重组生长激素加肠外营养在小儿外科的应用研究
作者：周薇莉 孙立宝 赵秀荣 韩宝生 奚守和 崔 忠 孙文丽 周玉玲 赵晓波 鲁淑莲
单位：063000 河北省唐山市妇幼保健院
关键词：
中国综合临床990630 小儿处在生长发育时期，需要更多的热卡和营养物质，但本身储备不足，因此在手术、创伤或感染等应激条件下，极易发生低蛋白血症，免疫功能受抑制，影响预后。传统的治疗方法不能在短时间内起效，同时又存在种种弊端。为了解重组生长激素(rhGH)加肠外营养(PN)对小儿外科患儿低蛋白血症和免疫功能的影响，展开了以下研究。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选择1998年6月～1999年6月间我院小儿外科腹部手术后肠外营养需5天以上的患儿60例，年龄1天～3岁，平均(3.6±2.8)个月。随机分成两组：研究组(rhGH+PN)30例，对照组(PN)30例。两组患儿在年龄、体重、手术方法等方面均有可比性。
, 百拇医药
1.2 研究方法
1.2.1 肠外营养支持方案 两组患儿于术后第1天开始等热量等氮量肠外营养支持。每天热量供给：新生儿335～376kJ/kg，婴幼儿251～335kJ/kg，非蛋白热卡(NPC)由葡萄糖和20%Intralipit提供，7%Vamid提供氮源，NPC:N为150～250:1，糖:脂为6:4，同时给予各种维生素和微量元素。上述各种营养物质在超净工作台内装入1L或2L静脉营养袋，配制成全营养混合液，经外周静脉套管针24小时均匀输注。
1.2.2 rhGH应用方法 研究组每晚肌注rhGH(金磊生长素，长春金赛药业公司)，连续5～7天。每天剂量为：早产儿1.5 IU/kg，新生儿1.0 IU/kg，婴幼儿0.5 IU/kg。
1.2.3 检测项目 两组患儿在术前、术后1、3、7天晨抽取外周静脉血送检，共同检测指标有①T细胞亚群；②免疫球蛋白；③血浆总蛋白、白蛋白。研究组同时加测血T3、T4、TSH和生长激素(GH)。
, http://www.100md.com
1.3 统计学分析 所有数据均采用医学统计软件(2.0版)进行t检验，所有计量数据以
±s表示。
2 结果
2.1 血浆蛋白 两组患儿在术后第1天血浆总蛋白和白蛋白均明显降低，与术前比较差异有显著性(P<0.01)；研究组在术后第3天血浆白蛋白回升到(34.77±4.84)g/L，而对照组仍在下降(29.71±4.8)g/L，两组比较差异有显著性(P<0.01)。术后第7天，研究组血浆总蛋白和白蛋白恢复到正常水平，而对照组仍低于正常值，两组比较差异有显著性(P<0.01)。
2.2 T淋巴细胞亚群 术前两组患儿T淋巴细胞亚群水平在正常范围内；术后第1天，两组患儿CD3、CD4、CD8均降低，与术前比较差异有显著性(P<0.01或P<0.05)；术后第7天，研究组CD3、CD4恢复到术前水平(P<0.05)，CD8较术前显著降低(P<0.05)，CD4/CD8显著上升(P<0.01)，而对照组CD8与术前比较无显著变化(P>0.05)，CD3、CD4未恢复到术前水平(P<0.05)。
, http://www.100md.com
2.3 免疫球蛋白 两组患儿术前免疫球蛋白在正常范围内；术后第7天研究组IgG恢复到术前水平(P>0.05)，IgM、IgA显著升高(P<0.01)，对照组IgG、IgA未恢复到术前水平(P<0.01)，IgM显著上升(P<0.05)，组间比较差异有显著性(P<0.05)。
2.4 研究组内分泌指标检测结果 术后第7天，研究组T3较术前明显上升(P<0.01)，T4则显著降低(P<0.01)，但在正常范围内。TSH显著降低(P<0.01)，在正常范围内。生长激素在术后第1、3天显著升高(P<0.01)，术后7天恢复到正常范围内(<10ng/ml)。
3 讨论
手术、创伤、感染等应激条件下可使人体内分解激素分泌增加，炎症递质过度释放和细胞因子大量产生，使机体处于高代谢状态，分解代谢加速，大于合成代谢，蛋白质被分解，免疫系统受抑，导致低蛋白血症的发生[1]，患者发生伤口不愈合、感染机会增加，影响预后。患儿由于自身机体能量储备不足，还要满足生长发育的需要，因此低蛋白血症的发生率更高。本研究发现，患儿在术后第1天即出现低蛋白血症。对于低蛋白血症的治疗，以往常采用输注外源性白蛋白的方法，但外源性白蛋白是异性蛋白，机体不易耐受，还会抑制白蛋白基因的表达，抑制内源性白蛋白的合成，同时由于白蛋白短时间内血浓度升高，又会加速白蛋白的分解。外源性白蛋白还有增加血管负荷的危险和减弱凝血机制等弊端[2]，不易作为营养物质常规供给。合理的肠外营养支持虽然提供足够的代谢底物，但对于蛋白质的分解代谢则无改善作用。生长激素是人体内强有力的促合成类激素，随着DNA重组技术的发展，使rhGH的广泛应用成为现实。研究表明，rhGH能提高肝细胞mRNA的表达，促进蛋白质的合成、手术伤口的愈合与肠粘膜的生长[3]。本研究发现，应用rhGH后，研究组患儿在术后第3天血浆总蛋白和白蛋白回升，显著高于对照组(P>0.01)，在术后第7天虽未恢复到术前水平，但已达到了正常范围内，与同期对照组比较，差异有显著性(P<0.01)。因此，在等热量、等氮量肠外营养的基础上，加用rhGH治疗，能有效地纠正患儿术后的低蛋白血症，利于患儿的康复和预后。
, 百拇医药
良好的营养状况是发挥免疫系统正常功能的基础[4]。在应激条件下，机体的营养状况发生改变，热-氮比例紊乱，无论是细胞免疫或(和)体液免疫均受到抑制。本研究发现，在术后第1天，两组患儿均处于低蛋白血症状态，此时T淋巴细胞亚群水平和免疫球蛋白水平均显著降低，提示免疫功能受抑。在术后第7天，研究组患儿低蛋白血症纠正，T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白水平恢复正常或高于术前水平，提示研究组受抑的免疫系统已经得到良好的恢复。这其中研究组营养状况的迅速改善是免疫功能恢复的重要条件，同时还与生长激素的生理特点有关。人体内胸腺细胞和淋巴细胞等细胞的表面广泛存在着GH的受体，补充外源性的GH，能与这些GH受体结合，直接刺激受抑的免疫系统恢复正常[5]。另外，有研究表明，rhGH通过促进肠粘膜的生长，促进分泌型免疫球蛋白(S-IgA)的表达，维护了肠粘膜的屏障功能，尤其是免疫屏障功能，减少了细菌和内毒素的易位[6]。
rhGH在小儿内科被广泛用于生长激素缺乏症的治疗，发挥其促生长作用，但所用剂量极小，不能发挥其促合成代谢的作用。文献报道亦提示低剂量[0.03～0.06mg/(kg*d)]的rhGH对代谢无明显改善，认为在2mg/(kg*d)时才能促进蛋白质合成[7]。在本研究中，通过每天给予早产儿1.5IU/kg，新生儿1.0IU/kg，婴幼儿0.5IU/kg的rhGH时，已获得理想的促蛋白合成作用和促免疫系统功能恢复的作用，研究组中仅有1例在术后第7天出现了暂时性的低T3、T4血症，在停用rhGH1周后T3、T4恢复正常，提示在患儿中应用rhGH是安全的，但亦应监测甲状腺功能的变化。
, http://www.100md.com
总之，本研究表明，重组生长激素加肠外营养能迅速有效地纠正小儿外科术后患儿的低蛋白血症，促进受抑的免疫系统功能恢复正常，且用药安全。
参考文献
1 黎介寿.感染病人的营养支持.中华医学杂志，1998,78(6):405
2 李维勤，黎介寿，顾 军，等.重组人生长激素治疗腹腔感染后低蛋白血症的实验与临床研究.中华医学杂志，1998,78(6):413
3 顾 军，黎介寿，李维勤，等.重组人生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究.中华外科杂志，1997,35(3):104
4 迟 强，孙世波，韩得昌，等.腹部外科围手术病人营养状况和免疫功能的评价.肠外与肠内营养，1995,2(3):176
5 杨 毅，郭履周，马 力，等.生长激素和胰岛素生长因子与小儿免疫系统发育的研究.中华儿科杂志，1998,36(6):331
6 刘敦贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995,15(6):325
7 何桂珍，邓高月，蒋朱明.谷氨酰胺、生长激素与外科营养.中国实用外科杂志，1995,15(6):358
[收稿：1999-03-30], 百拇医药
单位：063000 河北省唐山市妇幼保健院
关键词：
中国综合临床990630 小儿处在生长发育时期，需要更多的热卡和营养物质，但本身储备不足，因此在手术、创伤或感染等应激条件下，极易发生低蛋白血症，免疫功能受抑制，影响预后。传统的治疗方法不能在短时间内起效，同时又存在种种弊端。为了解重组生长激素(rhGH)加肠外营养(PN)对小儿外科患儿低蛋白血症和免疫功能的影响，展开了以下研究。
1 对象和方法
1.1 研究对象 选择1998年6月～1999年6月间我院小儿外科腹部手术后肠外营养需5天以上的患儿60例，年龄1天～3岁，平均(3.6±2.8)个月。随机分成两组：研究组(rhGH+PN)30例，对照组(PN)30例。两组患儿在年龄、体重、手术方法等方面均有可比性。
, 百拇医药
1.2 研究方法
1.2.1 肠外营养支持方案 两组患儿于术后第1天开始等热量等氮量肠外营养支持。每天热量供给：新生儿335～376kJ/kg，婴幼儿251～335kJ/kg，非蛋白热卡(NPC)由葡萄糖和20%Intralipit提供，7%Vamid提供氮源，NPC:N为150～250:1，糖:脂为6:4，同时给予各种维生素和微量元素。上述各种营养物质在超净工作台内装入1L或2L静脉营养袋，配制成全营养混合液，经外周静脉套管针24小时均匀输注。
1.2.2 rhGH应用方法 研究组每晚肌注rhGH(金磊生长素，长春金赛药业公司)，连续5～7天。每天剂量为：早产儿1.5 IU/kg，新生儿1.0 IU/kg，婴幼儿0.5 IU/kg。
1.2.3 检测项目 两组患儿在术前、术后1、3、7天晨抽取外周静脉血送检，共同检测指标有①T细胞亚群；②免疫球蛋白；③血浆总蛋白、白蛋白。研究组同时加测血T3、T4、TSH和生长激素(GH)。
, http://www.100md.com
1.3 统计学分析 所有数据均采用医学统计软件(2.0版)进行t检验，所有计量数据以
±s表示。2 结果
2.1 血浆蛋白 两组患儿在术后第1天血浆总蛋白和白蛋白均明显降低，与术前比较差异有显著性(P<0.01)；研究组在术后第3天血浆白蛋白回升到(34.77±4.84)g/L，而对照组仍在下降(29.71±4.8)g/L，两组比较差异有显著性(P<0.01)。术后第7天，研究组血浆总蛋白和白蛋白恢复到正常水平，而对照组仍低于正常值，两组比较差异有显著性(P<0.01)。
2.2 T淋巴细胞亚群 术前两组患儿T淋巴细胞亚群水平在正常范围内；术后第1天，两组患儿CD3、CD4、CD8均降低，与术前比较差异有显著性(P<0.01或P<0.05)；术后第7天，研究组CD3、CD4恢复到术前水平(P<0.05)，CD8较术前显著降低(P<0.05)，CD4/CD8显著上升(P<0.01)，而对照组CD8与术前比较无显著变化(P>0.05)，CD3、CD4未恢复到术前水平(P<0.05)。
, http://www.100md.com
2.3 免疫球蛋白 两组患儿术前免疫球蛋白在正常范围内；术后第7天研究组IgG恢复到术前水平(P>0.05)，IgM、IgA显著升高(P<0.01)，对照组IgG、IgA未恢复到术前水平(P<0.01)，IgM显著上升(P<0.05)，组间比较差异有显著性(P<0.05)。
2.4 研究组内分泌指标检测结果 术后第7天，研究组T3较术前明显上升(P<0.01)，T4则显著降低(P<0.01)，但在正常范围内。TSH显著降低(P<0.01)，在正常范围内。生长激素在术后第1、3天显著升高(P<0.01)，术后7天恢复到正常范围内(<10ng/ml)。
3 讨论
手术、创伤、感染等应激条件下可使人体内分解激素分泌增加，炎症递质过度释放和细胞因子大量产生，使机体处于高代谢状态，分解代谢加速，大于合成代谢，蛋白质被分解，免疫系统受抑，导致低蛋白血症的发生[1]，患者发生伤口不愈合、感染机会增加，影响预后。患儿由于自身机体能量储备不足，还要满足生长发育的需要，因此低蛋白血症的发生率更高。本研究发现，患儿在术后第1天即出现低蛋白血症。对于低蛋白血症的治疗，以往常采用输注外源性白蛋白的方法，但外源性白蛋白是异性蛋白，机体不易耐受，还会抑制白蛋白基因的表达，抑制内源性白蛋白的合成，同时由于白蛋白短时间内血浓度升高，又会加速白蛋白的分解。外源性白蛋白还有增加血管负荷的危险和减弱凝血机制等弊端[2]，不易作为营养物质常规供给。合理的肠外营养支持虽然提供足够的代谢底物，但对于蛋白质的分解代谢则无改善作用。生长激素是人体内强有力的促合成类激素，随着DNA重组技术的发展，使rhGH的广泛应用成为现实。研究表明，rhGH能提高肝细胞mRNA的表达，促进蛋白质的合成、手术伤口的愈合与肠粘膜的生长[3]。本研究发现，应用rhGH后，研究组患儿在术后第3天血浆总蛋白和白蛋白回升，显著高于对照组(P>0.01)，在术后第7天虽未恢复到术前水平，但已达到了正常范围内，与同期对照组比较，差异有显著性(P<0.01)。因此，在等热量、等氮量肠外营养的基础上，加用rhGH治疗，能有效地纠正患儿术后的低蛋白血症，利于患儿的康复和预后。
, 百拇医药
良好的营养状况是发挥免疫系统正常功能的基础[4]。在应激条件下，机体的营养状况发生改变，热-氮比例紊乱，无论是细胞免疫或(和)体液免疫均受到抑制。本研究发现，在术后第1天，两组患儿均处于低蛋白血症状态，此时T淋巴细胞亚群水平和免疫球蛋白水平均显著降低，提示免疫功能受抑。在术后第7天，研究组患儿低蛋白血症纠正，T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白水平恢复正常或高于术前水平，提示研究组受抑的免疫系统已经得到良好的恢复。这其中研究组营养状况的迅速改善是免疫功能恢复的重要条件，同时还与生长激素的生理特点有关。人体内胸腺细胞和淋巴细胞等细胞的表面广泛存在着GH的受体，补充外源性的GH，能与这些GH受体结合，直接刺激受抑的免疫系统恢复正常[5]。另外，有研究表明，rhGH通过促进肠粘膜的生长，促进分泌型免疫球蛋白(S-IgA)的表达，维护了肠粘膜的屏障功能，尤其是免疫屏障功能，减少了细菌和内毒素的易位[6]。
rhGH在小儿内科被广泛用于生长激素缺乏症的治疗，发挥其促生长作用，但所用剂量极小，不能发挥其促合成代谢的作用。文献报道亦提示低剂量[0.03～0.06mg/(kg*d)]的rhGH对代谢无明显改善，认为在2mg/(kg*d)时才能促进蛋白质合成[7]。在本研究中，通过每天给予早产儿1.5IU/kg，新生儿1.0IU/kg，婴幼儿0.5IU/kg的rhGH时，已获得理想的促蛋白合成作用和促免疫系统功能恢复的作用，研究组中仅有1例在术后第7天出现了暂时性的低T3、T4血症，在停用rhGH1周后T3、T4恢复正常，提示在患儿中应用rhGH是安全的，但亦应监测甲状腺功能的变化。
, http://www.100md.com
总之，本研究表明，重组生长激素加肠外营养能迅速有效地纠正小儿外科术后患儿的低蛋白血症，促进受抑的免疫系统功能恢复正常，且用药安全。
参考文献
1 黎介寿.感染病人的营养支持.中华医学杂志，1998,78(6):405
2 李维勤，黎介寿，顾 军，等.重组人生长激素治疗腹腔感染后低蛋白血症的实验与临床研究.中华医学杂志，1998,78(6):413
3 顾 军，黎介寿，李维勤，等.重组人生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究.中华外科杂志，1997,35(3):104
4 迟 强，孙世波，韩得昌，等.腹部外科围手术病人营养状况和免疫功能的评价.肠外与肠内营养，1995,2(3):176
5 杨 毅，郭履周，马 力，等.生长激素和胰岛素生长因子与小儿免疫系统发育的研究.中华儿科杂志，1998,36(6):331
6 刘敦贵.营养支持的几个问题.中国实用外科杂志，1995,15(6):325
7 何桂珍，邓高月，蒋朱明.谷氨酰胺、生长激素与外科营养.中国实用外科杂志，1995,15(6):358
[收稿：1999-03-30], 百拇医药