肾病综合征水肿程度与血浆心钠素水平
作者：陈海平 潘丽恩 马 清
单位：100050 北京友谊医院
关键词：肾病综合征；水肿；心钠素
中国综合临床990616 摘 要 目的 探讨心钠素在肾病综合征(NS)水肿形成中的作用。方法 将NS患者分为重度水肿组和轻、中度水肿组。观察血浆ANP、尿钠、血浆蛋白、血清肌酐、尿素氮、血球压积(HCT)和晨尿比重等指标。结果 重度水肿组血浆ANP水平较轻、中度水肿组和正常对照组低(P分别<0.05和0.01)；UNaV明显减少(P均<0.001)。轻、中度水肿组虽然血浆ANP含量正常，但UNaV却低于正常对照组(P<0.05)。重度水肿组血浆白蛋白下降幅度较大，Scr和BUN增高，与轻、中度水肿组比较P分别<0.01、0.05和0.05。结论 重度水肿组血浆ANP下降反映有效循环血量不足；ANP通过影响肾小球滤过率和肾小管对钠水重吸收等环节。在NS原发性肾性钠潴留机制中发挥重要作用。
, 百拇医药
The edema degree of nephrotic syndrome and the plasma level of atrial netruretic piptide
Chen Haiping,Pan Lien,Ma Qing,et al.
Benjing Friendship Hospital,Beijing 100050
Abstract Objective To study the effects of atrial netruretic piptide (ANP) on nephrotic edema.Methods Patients with nephrotic syndrome (NS)were divided into two groups according to their degrees of edema:severe and moderate edema groups.Plasma ANP,urinary Na excretion (UNaV),Scr and BUN of the patients were observed.Results Plasma level of ANP and UNaV in the patients of severe edema were decreased significantly.The moderate group of edema were found lower in UNaV than normal patients.The severe group also showed remarkably lower plasma albumin and significantly higher Scr and BUN as compared with the moderate group.Conclusion The decrease of plasma ANP in patients of severe edema indicates insufficient circulatory plasma.ANP plays an important role in primary intrarenal mechanism of Na retention through affecting the glomerular filtration rale and re-absorption of sodium in renal tubule.
, http://www.100md.com
Key Words Nephrotic syndrome Edema Atrial netruretic piptide
肾病综合征(NS)水肿的发生是多种机制参与病理生理过程的结果。其主要病机涉及血浆胶体渗透压降低，神经、内分泌的调节反射以及原发性肾性钠潴留等[1]。我们前瞻性地观察了不同程度水肿的NS患者血浆心钠素(ANP)水平的变化，以期从临床角度对ANP在NS水肿时的变化原因和作用环节做进一步探讨。
1 资料与方法
1.1 观察对象 观察组35例均系我院肾内科住院的NS患者。其中男22例，女13例；年龄14～76岁，平均33.97岁。根据水肿程度不同将患者分为重度水肿组[(全身水肿伴浆膜腔积液)Ⅰ组]和轻、中度水肿组[(无浆膜腔积液)Ⅱ组]。正常对照组(Ⅲ组)12例，为本院健康工作人员，其中男3例，女9例；年龄19～59岁，平均35.58岁。
, http://www.100md.com
1.2 观察指标 所有患者于入院时测定血浆ANP、血浆蛋白、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、红细胞比积(HCT)、尿钠(UNaV)和晨尿比重等指标；并测量每日尿量[(UV)，取入院初3天尿量的平均值]；同时记录体重变化，根据水肿期体重与消肿期体重的差值得出体重净减值，以此估计液体潴留量。对照组测定血浆ANP和UNaV。全部观察对象ANP血标本用EDTA和抑肽酶抗凝，离心后留取血浆置于-80℃冰箱保存，统一检测。ANP测定采用放射免疫法，试剂由北京福瑞生物工程公司提供。
1.3 统计方法 所有数据均用
±s表示，采用组间t检验。以P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 血浆ANP和UNaV Ⅰ组血浆ANP水平较Ⅱ、Ⅲ组下降(P分别<0.05和0.01)，UNaV也明显减少(P均<0.001)。Ⅱ组血浆ANP含量与Ⅲ组比较无显著性差异，但UNaV低于Ⅲ组(P<0.05)。见表1。
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表1 ANP、UNaV测定结果(±s)
n
ANP(Pg/ml)
UNaV(μmol/min)
Ⅰ组
17
178.25±47.35***
22.71±14.25###
Ⅱ组
18
, http://www.100md.com
221.11±66.24***
91.25±48.35###
Ⅲ组
12
238.08±49.39
192.25±115.11
Ⅰ组与Ⅱ组比较 *P<0.05 #P<0.001
Ⅰ组与Ⅲ组比较 **P<0.01 ##P<0.001
Ⅱ组与Ⅲ组比较 ***P>0.05 ###P<0.05
2.2 血浆蛋白 Ⅰ组血浆蛋白下降幅度较大，血浆总蛋白和白蛋白浓度与Ⅱ组比较均有统计学差异(P分别<0.05和0.01)。
, 百拇医药
2.3 Scr和BUN Ⅰ组Scr轻度增高〔(139.22±65.33)μmol/L〕，Ⅱ组在正常范围内〔(99.18±37.30)μmol/L〕，组间差异有显著性(P<0.05)；两组病例BUN浓度均高于正常，但Ⅰ组明显增高，与Ⅱ组比较，P<0.05。见表2。
表2 其他指标观察结果(±s)
Ⅰ组(n=17)
Ⅱ组(n=18)
血浆总蛋白(g/L)
49.88±13.53*
62.11±12.88
, 百拇医药
血浆白蛋白(g/L)
12.94±4.58**
18.61±6.06
HCT(%)
40.1 ±13.57#
39.55±8.2
尿比重
1.022±0.007#
1.019±0.007
Scr(μmol/L)
139.32±65.33*
, 百拇医药
99.1 ±37.30
BUN(nmol/L)
10.46±5.33*
7.26±3.12
UV(ml/d)
546.4 ±209.97*
888.8 ±604.77
体重净减值(kg)
12.35±6.77***
2.89±2.25
, http://www.100md.com 与Ⅱ组比较 *P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001 #P>0.05
2.4 HCT和尿比重 Ⅰ组和Ⅱ组HCT检测结果无差别(P>0.05)，见表2。Ⅰ组HCT明显增高者占17.65%(3/17)，增高值57.3%～70.3%；Ⅱ组HCT明显增高者占11.11%(2/18)，增高值51.7%～54.2%。两组晨尿比重基本正常，组间无显著性差异(P>0.05)。见表2。
2.5 尿量和体重净减值 Ⅰ组水肿期尿量显著少于Ⅱ组(P<0.05)。Ⅰ组消肿期体重较水肿期体重减轻(12.35±6.77)kg，与Ⅱ组体重净减值(2.89±2.55)kg相比，差异有极显著性(P<0.001)。见表2。
3 讨论
3.1 NS时的血浆ANP水平 NS时血浆ANP水平文献记载不一。国内王勇雄等[2]报道NS患者血浆α-人心房利尿多肽(αhANP)水平高于正常人；但彭燕等[3]则发现NS患儿水肿期血浆ANP明显低于缓解期；新近樊淑玲等[4]观察到阿霉素诱导的NS大鼠模型，扩容前后血浆ANP浓度与正常鼠比较无显著性差异。国外文献多报道NS时血浆ANP含量降低[1]。
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本文研究资料表明，NS患者血浆ANP水平与水肿程度有关。但并不恒定。
3.2 ANP在NS水肿形成中的作用 目前大多数研究认为，NS水肿的发生主要与原发性肾性钠潴留有关[1]，其作用机理主要包括：①肾小球滤过率(GFR)于多数患者有一过性轻、中度下降[3]；②远端肾小管对ANP反应能力减低[6]；③原尿中大量蛋白使近端肾小管内压力增高，排钠减少[7]。ANP对水盐代谢的影响与上述机理中前二者有关。ANP一方面通过增加GFR促进钠水排泄，另一方面通过抑制内髓集合管对钠水再吸收而产生利尿作用[8]。
NS水肿期血浆ANP降低是有效循环血量(ECPV)不足的体液标记之一[3]，NS时ECPV降低已经浸水试验得到证实[1]。重度水肿者ANP明显缺乏表明其存在ECPV下降，从而使心房及大静脉压力减低，干扰了ANP的释放[8]；另一方面造成肾血流量减少，出现GRF下降。Ⅰ组Scr轻度增高，BUN显著增高在一定程度上表明了这一点。ANP提高GFR的作用主要通过降低入球动脉阻力、增加出球动脉阻力来实现。这种机制在其利钠效应约占90.0%[9]。在Ⅰ组GRF下降的同时，血浆低ANP含量削弱了ANP增加GFR的功能，使肾性钠潴留作用更趋加重。此外，ANP不足也使其对远端肾小管更吸收钠水的抑制效应明显减弱。
, 百拇医药
3.3 低白蛋白血症与NS水肿程度 NS水肿程度一般与低蛋白血症的程度相一致[1]，本文Ⅰ组血浆总蛋白和白蛋白含量均低于Ⅱ组(P分别<0.05和0.01)，符合这一临床现象。
目前临床用于判断血容量的方法主要为同位素稀释法和HCT等[1，3，10]。本文病例根据HCT增高粗略推测血容量下降者仅占14.3%，与文献报道相近。表明低白蛋白导致的血浆胶体渗透压降低不是NS水肿发生的关键因素，且Ⅰ组HCT增高比例(17.7%)与Ⅱ组(11.1%)相近，两组HCT值经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。因而低白蛋白血症与低血容量之间似乎不存在必然的因果关系，血浆胶体渗透压降低引起的血容量减少因素与NS水肿程度无关。此外，本文观察到反映血液浓缩指标之一的尿比重基本在正常范围，也与NS时血容量不足的理论相悖。
因此，血浆蛋白降低只是NS水肿形成的一个因素。那么两组病例在血浆白蛋白和钠水潴留量(根据体重净减值推测)上的极显著性差异(P分别<0.01和0.001)的内在联系，就很可能与造成低蛋白血症的大量尿蛋白参与了原发性肾性钠潴留的机制有关。即NS时原尿中高浓度的蛋白质使近端肾小管内压力明显增高，导致尿钠排泄减少[7]。由此可见，与Ⅱ组比较，除血浆ANP水平下降等因素外，Ⅰ组血浆蛋白大幅度降低表明其水肿较重还起因于原尿中丢失的蛋白质和近端肾小管内压力高于Ⅱ组，因而尿钠排泄更少，钠水潴留更高。
, 百拇医药
总之，我们认为影响NS水肿程度的因素是多方面的，但原发性肾性钠潴留、尤其是ANP在NS水肿形成和发展中发挥了重要作用。
参考文献
1 王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.635
2 王勇雄，林善锬，邱传禄.血浆α-人心房利钠多肽对肾病综合征患者利钠利尿效应的影响.中华内科杂志，1990,29(8):589
3 彭 燕，王宝琳，卢义侠.心钠素和血管紧张素Ⅱ在肾病综合征水钠代谢中的调节作用.中华儿科杂志，1992,30(1):86
4 樊淑玲，林善锬.心钠素两种不同受体mRNA在阿霉素诱导的肾病综合症大鼠肾脏的表达.肾脏病与透析肾移植杂志，1997,6(5):422
, 百拇医药
5 Smitb JD,Hayslett JP.Reversible renal failure in the nephrotic syndrome.Am J Kiedey Dis,1992,19(1):201
6 Peterson C,Madsen B,Perlman A,et al.Atrial natriuretic peptied and the renal response to hypervolemia in nephrotic humans.Kidney Int,1988,34(5):825
7 Kuroda S,Aynedjian HS.A micropuncture study of renal sodium retention in nephrotic syndrome in rats:evidence of increased resistance to tabula fluid folw.Kidney Int,1979,16(4):561
8 Cogan MG.Atrial natriuretic peptide.Kidney Int,1990,37(4):1148
9 曾宽衡.心钠素简介.国外医学，生理病理科学与临床分册，1987,2(2):99
10 刘雨红，王宝琳，卢义侠，等.肾病儿童水肿发生机理的探讨.中华肾脏病杂志，1990,6(1):66
[收稿：1998-09-18 修回：1999-08-11], http://www.100md.com
单位：100050 北京友谊医院
关键词：肾病综合征；水肿；心钠素
中国综合临床990616 摘 要 目的 探讨心钠素在肾病综合征(NS)水肿形成中的作用。方法 将NS患者分为重度水肿组和轻、中度水肿组。观察血浆ANP、尿钠、血浆蛋白、血清肌酐、尿素氮、血球压积(HCT)和晨尿比重等指标。结果 重度水肿组血浆ANP水平较轻、中度水肿组和正常对照组低(P分别<0.05和0.01)；UNaV明显减少(P均<0.001)。轻、中度水肿组虽然血浆ANP含量正常，但UNaV却低于正常对照组(P<0.05)。重度水肿组血浆白蛋白下降幅度较大，Scr和BUN增高，与轻、中度水肿组比较P分别<0.01、0.05和0.05。结论 重度水肿组血浆ANP下降反映有效循环血量不足；ANP通过影响肾小球滤过率和肾小管对钠水重吸收等环节。在NS原发性肾性钠潴留机制中发挥重要作用。
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The edema degree of nephrotic syndrome and the plasma level of atrial netruretic piptide
Chen Haiping,Pan Lien,Ma Qing,et al.
Benjing Friendship Hospital,Beijing 100050
Abstract Objective To study the effects of atrial netruretic piptide (ANP) on nephrotic edema.Methods Patients with nephrotic syndrome (NS)were divided into two groups according to their degrees of edema:severe and moderate edema groups.Plasma ANP,urinary Na excretion (UNaV),Scr and BUN of the patients were observed.Results Plasma level of ANP and UNaV in the patients of severe edema were decreased significantly.The moderate group of edema were found lower in UNaV than normal patients.The severe group also showed remarkably lower plasma albumin and significantly higher Scr and BUN as compared with the moderate group.Conclusion The decrease of plasma ANP in patients of severe edema indicates insufficient circulatory plasma.ANP plays an important role in primary intrarenal mechanism of Na retention through affecting the glomerular filtration rale and re-absorption of sodium in renal tubule.
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Key Words Nephrotic syndrome Edema Atrial netruretic piptide
肾病综合征(NS)水肿的发生是多种机制参与病理生理过程的结果。其主要病机涉及血浆胶体渗透压降低，神经、内分泌的调节反射以及原发性肾性钠潴留等[1]。我们前瞻性地观察了不同程度水肿的NS患者血浆心钠素(ANP)水平的变化，以期从临床角度对ANP在NS水肿时的变化原因和作用环节做进一步探讨。
1 资料与方法
1.1 观察对象 观察组35例均系我院肾内科住院的NS患者。其中男22例，女13例；年龄14～76岁，平均33.97岁。根据水肿程度不同将患者分为重度水肿组[(全身水肿伴浆膜腔积液)Ⅰ组]和轻、中度水肿组[(无浆膜腔积液)Ⅱ组]。正常对照组(Ⅲ组)12例，为本院健康工作人员，其中男3例，女9例；年龄19～59岁，平均35.58岁。
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1.2 观察指标 所有患者于入院时测定血浆ANP、血浆蛋白、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、红细胞比积(HCT)、尿钠(UNaV)和晨尿比重等指标；并测量每日尿量[(UV)，取入院初3天尿量的平均值]；同时记录体重变化，根据水肿期体重与消肿期体重的差值得出体重净减值，以此估计液体潴留量。对照组测定血浆ANP和UNaV。全部观察对象ANP血标本用EDTA和抑肽酶抗凝，离心后留取血浆置于-80℃冰箱保存，统一检测。ANP测定采用放射免疫法，试剂由北京福瑞生物工程公司提供。
1.3 统计方法 所有数据均用
±s表示，采用组间t检验。以P<0.05表示有统计学意义。2 结果
2.1 血浆ANP和UNaV Ⅰ组血浆ANP水平较Ⅱ、Ⅲ组下降(P分别<0.05和0.01)，UNaV也明显减少(P均<0.001)。Ⅱ组血浆ANP含量与Ⅲ组比较无显著性差异，但UNaV低于Ⅲ组(P<0.05)。见表1。
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表1 ANP、UNaV测定结果(
±s)n
ANP(Pg/ml)
UNaV(μmol/min)
Ⅰ组
17
178.25±47.35***
22.71±14.25###
Ⅱ组
18
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221.11±66.24***
91.25±48.35###
Ⅲ组
12
238.08±49.39
192.25±115.11
Ⅰ组与Ⅱ组比较 *P<0.05 #P<0.001
Ⅰ组与Ⅲ组比较 **P<0.01 ##P<0.001
Ⅱ组与Ⅲ组比较 ***P>0.05 ###P<0.05
2.2 血浆蛋白 Ⅰ组血浆蛋白下降幅度较大，血浆总蛋白和白蛋白浓度与Ⅱ组比较均有统计学差异(P分别<0.05和0.01)。
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2.3 Scr和BUN Ⅰ组Scr轻度增高〔(139.22±65.33)μmol/L〕，Ⅱ组在正常范围内〔(99.18±37.30)μmol/L〕，组间差异有显著性(P<0.05)；两组病例BUN浓度均高于正常，但Ⅰ组明显增高，与Ⅱ组比较，P<0.05。见表2。
表2 其他指标观察结果(
±s)Ⅰ组(n=17)
Ⅱ组(n=18)
血浆总蛋白(g/L)
49.88±13.53*
62.11±12.88
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血浆白蛋白(g/L)
12.94±4.58**
18.61±6.06
HCT(%)
40.1 ±13.57#
39.55±8.2
尿比重
1.022±0.007#
1.019±0.007
Scr(μmol/L)
139.32±65.33*
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99.1 ±37.30
BUN(nmol/L)
10.46±5.33*
7.26±3.12
UV(ml/d)
546.4 ±209.97*
888.8 ±604.77
体重净减值(kg)
12.35±6.77***
2.89±2.25
, http://www.100md.com 与Ⅱ组比较 *P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001 #P>0.05
2.4 HCT和尿比重 Ⅰ组和Ⅱ组HCT检测结果无差别(P>0.05)，见表2。Ⅰ组HCT明显增高者占17.65%(3/17)，增高值57.3%～70.3%；Ⅱ组HCT明显增高者占11.11%(2/18)，增高值51.7%～54.2%。两组晨尿比重基本正常，组间无显著性差异(P>0.05)。见表2。
2.5 尿量和体重净减值 Ⅰ组水肿期尿量显著少于Ⅱ组(P<0.05)。Ⅰ组消肿期体重较水肿期体重减轻(12.35±6.77)kg，与Ⅱ组体重净减值(2.89±2.55)kg相比，差异有极显著性(P<0.001)。见表2。
3 讨论
3.1 NS时的血浆ANP水平 NS时血浆ANP水平文献记载不一。国内王勇雄等[2]报道NS患者血浆α-人心房利尿多肽(αhANP)水平高于正常人；但彭燕等[3]则发现NS患儿水肿期血浆ANP明显低于缓解期；新近樊淑玲等[4]观察到阿霉素诱导的NS大鼠模型，扩容前后血浆ANP浓度与正常鼠比较无显著性差异。国外文献多报道NS时血浆ANP含量降低[1]。
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本文研究资料表明，NS患者血浆ANP水平与水肿程度有关。但并不恒定。
3.2 ANP在NS水肿形成中的作用 目前大多数研究认为，NS水肿的发生主要与原发性肾性钠潴留有关[1]，其作用机理主要包括：①肾小球滤过率(GFR)于多数患者有一过性轻、中度下降[3]；②远端肾小管对ANP反应能力减低[6]；③原尿中大量蛋白使近端肾小管内压力增高，排钠减少[7]。ANP对水盐代谢的影响与上述机理中前二者有关。ANP一方面通过增加GFR促进钠水排泄，另一方面通过抑制内髓集合管对钠水再吸收而产生利尿作用[8]。
NS水肿期血浆ANP降低是有效循环血量(ECPV)不足的体液标记之一[3]，NS时ECPV降低已经浸水试验得到证实[1]。重度水肿者ANP明显缺乏表明其存在ECPV下降，从而使心房及大静脉压力减低，干扰了ANP的释放[8]；另一方面造成肾血流量减少，出现GRF下降。Ⅰ组Scr轻度增高，BUN显著增高在一定程度上表明了这一点。ANP提高GFR的作用主要通过降低入球动脉阻力、增加出球动脉阻力来实现。这种机制在其利钠效应约占90.0%[9]。在Ⅰ组GRF下降的同时，血浆低ANP含量削弱了ANP增加GFR的功能，使肾性钠潴留作用更趋加重。此外，ANP不足也使其对远端肾小管更吸收钠水的抑制效应明显减弱。
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3.3 低白蛋白血症与NS水肿程度 NS水肿程度一般与低蛋白血症的程度相一致[1]，本文Ⅰ组血浆总蛋白和白蛋白含量均低于Ⅱ组(P分别<0.05和0.01)，符合这一临床现象。
目前临床用于判断血容量的方法主要为同位素稀释法和HCT等[1，3，10]。本文病例根据HCT增高粗略推测血容量下降者仅占14.3%，与文献报道相近。表明低白蛋白导致的血浆胶体渗透压降低不是NS水肿发生的关键因素，且Ⅰ组HCT增高比例(17.7%)与Ⅱ组(11.1%)相近，两组HCT值经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。因而低白蛋白血症与低血容量之间似乎不存在必然的因果关系，血浆胶体渗透压降低引起的血容量减少因素与NS水肿程度无关。此外，本文观察到反映血液浓缩指标之一的尿比重基本在正常范围，也与NS时血容量不足的理论相悖。
因此，血浆蛋白降低只是NS水肿形成的一个因素。那么两组病例在血浆白蛋白和钠水潴留量(根据体重净减值推测)上的极显著性差异(P分别<0.01和0.001)的内在联系，就很可能与造成低蛋白血症的大量尿蛋白参与了原发性肾性钠潴留的机制有关。即NS时原尿中高浓度的蛋白质使近端肾小管内压力明显增高，导致尿钠排泄减少[7]。由此可见，与Ⅱ组比较，除血浆ANP水平下降等因素外，Ⅰ组血浆蛋白大幅度降低表明其水肿较重还起因于原尿中丢失的蛋白质和近端肾小管内压力高于Ⅱ组，因而尿钠排泄更少，钠水潴留更高。
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总之，我们认为影响NS水肿程度的因素是多方面的，但原发性肾性钠潴留、尤其是ANP在NS水肿形成和发展中发挥了重要作用。
参考文献
1 王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.635
2 王勇雄，林善锬，邱传禄.血浆α-人心房利钠多肽对肾病综合征患者利钠利尿效应的影响.中华内科杂志，1990,29(8):589
3 彭 燕，王宝琳，卢义侠.心钠素和血管紧张素Ⅱ在肾病综合征水钠代谢中的调节作用.中华儿科杂志，1992,30(1):86
4 樊淑玲，林善锬.心钠素两种不同受体mRNA在阿霉素诱导的肾病综合症大鼠肾脏的表达.肾脏病与透析肾移植杂志，1997,6(5):422
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5 Smitb JD,Hayslett JP.Reversible renal failure in the nephrotic syndrome.Am J Kiedey Dis,1992,19(1):201
6 Peterson C,Madsen B,Perlman A,et al.Atrial natriuretic peptied and the renal response to hypervolemia in nephrotic humans.Kidney Int,1988,34(5):825
7 Kuroda S,Aynedjian HS.A micropuncture study of renal sodium retention in nephrotic syndrome in rats:evidence of increased resistance to tabula fluid folw.Kidney Int,1979,16(4):561
8 Cogan MG.Atrial natriuretic peptide.Kidney Int,1990,37(4):1148
9 曾宽衡.心钠素简介.国外医学，生理病理科学与临床分册，1987,2(2):99
10 刘雨红，王宝琳，卢义侠，等.肾病儿童水肿发生机理的探讨.中华肾脏病杂志，1990,6(1):66
[收稿：1998-09-18 修回：1999-08-11], http://www.100md.com