+网篮取石未见报道。本组成功率75.0%(6/8)。我们有以下几点体会：
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3.1 正确判断和插入输入袢空肠是成功的关键。胃毕Ⅱ式术后输入袢开口可在胃小弯侧或大弯侧。通常输入袢开口稍高于输出袢开口，输入袢开口较隐蔽，肠腔内可见“泡沫样”胆汁，肠腔不扩张较清洁。而输出袢开口较大，肠腔扩张，肠腔内可有食物残渣。本组成功6例中5例输入袢开口在胃大弯侧，1例在小弯侧。未成功2例均在胃小弯侧。究其原因：内镜进入残胃腔后，常靠在胃大弯侧胃壁。如输入袢开口在胃大弯侧，则顺应性好，内镜容易进入输入袢内。如输入袢开口在胃小弯侧，则内镜前端需跨过较低较粗的输出袢开口，到达较高较细的输入袢开口附近，向前进镜时，很容易使内镜前端滑入输出袢开口内而失败。输入袢开口在胃小弯侧成功1例，是先用电子胃镜循腔进入输入袢内注气扩张开输入袢空肠，然后再用内镜进入输入袢空肠。但用同样方法做另一例时当内镜进入输入袢后造成空肠穿孔。考虑与患者年龄大(66岁)，营养差，肠壁薄，十二指肠镜粗硬顺应性差和用力不当有关。因此，我们建议胃毕Ⅱ式应将输入袢开口放在胃大弯侧，有利于术后行内镜检查和治疗。
3.2 用前端直的造影管、相马刀、取石网可提高胃毕Ⅱ式术后ERCP、EST和网篮取石成功率。
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内镜进入十二指肠降部找到乳头时，乳头成为“倒像”，胆总管下段开口在乳头右下角。内镜离乳头适当距离约2.0～1.5cm，选用前端直的造影管(或新造影管)，在抬角器和大小旋钮的配合下，向乳头的开口右下角插管可成功，本组6例ERCP均成功。而造影管前端已塑形成“V”形不能用，因其无法插到乳头的右下角。行EST时，使用“相马刀”前端呈直线，且让刀丝向下，向乳头开口右下角插管，将“相马刀”插入胆总管下端后，让刀丝的1/2显露在肠腔内，于“倒像”的乳头5、6点处，向前推刀丝使其弓起切开乳头。而拉弓式电刀呈“V”形，进入肠腔后刀丝在“倒像”乳头的11、12点处，无法向乳头的5、6点处切开。如将刀丝向下则无法通过内镜操作孔出口。即使用前端直的拉弓式电刀刀丝向下，进入肠腔内很难看见肠腔内刀丝及乳头切开方向。本组6例均采用“相马刀”切开乳头成功。乳头切开后，用前端较直的取石网更容易插入已切开的乳头及胆总管下段内行取石术。
[收稿：1998-06-11 修回：1999-08-11], 百拇医药
单位：063000 河北省唐山市工人医院
关键词：
中国综合临床990639 我院肝胆外科1994年9月～1998年9月，为胃毕Ⅱ式术后胆总管结石8例患者行经内镜逆行胰、胆管造影术(ERCP)+经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)+网篮取石术。其中6例成功，2例失败。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男5例，女3例；年龄42～66岁，平均48岁。患者既往均做过胃毕Ⅱ式手术，术后12～20年，平均15年。均有右上腹疼痛、畏寒、发热病史，伴有黄疸4例。成功6例术前B超及ERCP示：胆总管扩张1.5～2.5cm，均有结石影，最小0.8cm×1.0cm，最大2.0cm×2.3cm，平均1.2cm×1.5cm。胆总管内2块结石4例，1块结石1例，3块结石1例，2例胆囊泥沙样结石并有慢性胆囊炎。1例胆囊已切除，3例慢性胆囊炎。未成功2例中术前B超胆总管内有2块结石1例，1块结石1例。
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1.2 操作方法 我们使用OlympusTSF-200型电子十二指肠镜(以后简称内镜)。术前准备同一般ERCP，内镜经口腔、食道达残胃，识别输入袢开口后采用对一般患者施行ERCP时所用内镜过幽门的方法，将内镜插入输入袢空肠，然后循腔渐进至十二指肠降部，此时见十二指肠乳头(以后简称乳头)呈“倒像”。于乳头开口右下角插管行ERCP，确定胆总管内结石大小和数目后，在“倒像”的乳头5、6点处根据乳头大小及胆总管在十二指肠壁内段隆起范围，行乳头切开术，切口最长约2.2cm，最短1.0cm。再用网篮取出胆总管结石。
2 结果
本组8例中6例胆总管结石全部取出，术后禁食水24小时，给予抗生素及补液治疗48～72小时后痊愈出院。失败2例，1例内镜未能进入输入袢；另1例内镜进入输入袢后空肠穿孔，改行手术治愈出院。
3 讨论
胃毕Ⅱ式术后由于迷走神经被切断，胆管系统的运动发生障碍，胆汁潴留，胆石症的发病率比正常人高。同时因胃肠结构的改变，影响了ERCP+EST和网篮取石的成功率。国内胃毕Ⅱ式术后ERCP报道成功率72.7%，国外55.5%～88.0%〔周岱云，李向泉，李兆申.胃毕Ⅱ式吻合术后的ERCP.内镜，1991,8(1):11〕而国内胃毕Ⅱ式术后EST+网篮取石未见报道。本组成功率75.0%(6/8)。我们有以下几点体会：
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3.1 正确判断和插入输入袢空肠是成功的关键。胃毕Ⅱ式术后输入袢开口可在胃小弯侧或大弯侧。通常输入袢开口稍高于输出袢开口，输入袢开口较隐蔽，肠腔内可见“泡沫样”胆汁，肠腔不扩张较清洁。而输出袢开口较大，肠腔扩张，肠腔内可有食物残渣。本组成功6例中5例输入袢开口在胃大弯侧，1例在小弯侧。未成功2例均在胃小弯侧。究其原因：内镜进入残胃腔后，常靠在胃大弯侧胃壁。如输入袢开口在胃大弯侧，则顺应性好，内镜容易进入输入袢内。如输入袢开口在胃小弯侧，则内镜前端需跨过较低较粗的输出袢开口，到达较高较细的输入袢开口附近，向前进镜时，很容易使内镜前端滑入输出袢开口内而失败。输入袢开口在胃小弯侧成功1例，是先用电子胃镜循腔进入输入袢内注气扩张开输入袢空肠，然后再用内镜进入输入袢空肠。但用同样方法做另一例时当内镜进入输入袢后造成空肠穿孔。考虑与患者年龄大(66岁)，营养差，肠壁薄，十二指肠镜粗硬顺应性差和用力不当有关。因此，我们建议胃毕Ⅱ式应将输入袢开口放在胃大弯侧，有利于术后行内镜检查和治疗。
3.2 用前端直的造影管、相马刀、取石网可提高胃毕Ⅱ式术后ERCP、EST和网篮取石成功率。
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内镜进入十二指肠降部找到乳头时，乳头成为“倒像”，胆总管下段开口在乳头右下角。内镜离乳头适当距离约2.0～1.5cm，选用前端直的造影管(或新造影管)，在抬角器和大小旋钮的配合下，向乳头的开口右下角插管可成功，本组6例ERCP均成功。而造影管前端已塑形成“V”形不能用，因其无法插到乳头的右下角。行EST时，使用“相马刀”前端呈直线，且让刀丝向下，向乳头开口右下角插管，将“相马刀”插入胆总管下端后，让刀丝的1/2显露在肠腔内，于“倒像”的乳头5、6点处，向前推刀丝使其弓起切开乳头。而拉弓式电刀呈“V”形，进入肠腔后刀丝在“倒像”乳头的11、12点处，无法向乳头的5、6点处切开。如将刀丝向下则无法通过内镜操作孔出口。即使用前端直的拉弓式电刀刀丝向下，进入肠腔内很难看见肠腔内刀丝及乳头切开方向。本组6例均采用“相马刀”切开乳头成功。乳头切开后，用前端较直的取石网更容易插入已切开的乳头及胆总管下段内行取石术。
[收稿：1998-06-11 修回：1999-08-11], 百拇医药