经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗呼吸衰竭17例

http://www.100md.com 《中国综合临床》 1999年第6期

     作者：顾月清 陆 舜 廖美琳 陈嘉禄

    单位：200030 上海市胸科医院

    关键词：

    中国综合临床990621 经鼻(面)罩双水平气道正压(bi-level positive airway pressure BiPAP)呼吸机是一种无创性压力支持呼吸机，可用于各种呼吸系统疾病的呼吸支持。我们成功地应用BiPAP呼吸机治疗17例各种原因引起的呼吸衰竭(呼衰)，报告如下。

    1 材料和方法

    1.1 临床资料 17例中男11例，女6例；年龄32～72岁，平均63岁。COPD并发呼衰14例，均为轻、中度呼衰(PaO₂>5.3kPa，PaCO₂<12.0kPa)。其中Ⅰ型呼衰8例，PaO₂(6.8±1.2)kPa(5.7～7.6kPa)，PaCO₂(6.3±0.9)kPa(6.0～6.7kPa)；Ⅱ型呼衰6例，PaO₂(7.0±1.5)kPa(5.3～9.5kPa)，PaCO₂(9.1±2.0)kPa(7.5～10.5kPa)。COPD均符合1979年全国诊断标准。肺癌放射治疗后放射性肺炎肺纤维化并发呼衰，行气管插管机械通气后1例，支气管哮喘持续状态并发双侧张力性气胸和呼衰1例，胸内霍奇金病复发、气道压迫伴继发感染后呼衰、2次气管插管机械通气1例。

    1.2 BiPAP呼吸机使用模式和参数 在近鼻(面)罩处附加一个单向阀(“NRV-Ⅲ”Respironics,USA)，以避免重复呼吸。14例COPD并发呼衰者均使用自主呼吸模式(S)，吸气压力(IPAP)0.59～1.96kPa，呼气压力(EPAP)均为0kPa，吸氧浓度(FIO₂)28%～32%。每日通气2次，每次至少4h，7天为一疗程，最长连续24天。1例肺癌放射性肺炎肺纤维化发生呼衰、气管插管机械通气拔管后改BiPAP，以求脱机过渡，用定时模式(T)，IPAP 1.18kPa，逐渐增至1.96kPa，EPAP从0至0.39kPa，呼吸频率16次/min，F_IO₂ 32%，连续应用40小时。另2例详见典型病例。

    1.3 其它检查 BiPAP呼吸机使用前和1个疗程后各测1次动脉血气分析或持续经皮氧饱和度监测，10例COPD同时做床边肺功能测定，并详细记录患者血压、心率、呼吸频率的改变。动脉血气分析用IL-1312血气分析仪，床边肺功能用Chest-298肺功能分析仪测定。

    1.4 统计学分析 用自身对照t检验。

    2 结果

    2.1 14例COPD并发呼衰BiPAP呼吸机治疗前后动脉血气分析和肺功能改变 从表1可见，治疗前后患者的动脉血气分析pH无明显改变(P>0.05)，PaO₂明显上升(P<0.01)，PaCO₂明显下降(P<0.05)。治疗后F-VC明显升高(P<0.05)，FEV₁虽也略有改善，但统计学上无意义(P>0.05)。

    2.2 14例COPD并发呼衰BiPAP治疗前后心率呼吸和血压变化 BiPAP治疗前后心率、呼吸频率明显减慢〔分别从(115±10)次/min降至(98±3)次/min，(24±8)次/min降至(18±6)次/min，P<0.05〕。血压虽然也略有下降，但无统计学意义(P>0.05)。

    2.3 典型病例

    例1：女，32岁。因胸内霍奇金病复发，两肺继发感染、双侧胸腔积液、淋巴结压迫气道而导致呼衰，曾在外院气管插管加呼吸机抢救，拔管1周后呼衰复发急诊入院。2周后出现窒息，动脉血气分析pH 7.14、PaO₂ 6.9kPa、PaCO₂ 13.9kPa，立即紧急气管插管机械通气。3天后pH 7.46、PaO₂ 8.7kPa、PaCO₂ 5.0kPa，即给予拔管改用BiPAP呼吸机，S/T模式，IPAP从0.59kPa逐渐增加至1.57kPa，EPAP 0kPa。前4天除进食、饮水外每天持续应用BiPAP，第5天起改为间歇应用每天12h，第12天停用BiPAP。动脉血气分析pH 7.41，PaO₂ 9.7kPa，PaCO₂ 7.1kPa。

    例2：男，67岁。有支气管哮喘15年，以往无呼衰史，1988年起先后发生自发性气胸4次(左右各2次)。本次因支气管哮喘持续状态入院，第2天中午气急加剧伴明显紫绀，继而昏迷，听诊两肺呼吸音极低伴广泛性哮鸣音。动脉血pH 7.26，PaO₂ 6.3kPa，PaCO₂ 12.5kPa，提示严重缺氧伴急性呼吸性酸中毒。X线摄片发现双侧气胸，肺压缩左侧25%，右侧30%。立即给予双侧硅胶管闭锁引流，当即排出大量气体后呼吸困难症状略有改善。但1小时后胸腹部继而头颈部出现大量皮下气肿，气急、紫绀等症状又加剧，确诊为张力性气胸，当天下午改双侧粗管肋间闭锁引流。第2天动脉血气分析pH 7.32，PaO₂ 7.7kPa，PaCO₂ 10.3kPa，加用BiPAP，S/T模式，IPAP从0.59kPa增至1.18kPa，EPAP 0kPa，每天8小时。7天后pH 7.33，PaO₂ 13.5kPa，PaCO₂ 6.7kPa，13天后右肺复张拔除右侧胸引流管。19天后pH 7.44，PaO₂ 12.32kPa，PaCO₂ 6.4kPa，左肺复张拔除左侧胸引流管，并停用BiPAP。

    表1 14例COPD并发呼吸衰竭BiPAP呼吸机治疗

    前后动脉血气分析和肺功能的改变(±s) 项 目

    治疗前

    治疗后

    pH

    7.32±0.04

    7.36±0.04^*

    PaO₂(kPa)

    6.89±1.29

    9.92±1.68^△

    PaCO₂(kPa)

    7.50±2.01

    6.71±1.57^**

    F-VC(L)

    1.70±0.79

    2.04±0.84^**

    FEV₁(L)

    0.79±0.12

    0.96±0.16

    *P>0.05 **P<0.05 △P<0.013 讨论

    BiPAP呼吸机具有无创、压力支持通气、同步性能好等特点。COPD并发呼衰时与呼吸肌疲劳有关^[1]。Carrey等^[2]证实经鼻罩正压通气可使呼吸肌得到休息，从而改善呼吸肌功能。因此BiPAP呼吸机通过压力辅助呼吸，减轻患者呼吸肌作功和克服气道阻力而吸入充足的气体，从而达到增加通气的目的^[3]。

    本组14例COPD合并呼衰者通过BiPAP呼吸机治疗，临床症状缓解，肺功能有所改善，动脉血气好转，说明该机对COPD合并轻、中度呼衰的治疗效果是肯定的。同时本组有1例拔管后继以BiPAP呼吸机辅助呼吸，成功地完成脱机过程。因此本机也可作为呼吸机脱机后过渡治疗。同时在使用时，IPAP应从大到小逐渐减小，使患者有一适应过程。本组有1例肺癌放射性肺炎纤维化并发呼衰，经气管插管加呼吸机控制呼吸，呼衰得以纠正，2天后家属坚决要求拔管改BiPAP呼吸机，但是由于病情较重，虽然连续用本机40h，并加用呼吸兴奋剂，病情继续恶化，PaCO₂持续上升，高达13.73kPa，PaO₂逐渐下降，3天后死于呼衰。说明本机不适于重度呼衰。此例连续应用本机40h，患者除了面部有明显的压迹外，无明显的其他如胃胀气等不良反应。

    支气管哮喘持续状态伴双侧张力性气胸并发呼衰，是非常危重的病症。常规呼吸机由于胸内压改变，不利于气胸破口愈合。要选择一种既有利于呼衰的治疗又对胸内压影响甚小的呼吸机，BiPAP呼吸机较适用于这种治疗。因此本组1例用这种无创性呼吸机后，呼衰迅速纠正，气胸也很快治愈。

    总之，BiPAP呼吸机适用于COPD早期呼衰，尽早应用本机可使呼衰控制在轻、中期，从而阻止呼衰进一步恶化而避免或减少气管切开、气管插管之痛苦。对气管插管加呼吸机辅助呼吸者，在脱机阶段加用本机是否能提高脱机的成功率，以及对于气胸合并呼衰者，使用本机是否既可达到纠正呼衰，又可不影响气胸破口的愈合，由于病例太少，有待进一步探讨。

    参考文献

    1 陈荣昌，钟南山.慢性阻塞性肺疾病的膈肌疲劳与呼吸衰竭.中华结核和呼吸杂志，1991,14(2):111

    2 Carrey Z,Gottfried SB,Levy RD.Ventilation muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation.Chest,1990,97(1):150

    3 陈荣昌，曾运祥，黎毅敏，等.用鼻(面)罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重患者.中华结核和呼吸杂志，1992,15(5):285

    [收稿：1998-08-11 修回：1998-12-22]

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/06/01/10/882.htm