心房肽测定与颅脑损伤严重程度的关系
作者：杨 俊 蔡颖谦 徐如祥
单位：510282 第一军医大学珠江医院
关键词：
中国综合临床990608 颅脑损伤后，机体将发生一系列复杂的病理生理变化，其中激素或神经肽的代谢异常将不同程度地影响伤情转归。心房肽(atrial natriuretic peptide,ANP)作为神经肽广泛存在于中枢神经和外周循环系统，参与机体的体液、电解质平衡等功能调节[1]。近年关于ANP等与脑水肿的关系已有诸多实验加以探讨，并证明ANP具有缓解脑水肿的功能，但是关于ANP的临床作用及意义尚有争议。因此，有必要对颅脑损伤时ANP的变化及其与脑损伤的关系加以探讨。
1 材料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 病例选择 选自本院收治的急性重型颅脑损伤21例，符合以下条件：①伤后24小时内入院；②格拉斯哥昏迷指数(GCS)≤8；③无严重合并伤及并发症；④伤前无心、肺、肾等重要脏器疾病或高血压病史；⑤均经头颅CT扫描确诊，中型颅脑损伤者8例(8
1.1.2 病例分组 ①正常对照组10例；②重型颅脑损伤组21例；③中型颅脑损伤组8例；④轻型颅脑损伤组8例，采用手术或保守治疗。
1.2 样本采集及测定 急性重型颅脑损伤患者入院后分别于伤后24、72及168小时取肘静脉血和腰穿取脑脊液(CSF)，中型损伤者分别于24、72小时取血及CSF，轻型损伤者于24小时内只取1次血及CSF，置特定试管内离心取血浆及CSF，-40℃冰冻保存待放射免疫测定(RIA)，所用ANP检测试剂盒由北京中国原子能科学研究院提供，具体操作按说明书要求进行。
1.3 统计学处理 各组间比较采用SAS统计学系统，完全随机设计的多个样本均数比较的方差分析(Analysis of variance,ANOVA)及两样本均数比较的t检验。
2 结果
2.1 颅脑损伤后ANP动态变化(表1)急性颅脑损伤后血浆ANP 24小时内有所下降，48小时后逐渐恢复，168小时恢复正常，但这些变化无统计学意义，CSF的ANP含量在伤后24小时内明显低于正常水平(P<0.05)，而168小时含量最低。
表1 脑损伤后血浆和CSF中ANP变化(表1±s，ng/L) 组别
n
血浆
CSF
正常对照组
10
95.54±10.71
769.21±95.06
损伤组
24h
21
88.46±5.04
439.61±22.79*
48h
20
91.30±5.69
420.23±22.88*
168h
19
99.95±5.48
404.31±24.87*
*与正常组比P<0.052.2 按伤后24小时内伤情轻重分组比较ANP含量变化(表2)重型和中型颅脑损伤在伤后24小时内血浆ANP浓度有所下降，而轻型的却有所上升，这种升高与正常比无显著意义，但与重、中型血浆ANP浓度相比却有统计学意义(P<0.05)，3种不同伤型的CSF中ANP浓度都明显下降(P<0.05)，而这3种伤型的不同程度的下降之间并无统计学意义。
表2 不同伤情脑损伤患者血浆和CSF
中ANP变化(表1±s，ng/L) 组别
n
血浆
CSF
正常对照组
10
95.54±10.71
769.21±95.06
损伤组
重型
21
88.46±5.04
439.61±22.79*
中型
8
79.42±7.58
398.02±32.74*
轻型
8
127.11±24.56**
429.56±40.23*
*与正常组比P<0.05 **与重、中型组比P<0.053 讨论
ANP在功能上属体液代谢调节激素，在身体多个部位通过一系列复杂的作用调节水和电解质内环境稳定，外周ANP通过其利尿钠、降压及扩张血管作用，参与机体正常功能的生理调节，在脑内的下丘脑许多部位如中隔等含量较高。一些研究表明，ANP在中枢神经系统内液体平衡方面起着重要的作用，大鼠脑室内注射ANP可降低GSF生成和脑组织的水份，脑室内或持续静脉输注ANP能降低局部缺血继发的脑水肿，ANP的作用可能是通过cGMP实现的。有实验表明，ANP可明显增加培养的大鼠胶质细胞和嗜铬细胞瘤细胞cGMP量，在牛的主动脉平滑肌细胞，cGMP阻止肌醇三磷酸盐的形成和阻断钙离子的增加；ANP可降低对血脑屏障的损害，虽然这个机理尚不清楚，但ANP可以阻止钙离子介导的脑毛细血管的损伤，ANP也可能是直接作用于细胞。脑毛细管腔表面存在ANP受体，这可以帮助解释ANP静脉注射降低脑组织水份[1]，静脉内灌注ANP可阻止毛细血管损害的发展和降低脑的水份有效地治疗脑水肿[2]，虽然ANP有益于治疗继发于局部缺血引起的脑水肿，但在外伤性脑水肿方面应用很少见。
我们通过对21例急性重型颅脑损伤患者血浆与CSF中ANP动态检测结果表明，重型脑外伤后血浆ANP有所减少，168小时即恢复正常；而同时间CSF中ANP变化则非常明显，动态检测168小时持续低水平，说明中枢ANP变化与脑外伤有密切关系。关于脑外伤后ANP的变化机理尚不清楚，有人认为可能与应激状态造成体内激素分泌紊乱、心房压力变化、激素合成与分泌相互间的调控失常有关[3]，但我们的结果表明似乎主要是中枢ANP水平的变化。为了观察ANP减少与伤情严重程度的关系，我们测量了不同伤情ANP的水平，血浆ANP与正常相比变化无统计学意义，但轻型脑损伤与重、中型脑损伤相比明显升高(P<0.05)；CSF中ANP均明显下降(P<0.05)但不同伤情之间无明显关系。一些研究证实，在脑毛细管脉络丛上皮含有ANP受体，ANP与之结合可降低脑毛细血管对Na+的通透性，限制Na+进入细胞内、促进钠-钙交换，减少钙离子介导的损害。ANP通过增加细胞内cGMP水平起作用，cGMP增加Na+-Ca2+交换，提高钙泵作用和通过内质网提高钙的摄取。ANP通过降低1，4，5三磷酸肌醇减少钙离子[4]，我们在治疗当中从伤后早期即开始使用钙离子拮抗剂尼莫地平，这种治疗已证明是有效的；动物实验脑室内适量补充ANP可使伤后脑组织Na+、水含量明显减少，减轻脑水肿[5]。本实验结果表明，脑外伤后CSF中ANP明显下降，且持续时间较长，提示可临床使用ANP来治疗脑外伤。
参考文献
1 Gary A,Rosenberg Edward Y,Estrada.Atrial natriuretic peptide blocks hemorrhagic brain edema after 4 hour delay in rats.Stroke,1995,26(5):876
2 Gary A,Rosenberg,Oscar Screm,et al.Arginine vasopressin
V1-antagonist and atrial natriuretic peptide reduce hemorrhagic brain adema in rats.Stroke，1992,23(12):1767
3 Steardo L,Nathenson JA.Brain barrier tissues:end organs for atriopeptins.Science,1987,235(5)：470
4 Doczi T,Joo F,Szerdahelyi,et al.Regulation of brain water and electrolyte contents:the possible involvement of central atriopeptic factor.Neurosurgery.1987,21(5):454
5 Nakao N,Itakura T,Yokote H,et al.Effect of atrial natriuretic peptide on ischemic brain edema:changes in brain water and electrolytes.Neurosurgery,1990,27(1):39
[收稿：1998-04-22]
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