胃大部切除术后并发重症胰腺炎致4次手术1例
作者：吴保康 吴 弘
单位：241000 皖南医学院第二附属医院
关键词：
中国综合临床990638 1 病历简介
男，51岁。因排黑便2天，呕吐咖啡色液体约1 000ml，于1996年4月16日入院。既往史：5年前患胃病曾行GI检查，提示胃十二指肠球部溃疡。体检：T 36.8℃，P 98次/min，BP 90/60mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，急性病容，贫血貌，左锁骨上淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹平坦，肝、脾肋下未及。肛检膀胱直肠凹未见异常。Hb 90g/L，RBC 3.1×1012/L，WBC 14×109/L。拟诊胃十二指肠溃疡伴出血。
入院后给予输血、止血药、甲氰咪胍等治疗无效，当晚呕血约400ml。次日，在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。取上腹正中切口进腹，术中所见肝、胆、脾正常，十二指肠前壁疤痕约1.5cm×15.cm，胃后壁溃疡病灶与胰腺致密粘连约3.5cm×3.0cm，在幽门下横断十二指肠，封闭十二指肠残端。强行将胃后壁从胰腺上剥离，胰创面缝扎止血，切除远段胃体75%，于结肠前输入襻对胃大弯侧行胃空肠吻合术。病理报告示胃后壁溃疡。术后患者T 39.8℃，诉胸闷、腹胀、腹痛剧烈。查体：贫血貌，全腹压痛及反跳痛。右下腹穿刺抽出不凝固血液。诊断为腹腔内出血。
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4月21日行第2次剖腹探查术，经原切口进腹，术中所见腹腔内积血约3 000ml，见胰体创面出血，脾门及横结肠系膜血肿，十二指肠残端及胃空肠吻合口无破裂。行脾切除，缝扎止血，腹腔内置引流管2根。术后患者高热，胸腹疼痛，引流管引出血性液体。WBC 20.1×109/L，N 0.82，血淀粉酶36μmol。s-1/L。X线摄片示左胸腔积液，左胸穿刺抽吸出黄色液体500ml。诊断为急性胰腺炎伴出血。
4月26日在全麻下行第三次探查手术。术中所见腹腔内淡红色液体约2 000ml，胰腺肿胀，胰体部分坏死，残胃、大小肠、大网膜炎性水肿，并散布小片状皂斑。清除胰体坏死组织用生理盐水清洗腹腔。距胃空肠吻合口下30cm处行输出襻空肠置导尿管造瘘术。术后测腹腔引流液淀粉酶为488μmol。s-1/L，细菌培养为金葡菌和大肠埃希菌。测血钙为1.78mmol/L。应用善得定、抗生素及胃肠道外静脉营养(TPN)待肠蠕动恢复后通过空肠造瘘管滴入营养液。5月12日呕血500ml，空肠造瘘管引出血液100ml，排柏油样便，考虑消化道应激性溃疡出血，对症治疗后出血停止。5月16日切口敷料血染，腹腔引流引出鲜血500ml，诊断为腹腔大出血。
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5月16日行第4次手术。术中清除上腹部血液约1 200ml和胰表面血凝块，见大小肠互相粘连，胰体渗血。用双氧水清洗腹腔，在胰腺上置凡士林纱布块压迫止血，左膈下及胰头部置引流管，腹壁切口敞开。术后第4天逐步分次拔除凡士林纱布，见胰腺出血停止，腹腔渗液较多，敷料浸透，伤口周围皮肤糜烂，测腹腔渗液淀粉酶为高值，考虑继发胰瘘。从引流管灌注生理盐水及甲硝唑溶液，经伤口在胰腺表面置双套管负压吸引，进行腹腔灌洗，切口皮肤涂氧化锌软膏保护。口腔分泌物及腹腔渗液培养出白色念珠菌，加用抗真菌药大扶康。给予静脉营养(TPN)，通过空肠造瘘管滴入高能营养液，术后1个月经口进食。逐步拔除腹腔引流管和空肠造瘘管，腹部切口及胰瘘逐渐自行愈合。9月15日痊愈出院。随访2年，饮食及大小便正常，能从事轻微劳动。
2 讨论
胃大部切除术损伤胰腺少见，后果严重[1]，病死率高。
2.1 胃大部切除术中重视预防损伤胰腺 十二指肠球部后壁溃疡与胰腺粘连成块者，手术中分离十二指球部时可能损伤胰头、副胰管(Santarni管)、胰十二指肠动脉。术中要仔细操作，不宜使用电刀、可采取十二指肠溃疡旷置法、Bacroft法及Nissen法处理十二指肠残端[2]。胃后壁穿透性溃疡与胰腺广泛致密粘连者，应尽量贴近胃壁分离胃体，保留胃后壁部分溃疡边缘粘膜和溃疡底部，可用石炭酸烧灼，不可用电刀在胰腺上强行分离和电灼止血，以防损伤胰腺。
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2.2 术中胰腺损伤和术后并发胰腺炎诊断 术中疑主胰管、副胰管损伤，可用美兰注入胰体方法[3]或经十二指肠残端向乳头插管注入美兰方法加以确诊。术后24～48小时，患者出现发热、烦躁、黄疸、腹痛等症状和血、尿淀粉酶升高、腹腔血性液体测淀粉酶异常高值、血钙降低、白细胞升高及B超示胰腺肿大，轮廓不清，可确诊急性胰腺炎[4]。
2.3 处理
2.3.1 术中发生胰腺小裂伤可修补，损伤小胰管单纯结扎即可。主胰管损伤可行胰体、尾切除或胰空肠Roux-Y吻合术，胆总管T管引流、空肠造瘘肠内营养。
2.3.2 由于胃大部切除术后消化道重建，胃空肠吻合处活动受限，肠管间粘连，造成再次手术探查和处理胰腺病变困难，同时增加了吻合口破裂、穿孔、出血的危险，腹腔炎症不易局限。因此，在术后并发胰腺炎的多次手术治疗中，第2次手术时判断处理是否正确是关键。一旦确诊后，应按重症胰腺炎处理。如发生胰瘘和腹腔脓肿时可应用生理盐水、甲硝唑溶液进行腹腔灌洗、多管引流，双套管持续负压吸收等治疗，大多数胰瘘3～6个月能自愈[1]。
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2.3.3 使用能通过血胰屏障的有效抗生素，继发真菌感染及时使用抗真菌药物。使用生长抑制剂善得定、H2受体拮抗剂如甲氰咪胍等治疗，可达到止血、抑制胰腺分泌，促进胰瘘愈合效果。
2.3.4 早期应用TPN减少胰腺分泌，待肠道功能恢复后及早通过空肠造瘘管滴入营养液，减轻残胃负担，减少胃肠吻合口并发症发生。
总之，胃大部切除术并发重症胰腺炎是早期严重并发症，病死率高，术中应注意预防损伤胰腺。
参考文献
1 方善德，裘华德.腹部外科再手术.上海：上海科学技术出版社，1989.72-73，229-236
2 钱 礼.腹部外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1984.250
3 孙家邦，孙玉成，叶天生.胰腺损伤12例报告.中华外科杂志，1981,19(1):613
4 陈 辉.急性重症胰腺炎的诊断和围手术期治疗.普外临床，1996,11(4):252
[收稿：1998-10-18 修回：1999-03-18], 百拇医药
单位：241000 皖南医学院第二附属医院
关键词：
中国综合临床990638 1 病历简介
男，51岁。因排黑便2天，呕吐咖啡色液体约1 000ml，于1996年4月16日入院。既往史：5年前患胃病曾行GI检查，提示胃十二指肠球部溃疡。体检：T 36.8℃，P 98次/min，BP 90/60mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，急性病容，贫血貌，左锁骨上淋巴结无肿大，心肺未见异常，腹平坦，肝、脾肋下未及。肛检膀胱直肠凹未见异常。Hb 90g/L，RBC 3.1×1012/L，WBC 14×109/L。拟诊胃十二指肠溃疡伴出血。
入院后给予输血、止血药、甲氰咪胍等治疗无效，当晚呕血约400ml。次日，在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。取上腹正中切口进腹，术中所见肝、胆、脾正常，十二指肠前壁疤痕约1.5cm×15.cm，胃后壁溃疡病灶与胰腺致密粘连约3.5cm×3.0cm，在幽门下横断十二指肠，封闭十二指肠残端。强行将胃后壁从胰腺上剥离，胰创面缝扎止血，切除远段胃体75%，于结肠前输入襻对胃大弯侧行胃空肠吻合术。病理报告示胃后壁溃疡。术后患者T 39.8℃，诉胸闷、腹胀、腹痛剧烈。查体：贫血貌，全腹压痛及反跳痛。右下腹穿刺抽出不凝固血液。诊断为腹腔内出血。
, http://www.100md.com
4月21日行第2次剖腹探查术，经原切口进腹，术中所见腹腔内积血约3 000ml，见胰体创面出血，脾门及横结肠系膜血肿，十二指肠残端及胃空肠吻合口无破裂。行脾切除，缝扎止血，腹腔内置引流管2根。术后患者高热，胸腹疼痛，引流管引出血性液体。WBC 20.1×109/L，N 0.82，血淀粉酶36μmol。s-1/L。X线摄片示左胸腔积液，左胸穿刺抽吸出黄色液体500ml。诊断为急性胰腺炎伴出血。
4月26日在全麻下行第三次探查手术。术中所见腹腔内淡红色液体约2 000ml，胰腺肿胀，胰体部分坏死，残胃、大小肠、大网膜炎性水肿，并散布小片状皂斑。清除胰体坏死组织用生理盐水清洗腹腔。距胃空肠吻合口下30cm处行输出襻空肠置导尿管造瘘术。术后测腹腔引流液淀粉酶为488μmol。s-1/L，细菌培养为金葡菌和大肠埃希菌。测血钙为1.78mmol/L。应用善得定、抗生素及胃肠道外静脉营养(TPN)待肠蠕动恢复后通过空肠造瘘管滴入营养液。5月12日呕血500ml，空肠造瘘管引出血液100ml，排柏油样便，考虑消化道应激性溃疡出血，对症治疗后出血停止。5月16日切口敷料血染，腹腔引流引出鲜血500ml，诊断为腹腔大出血。
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5月16日行第4次手术。术中清除上腹部血液约1 200ml和胰表面血凝块，见大小肠互相粘连，胰体渗血。用双氧水清洗腹腔，在胰腺上置凡士林纱布块压迫止血，左膈下及胰头部置引流管，腹壁切口敞开。术后第4天逐步分次拔除凡士林纱布，见胰腺出血停止，腹腔渗液较多，敷料浸透，伤口周围皮肤糜烂，测腹腔渗液淀粉酶为高值，考虑继发胰瘘。从引流管灌注生理盐水及甲硝唑溶液，经伤口在胰腺表面置双套管负压吸引，进行腹腔灌洗，切口皮肤涂氧化锌软膏保护。口腔分泌物及腹腔渗液培养出白色念珠菌，加用抗真菌药大扶康。给予静脉营养(TPN)，通过空肠造瘘管滴入高能营养液，术后1个月经口进食。逐步拔除腹腔引流管和空肠造瘘管，腹部切口及胰瘘逐渐自行愈合。9月15日痊愈出院。随访2年，饮食及大小便正常，能从事轻微劳动。
2 讨论
胃大部切除术损伤胰腺少见，后果严重[1]，病死率高。
2.1 胃大部切除术中重视预防损伤胰腺 十二指肠球部后壁溃疡与胰腺粘连成块者，手术中分离十二指球部时可能损伤胰头、副胰管(Santarni管)、胰十二指肠动脉。术中要仔细操作，不宜使用电刀、可采取十二指肠溃疡旷置法、Bacroft法及Nissen法处理十二指肠残端[2]。胃后壁穿透性溃疡与胰腺广泛致密粘连者，应尽量贴近胃壁分离胃体，保留胃后壁部分溃疡边缘粘膜和溃疡底部，可用石炭酸烧灼，不可用电刀在胰腺上强行分离和电灼止血，以防损伤胰腺。
, 百拇医药
2.2 术中胰腺损伤和术后并发胰腺炎诊断 术中疑主胰管、副胰管损伤，可用美兰注入胰体方法[3]或经十二指肠残端向乳头插管注入美兰方法加以确诊。术后24～48小时，患者出现发热、烦躁、黄疸、腹痛等症状和血、尿淀粉酶升高、腹腔血性液体测淀粉酶异常高值、血钙降低、白细胞升高及B超示胰腺肿大，轮廓不清，可确诊急性胰腺炎[4]。
2.3 处理
2.3.1 术中发生胰腺小裂伤可修补，损伤小胰管单纯结扎即可。主胰管损伤可行胰体、尾切除或胰空肠Roux-Y吻合术，胆总管T管引流、空肠造瘘肠内营养。
2.3.2 由于胃大部切除术后消化道重建，胃空肠吻合处活动受限，肠管间粘连，造成再次手术探查和处理胰腺病变困难，同时增加了吻合口破裂、穿孔、出血的危险，腹腔炎症不易局限。因此，在术后并发胰腺炎的多次手术治疗中，第2次手术时判断处理是否正确是关键。一旦确诊后，应按重症胰腺炎处理。如发生胰瘘和腹腔脓肿时可应用生理盐水、甲硝唑溶液进行腹腔灌洗、多管引流，双套管持续负压吸收等治疗，大多数胰瘘3～6个月能自愈[1]。
, 百拇医药
2.3.3 使用能通过血胰屏障的有效抗生素，继发真菌感染及时使用抗真菌药物。使用生长抑制剂善得定、H2受体拮抗剂如甲氰咪胍等治疗，可达到止血、抑制胰腺分泌，促进胰瘘愈合效果。
2.3.4 早期应用TPN减少胰腺分泌，待肠道功能恢复后及早通过空肠造瘘管滴入营养液，减轻残胃负担，减少胃肠吻合口并发症发生。
总之，胃大部切除术并发重症胰腺炎是早期严重并发症，病死率高，术中应注意预防损伤胰腺。
参考文献
1 方善德，裘华德.腹部外科再手术.上海：上海科学技术出版社，1989.72-73，229-236
2 钱 礼.腹部外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1984.250
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4 陈 辉.急性重症胰腺炎的诊断和围手术期治疗.普外临床，1996,11(4):252
[收稿：1998-10-18 修回：1999-03-18], 百拇医药