一期手术治疗结肠损伤的探讨
作者：朱维星 夏 鹏 陈永华
单位：325000 解放军118医院
关键词：结肠损伤；一期手术
中国综合临床990634 摘 要 目的 减少结肠损伤患者吻合口漏的发生，免除二次手术痛苦，提高吻合或(和)修补口漏的治愈率。方法 对伤后12小时内入院的结肠外伤性破裂伤患者24例，均行排空结肠内容物一期修补或结肠部分切除吻合术，肠内注入石蜡油甲硝唑混合液，将吻合或修补口顺行腹壁固定放置双套管引流。结果 发生吻合口漏2例，其余全部治愈，避免了二期手术之弊。结论 结肠损伤患者获早期诊断后一期手术治疗是可行的。
Study on the primary operation for the treatment of colon injury
Zhu Weixing,Xia Peng,Cheng Yonghua.
, http://www.100md.com
No.118 Hospital of PLA,Wenzhou 325000
Abstract Objective To study the primary operation of colon injury so as to reduce the morbidity of leakage on segment of the repaired colon and to avoid secondary operation.Mothods 24 patients,who were hospitalized for 12 hours after trauma,received primary operation.The repaired colon was sequentially satured on the abdominal peritoneum wall and drainaged through twifold rubber tube.Results Only 2 patients suffered from leadage in the repaired colon,and others were totally cured without a secondary operation.Conclusion Pirmary operation is workable for the treatment of colon injury if early diagnosis is performed.
, 百拇医药
Koy words Colon injury Primary operation
结肠损伤是腹部外伤中较常见的严重损伤之一，约占腹部创伤的10%～22%。目前尚无统一理想的术式，我们行一期手术治疗取得较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女6例；年龄12～60岁，平均48.4岁。腹部钝性撞击伤20例，锐性刀刺伤3例，均为腹部开放性伤，纤维结肠镜检查致结肠破裂1例。伤后8小时内就诊16例，8～12小时8例。
1.2 临床表现及术中所见 有明显腹膜刺激征18例，腹腔穿刺有脓性液14例。腹部X线平片可见膈下游离气体19例。横结肠破裂8例，降结肠穿孔2例，升结肠破裂12例，乙状结肠穿孔2例。全部伤员血白细胞总数均有明显升高。4例合并脾破裂，2例合并肝破裂，5例合并小肠破裂。合并颅脑外伤硬膜外血肿昏迷1例。
, http://www.100md.com
2 治疗
2.1 手术方法 入院后迅速检查，一经确定腹膜炎，立即行剖腹探查，常规做渗出液培养加药敏试验。开放性腹部伤者，经必要检查后行剖腹探查。结肠破裂口小于3cm者，修剪创缘后行修补术；如果结肠内容物较多则扩大结肠伤口彻底清除其内容物后，在结肠伤口上下肠段内部灌入0.5%甲硝唑石蜡油各50ml后再做修补术。如结肠伤口大于3cm，在纱布及治疗巾的保护下，彻底清除结肠内容物，切除受伤肠段，同样在伤口上下段结肠内灌入0.5%甲硝唑石蜡油各50ml后做结肠端-端吻合术。无论是切除结肠伤段吻合或修补，其缝合口均做顺行固定于腹壁之壁层腹膜，但决不能缝吊成角。另一方面，仔细探查腹腔各脏器及后腹膜情况并予以妥善处理，有头颅及四肢、胸部伤尽快或者同时处理。腹腔用每1 000ml含甲硝唑0.5g，丁胺卡那霉素0.2g冲洗液2 000ml，做腹腔彻底冲洗，并行多孔双套管引流。
2.2 并发症 3例并发膈下脓肿，经B超引导下穿刺置管引流后获愈。胸腔积液3例系反应性胸膜炎，经胸腔穿刺排液后消失。2例并发肠漏，行双套管负压引流及静脉高营养治疗2周与18天后愈合。粘连性肠梗阻2例，行胃肠减压保守治疗后缓解。另外发生伤口感染5例。切口疝1例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 早期诊断 钝性暴力作用于腹部，当结肠内充有气体时其压力急剧升高，甚至发生结肠破裂，此时结肠内气体、肠内容物一并进入腹膜腔，气体则积于膈下，这种情况下立位X线检查均能发现膈下游离气体，诊断不难。开放性损伤尽快做剖腹探查即能明确诊断。如果结肠穿孔小而且被粪块堵塞或肠壁挫伤系膜挫伤，仅肠壁血供不足而尚未发生穿孔，腹部体征不明显时，则很难诊断。有作者提出行腹腔灌洗法诊断[1]，我们认为此法可引起腹腔感染扩散，主张反复的腹部X线检查及腹部穿刺检查，一旦有可疑而且腹部疼痛加重，应立即行剖腹探查。腹膜后结肠损伤，即使行剖腹探查也不易诊断，有可疑时应打开后腹膜仔细探查，以免漏诊。
3.2 手术方式 自从1945年Zmes提出对结肠损伤行一期修补术以后，被越来越多的外科医生所接受并支持。80年代以来许多作者报道了一期修补或切除损伤肠段吻合术的优点，但有较高的术后并发症，二期手术给患者带来很多痛苦，而且二次手术难度大，加重腹腔粘连，并发症有报道在10%左右，手术病死率3%～9%[2]。故结肠外伤的治疗方法，目前仍然是值得探讨的课题。我们认为一期手术的指征有：伤后10小时内能上手术台，失血量小于20%，不超过两个脏器同时损伤尤其是肝、胰，血白蛋白在35g/L以上，年龄在60岁以下，腹腔污染较轻，肠系膜血供良好者。本组有2例来院就诊已超过10小时，因为全身情况较好也做了一期手术。姚熙鸣等[3]提出结肠破裂口小于1cm，而且小于1/4周才是一期手术的指征。我们认为破裂口大小与手术成功与否关系不大，而腹腔污染的严重度及就诊时间和全身情况，是决定一期手术的重要条件[4]。我们将缝合口顺行固定于附近的腹膜壁层，并在其旁放置双套管负压引流，如果发生吻合口漏，可以直接从引流管口扩大伤口，彻底冲洗，负压吸引引流。本组2例于发生漏后2周左右愈合。此法较Mason于1945年提出的结肠损伤一期修补外置术有更多优点，不需要再次手术还纳外置肠管。
, http://www.100md.com
3.3 术后处理 我们重视术中彻底清理、冲洗腹腔每一角落及术后通畅引流，杨笔耕等[1]提出术后腹腔灌洗有较好疗效。我们不主张腹腔灌洗，因为基层医院条件有限，如一时引流不畅易致肠间隙胀肿。术后应反复行腹部B超检查和胸部X线检查，血常规监测，及时发现腹腔脓肿及胸腔积液等并发症，以便及时处理。加强静脉营养，延长禁食时间至10天，并适当延长胃肠减压时间；每天行肛门指检挖出硬结便块；低压注入20ml石蜡油，以保持吻合口以下通畅。及时培养引流管液体，及时更换有效抗生素治疗。
参考文献
1 杨笔耕，王竹平.大肠损伤处理中的一些问题.腹部外科，1997,10(1):33
2 David V. 50 years of trauma,burns,and surgical critical care at the Southwestern Surgical Congress.Am J Surg,1998,175(3A):101
3 姚熙鸣，任建军.外伤性结肠破裂的一期手术探讨.中国肛肠病杂志，1998,18(2):10
4 Bruch JM,Brook JC,Gevirtzman L,et al.The injuried cloln.Ann Surg,1986,203(6):701
[收稿：1998-10-28 修回：1999-03-18], http://www.100md.com
单位：325000 解放军118医院
关键词：结肠损伤；一期手术
中国综合临床990634 摘 要 目的 减少结肠损伤患者吻合口漏的发生，免除二次手术痛苦，提高吻合或(和)修补口漏的治愈率。方法 对伤后12小时内入院的结肠外伤性破裂伤患者24例，均行排空结肠内容物一期修补或结肠部分切除吻合术，肠内注入石蜡油甲硝唑混合液，将吻合或修补口顺行腹壁固定放置双套管引流。结果 发生吻合口漏2例，其余全部治愈，避免了二期手术之弊。结论 结肠损伤患者获早期诊断后一期手术治疗是可行的。
Study on the primary operation for the treatment of colon injury
Zhu Weixing,Xia Peng,Cheng Yonghua.
, http://www.100md.com
No.118 Hospital of PLA,Wenzhou 325000
Abstract Objective To study the primary operation of colon injury so as to reduce the morbidity of leakage on segment of the repaired colon and to avoid secondary operation.Mothods 24 patients,who were hospitalized for 12 hours after trauma,received primary operation.The repaired colon was sequentially satured on the abdominal peritoneum wall and drainaged through twifold rubber tube.Results Only 2 patients suffered from leadage in the repaired colon,and others were totally cured without a secondary operation.Conclusion Pirmary operation is workable for the treatment of colon injury if early diagnosis is performed.
, 百拇医药
Koy words Colon injury Primary operation
结肠损伤是腹部外伤中较常见的严重损伤之一，约占腹部创伤的10%～22%。目前尚无统一理想的术式，我们行一期手术治疗取得较好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女6例；年龄12～60岁，平均48.4岁。腹部钝性撞击伤20例，锐性刀刺伤3例，均为腹部开放性伤，纤维结肠镜检查致结肠破裂1例。伤后8小时内就诊16例，8～12小时8例。
1.2 临床表现及术中所见 有明显腹膜刺激征18例，腹腔穿刺有脓性液14例。腹部X线平片可见膈下游离气体19例。横结肠破裂8例，降结肠穿孔2例，升结肠破裂12例，乙状结肠穿孔2例。全部伤员血白细胞总数均有明显升高。4例合并脾破裂，2例合并肝破裂，5例合并小肠破裂。合并颅脑外伤硬膜外血肿昏迷1例。
, http://www.100md.com
2 治疗
2.1 手术方法 入院后迅速检查，一经确定腹膜炎，立即行剖腹探查，常规做渗出液培养加药敏试验。开放性腹部伤者，经必要检查后行剖腹探查。结肠破裂口小于3cm者，修剪创缘后行修补术；如果结肠内容物较多则扩大结肠伤口彻底清除其内容物后，在结肠伤口上下肠段内部灌入0.5%甲硝唑石蜡油各50ml后再做修补术。如结肠伤口大于3cm，在纱布及治疗巾的保护下，彻底清除结肠内容物，切除受伤肠段，同样在伤口上下段结肠内灌入0.5%甲硝唑石蜡油各50ml后做结肠端-端吻合术。无论是切除结肠伤段吻合或修补，其缝合口均做顺行固定于腹壁之壁层腹膜，但决不能缝吊成角。另一方面，仔细探查腹腔各脏器及后腹膜情况并予以妥善处理，有头颅及四肢、胸部伤尽快或者同时处理。腹腔用每1 000ml含甲硝唑0.5g，丁胺卡那霉素0.2g冲洗液2 000ml，做腹腔彻底冲洗，并行多孔双套管引流。
2.2 并发症 3例并发膈下脓肿，经B超引导下穿刺置管引流后获愈。胸腔积液3例系反应性胸膜炎，经胸腔穿刺排液后消失。2例并发肠漏，行双套管负压引流及静脉高营养治疗2周与18天后愈合。粘连性肠梗阻2例，行胃肠减压保守治疗后缓解。另外发生伤口感染5例。切口疝1例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 早期诊断 钝性暴力作用于腹部，当结肠内充有气体时其压力急剧升高，甚至发生结肠破裂，此时结肠内气体、肠内容物一并进入腹膜腔，气体则积于膈下，这种情况下立位X线检查均能发现膈下游离气体，诊断不难。开放性损伤尽快做剖腹探查即能明确诊断。如果结肠穿孔小而且被粪块堵塞或肠壁挫伤系膜挫伤，仅肠壁血供不足而尚未发生穿孔，腹部体征不明显时，则很难诊断。有作者提出行腹腔灌洗法诊断[1]，我们认为此法可引起腹腔感染扩散，主张反复的腹部X线检查及腹部穿刺检查，一旦有可疑而且腹部疼痛加重，应立即行剖腹探查。腹膜后结肠损伤，即使行剖腹探查也不易诊断，有可疑时应打开后腹膜仔细探查，以免漏诊。
3.2 手术方式 自从1945年Zmes提出对结肠损伤行一期修补术以后，被越来越多的外科医生所接受并支持。80年代以来许多作者报道了一期修补或切除损伤肠段吻合术的优点，但有较高的术后并发症，二期手术给患者带来很多痛苦，而且二次手术难度大，加重腹腔粘连，并发症有报道在10%左右，手术病死率3%～9%[2]。故结肠外伤的治疗方法，目前仍然是值得探讨的课题。我们认为一期手术的指征有：伤后10小时内能上手术台，失血量小于20%，不超过两个脏器同时损伤尤其是肝、胰，血白蛋白在35g/L以上，年龄在60岁以下，腹腔污染较轻，肠系膜血供良好者。本组有2例来院就诊已超过10小时，因为全身情况较好也做了一期手术。姚熙鸣等[3]提出结肠破裂口小于1cm，而且小于1/4周才是一期手术的指征。我们认为破裂口大小与手术成功与否关系不大，而腹腔污染的严重度及就诊时间和全身情况，是决定一期手术的重要条件[4]。我们将缝合口顺行固定于附近的腹膜壁层，并在其旁放置双套管负压引流，如果发生吻合口漏，可以直接从引流管口扩大伤口，彻底冲洗，负压吸引引流。本组2例于发生漏后2周左右愈合。此法较Mason于1945年提出的结肠损伤一期修补外置术有更多优点，不需要再次手术还纳外置肠管。
, http://www.100md.com
3.3 术后处理 我们重视术中彻底清理、冲洗腹腔每一角落及术后通畅引流，杨笔耕等[1]提出术后腹腔灌洗有较好疗效。我们不主张腹腔灌洗，因为基层医院条件有限，如一时引流不畅易致肠间隙胀肿。术后应反复行腹部B超检查和胸部X线检查，血常规监测，及时发现腹腔脓肿及胸腔积液等并发症，以便及时处理。加强静脉营养，延长禁食时间至10天，并适当延长胃肠减压时间；每天行肛门指检挖出硬结便块；低压注入20ml石蜡油，以保持吻合口以下通畅。及时培养引流管液体，及时更换有效抗生素治疗。
参考文献
1 杨笔耕，王竹平.大肠损伤处理中的一些问题.腹部外科，1997,10(1):33
2 David V. 50 years of trauma,burns,and surgical critical care at the Southwestern Surgical Congress.Am J Surg,1998,175(3A):101
3 姚熙鸣，任建军.外伤性结肠破裂的一期手术探讨.中国肛肠病杂志，1998,18(2):10
4 Bruch JM,Brook JC,Gevirtzman L,et al.The injuried cloln.Ann Surg,1986,203(6):701
[收稿：1998-10-28 修回：1999-03-18], http://www.100md.com