冠状动脉造影对女性冠心病的诊断意义
作者：杨成明 刘光耀 王红勇 谭建聪 石伟彬 姜 霞
单位：第三军医大学野战外科研究所心内科(重庆 400042)
关键词：
重庆医学990607 摘要 目的：为了解女性冠心病的临床诊断问题，本组回顾性分析50例女性患者临床诊断冠心病心绞痛行冠状动脉(冠脉)造影检查的临床资料。方法：冠心病组：以冠脉造影血管狭窄≥75%诊断为冠心病，冠脉狭窄50%～75%且临床有心肌缺血证据者也诊断为冠心病，共23例。将冠状动脉狭窄<5%或正常者为非冠心病组，共27例。比较二者有关冠心病危险因素和临床胸痛特点。结果：显示绝经期是女性冠心病特殊危险因素，绝经后冠心病的发生率增加。结论：女性冠心病临床胸痛症状常不典型，绝经后出现典型或不典型胸痛，同时又有明显冠心病危险因素，发生冠心病的可能性较大。绝经后仅有典型或不典型胸痛，而又无明显危险因素，则发生冠心病的可能性较小。
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Clinical Diagnosic Problems of the Female
Coronary Heart Disease Evaluated by Coronary Artery Angiography
Yang Chengming,Liu Guangyao,Wang Hongyong,et al.Department of
Cardiology,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042
Abstract Objective:The clinical data of 50 female cases with suspected coronary heart disease(CHD) undergoing coronary artery angiography(CAA) were analysed. Methods:CHD was defined as an estimated diameter stenosis of 75% and more in the main coronary arteries or coronary stenosis of 50%～75% with evidence of cardiac ischemia (23 cases).27 cases were confirmed as non-CHD and served as the control group,including 20% cases with normal coronary arteries and 7 cases with stenosis of less than 50% in the right coronary artery or left anterior descending artery. Results: The risk factors of CHD and clinical characteristics of chest pain were compared for the two groups.The data demonstrated that menopause was a special risk factor for females and the incidence of CHD was increasing with aging after menopause. Conclusion: The clinical characteristics of chest pain in efmale CHD were usually atypical.When chest pain,whether clinically typical or atypical,were present after menopause and accompanied by evident risk factors,the probability of CHD would be high,If there was only chest pain without any risk factor after menopause,the diagnosis of CHD would be less likely.
, 百拇医药
Key words:Coronary heart disease Coronary artery angiography
过去对于冠心病的危险因素及临床特征的分析大多以男性为研究对象，而对女性冠心病危险因素及临床特征的探讨与评估相对较少。近年来，国外许多研究比较了女性与男性冠心病危险因素和临床特征等资料，发现二者存在明显差异[1～3]。鉴于目前国内以冠状动脉(冠脉)造影结果评价女性冠心病临床诊断的文献较少，本组拟以冠脉造影为依据，探讨女性冠心病的临床诊断问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析我院1996年1月至1998年12月50例女性患者临床诊断冠心病行冠脉造影检查的临床资料。年龄39～62(平均年龄为50.2±4.8)岁，病程6个月至20年。与临床情况有关的危险因素见附表。对这些患者回顾性分析胸痛发作诱因及性质，分析静息和胸痛发作时伴有心电图以R波为主导联中ST段较原先压低0.05mv以上，发作停止后ST段改变消失。非特异性心电图改变，指静息心电图有各种心律失常、束支传导阻滞及非特异性ST-T改变。
, 百拇医药
1.2 冠脉造影和分组 按常规采用Seldinger法行选择性冠脉造影。冠心病诊断标准：冠脉管腔狭窄≥75%，或冠脉狭窄50%～75%伴有心肌缺血证据。将冠脉狭窄<50%或正常者为非冠心病对照组。
1.3 统计学处理 均值的对比用t检验，计数资料的比较同X2检验，P<0.05被认为差异有显著性。
2 结 果
2.1 冠脉造影50例中确诊冠心病23例，非冠心病对照组27例。血管狭窄≥75%16例，血管狭窄50%～75%7例，该7例患者动态心电图和潘生丁心肌显像均提示有心肌缺血。非冠心病组27例中2例右冠脉有10%～30%狭窄，5例前降支有30%～40%的狭窄，7例患者动态心电图和心肌显像均提示无心肌缺血，其余20例冠脉无任向狭窄改变。
2.2 冠心病组与非冠心病对照组危险因素比较，见附表。
, 百拇医药
冠心病组平均年龄明显高于对照组，年龄大于55岁者明显增多。冠心病组伴有高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三酯、绝经者明显高于对照组；而两组中肥胖、家族史则无差异。有2个或2个以上冠心病危险因素者，冠心病组16例(69.6%)，非冠心病组5例(18.5%)，二者之间有显著差异(P<0.01)。
2.3 女性冠心病组与非冠心病组胸痛特点。
2.3.1 胸痛诱因和部位：冠心病者胸痛与体力活动有关，胸痛部位也较局限在胸骨后。非冠心病组痛部位较弥散，且与情绪波动有关。
2.3.2 胸痛性质及放射：冠心病组典型胸痛症状仅占47.8%。非冠心病组者胸痛多表现刺激，闷痛和心前区不适，也可放射至其他部位。因此女性冠心病胸痛表现常不够典型。
2.3.3 胸痛持续时间及对硝酸甘油的反应：冠心病组胸痛持续时间短，大多数小于5分钟，舌下含服硝酸甘油后疼痛一般在5分钟内缓解。非冠心病组胸痛时间较长，对硝酸甘油反应差。
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2.3.4 胸痛时心电图改变：胸痛伴有特异性心电图改变冠心病组占60.4%，非冠心病组仅1例(3.7%)。提示冠心病组胸痛时心电图改变大多数为特异性心肌缺血，非冠心病组胸痛时心电图常无变化或非特异性心电图改变。
附表 冠心病危险因素在两组间比较 冠心病危险
因素
冠心病组
非冠心病组
P值
例数
百分率(%)
例数
百分率(%)
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总例数
23
27
年龄(岁)<55
8
34.8
18
66.7
<0.05
>55
15
65.2
9
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33.3
<0.05
高血压病
14
60.8
5
18.5
<0.01
糖尿病
7
30.4
1
3.7
, 百拇医药
<0.01
月经史(已停经)
21
91.3
11
40.7
<0.01
高甘油三酯血症
12
52.2
5
18.5
<0.05
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高胆固醇血症
13
56.5
4
14.8
<0.05
肥胖
9
39.1
10
37.0
>0.05
家族史
, 百拇医药
13
56.5
11
40.7
>0.05
危险因素<1个
7
30.4
18
66.6
<0.05
>2个
16
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69.6
5
18.5
<0.01
3 讨 论
3.1 女性冠心病与绝经有关 本组23例冠心病已绝经者21例，占91.3%，说明绝经是女性冠心病特殊危险因素。许多研究证实绝经前女性低密度脂蛋白(LDL)比男性低，高密度脂蛋白(HDL)比男性高；绝经后总胆固醇、LDL及甘油三酯增高，HDL不变或轻度下降，结果总胆固醇与HDL比值下降，其原因可能与停经后失去雌激素保护作用有关。停经后口服雌激素可降低LDL、升高HDL，降低冠心病发生率[4～6]。目前令人顾虑的是长期应用较大剂量的雌激素可使妇女子宫内膜癌的发生危险度增高，因而目前提倡采用小剂量雌激素替代治疗或雌激素+孕激素联合治疗来降低发生副反应的危险，至于长期应用的利与弊仍须进一步研究[7、8]。
, 百拇医药
3.2 绝经后出现典型或不典型胸痛，伴有明显冠心病危险因素，发生冠心病可能性较大。心绞痛是女性冠心病主要症状。Beard等[9]总结169例女性冠心病，以心绞痛为首发症状者占56%，但女性冠心病绞痛症状常不典型，如闷胀痛、胸骨后不适、烧灼痛、肩背痛和心悸等。本组冠心病的胸痛表现典型者11例(47.8%)，不典型者12例(52.2%)，也说明女性冠心病胸痛多不典型，并且这些患者伴有2个或2个以上危险因素的高达69.6%。因此，绝经后女性有典型或不典型胸痛，又伴有明显危险因素，应考虑有冠心病的可能，可行心电图运动试验或核素心肌显像进行初筛，阳性者建议做冠脉造影进一步指导治疗。
3.3 绝经后仅有胸痛而无危险因素，发生冠心病的可能性小。本组非冠心病组绝经者11例，其中仅有一个或无冠心病危险因素者占66.7%(18/27)；冠心病组已绝经21例，其中仅有一个或无危险因素占30.4%(7/23)。结合这些资料若临床上遇到绝经后有胸痛表现而无冠心病危险因素，诊断冠心病应十分慎重，切勿因年龄偏大一概诊断为冠心病，一方面造成大量误诊，另一方面给病人和社会带来危害。 参考文献
, 百拇医药
1 Kannel WB.Metabolic risk factors for coronary heart disease in women:perspective from the framingham study.Am Heart J，1987，114：413
2 Perman JA,Wolf PH,Ray R,et al.Cardiovascular risk factors,premature heart disease,and all-cause mortality in a cohort of northen California women.Am J Obstet Gynecol,1988，158：1568
3 Pan WH,Cedres LB,Liu K,et al.Relationship of clinical diabetes and asymptomatic hyperglycemia to risk of coronary heart disease mortality in men and women.Am J Epidemiol,1986，123：504
, 百拇医药
4 Folsom AR,Mink PJ,Sellers Ta,et al.Hormonal replacement therapy and morbidity and mortality in prospective study of postmenopausal women.Am Public Health,1995，85：1128
5 Gruchow HW,Anderson AJ,Barboriak JJ,et al.Postmenopausal use of estrogen and occlusion of coronary arteries.Am Heart J,1998,115:954
6 Sullivan JM,Vander Zwag R,Hughes JP,et al,Estrogen replacement and coronary disease.Effect of survival in postmenopausal women.Arch Internal Med,1990，150：2557
, 百拇医药
7 American College of Physicians.Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy.Ann Intern Med,1992，117：1038
8 梁万宁，吴赛珠，刘伊丽，等.雌激素对绝经后妇女冠心病治疗作用的观察.中华内科杂志，1998，37：525
9 Beard CM,Fuster V,Annegers JF,et al.Reproductive history in women with coronary heart disease:A case-control study.Am J Epidemiol,1984，120：108, 百拇医药
单位：第三军医大学野战外科研究所心内科(重庆 400042)
关键词：
重庆医学990607 摘要 目的：为了解女性冠心病的临床诊断问题，本组回顾性分析50例女性患者临床诊断冠心病心绞痛行冠状动脉(冠脉)造影检查的临床资料。方法：冠心病组：以冠脉造影血管狭窄≥75%诊断为冠心病，冠脉狭窄50%～75%且临床有心肌缺血证据者也诊断为冠心病，共23例。将冠状动脉狭窄<5%或正常者为非冠心病组，共27例。比较二者有关冠心病危险因素和临床胸痛特点。结果：显示绝经期是女性冠心病特殊危险因素，绝经后冠心病的发生率增加。结论：女性冠心病临床胸痛症状常不典型，绝经后出现典型或不典型胸痛，同时又有明显冠心病危险因素，发生冠心病的可能性较大。绝经后仅有典型或不典型胸痛，而又无明显危险因素，则发生冠心病的可能性较小。
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Clinical Diagnosic Problems of the Female
Coronary Heart Disease Evaluated by Coronary Artery Angiography
Yang Chengming,Liu Guangyao,Wang Hongyong,et al.Department of
Cardiology,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042
Abstract Objective:The clinical data of 50 female cases with suspected coronary heart disease(CHD) undergoing coronary artery angiography(CAA) were analysed. Methods:CHD was defined as an estimated diameter stenosis of 75% and more in the main coronary arteries or coronary stenosis of 50%～75% with evidence of cardiac ischemia (23 cases).27 cases were confirmed as non-CHD and served as the control group,including 20% cases with normal coronary arteries and 7 cases with stenosis of less than 50% in the right coronary artery or left anterior descending artery. Results: The risk factors of CHD and clinical characteristics of chest pain were compared for the two groups.The data demonstrated that menopause was a special risk factor for females and the incidence of CHD was increasing with aging after menopause. Conclusion: The clinical characteristics of chest pain in efmale CHD were usually atypical.When chest pain,whether clinically typical or atypical,were present after menopause and accompanied by evident risk factors,the probability of CHD would be high,If there was only chest pain without any risk factor after menopause,the diagnosis of CHD would be less likely.
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Key words:Coronary heart disease Coronary artery angiography
过去对于冠心病的危险因素及临床特征的分析大多以男性为研究对象，而对女性冠心病危险因素及临床特征的探讨与评估相对较少。近年来，国外许多研究比较了女性与男性冠心病危险因素和临床特征等资料，发现二者存在明显差异[1～3]。鉴于目前国内以冠状动脉(冠脉)造影结果评价女性冠心病临床诊断的文献较少，本组拟以冠脉造影为依据，探讨女性冠心病的临床诊断问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 分析我院1996年1月至1998年12月50例女性患者临床诊断冠心病行冠脉造影检查的临床资料。年龄39～62(平均年龄为50.2±4.8)岁，病程6个月至20年。与临床情况有关的危险因素见附表。对这些患者回顾性分析胸痛发作诱因及性质，分析静息和胸痛发作时伴有心电图以R波为主导联中ST段较原先压低0.05mv以上，发作停止后ST段改变消失。非特异性心电图改变，指静息心电图有各种心律失常、束支传导阻滞及非特异性ST-T改变。
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1.2 冠脉造影和分组 按常规采用Seldinger法行选择性冠脉造影。冠心病诊断标准：冠脉管腔狭窄≥75%，或冠脉狭窄50%～75%伴有心肌缺血证据。将冠脉狭窄<50%或正常者为非冠心病对照组。
1.3 统计学处理 均值的对比用t检验，计数资料的比较同X2检验，P<0.05被认为差异有显著性。
2 结 果
2.1 冠脉造影50例中确诊冠心病23例，非冠心病对照组27例。血管狭窄≥75%16例，血管狭窄50%～75%7例，该7例患者动态心电图和潘生丁心肌显像均提示有心肌缺血。非冠心病组27例中2例右冠脉有10%～30%狭窄，5例前降支有30%～40%的狭窄，7例患者动态心电图和心肌显像均提示无心肌缺血，其余20例冠脉无任向狭窄改变。
2.2 冠心病组与非冠心病对照组危险因素比较，见附表。
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冠心病组平均年龄明显高于对照组，年龄大于55岁者明显增多。冠心病组伴有高血压病、糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三酯、绝经者明显高于对照组；而两组中肥胖、家族史则无差异。有2个或2个以上冠心病危险因素者，冠心病组16例(69.6%)，非冠心病组5例(18.5%)，二者之间有显著差异(P<0.01)。
2.3 女性冠心病组与非冠心病组胸痛特点。
2.3.1 胸痛诱因和部位：冠心病者胸痛与体力活动有关，胸痛部位也较局限在胸骨后。非冠心病组痛部位较弥散，且与情绪波动有关。
2.3.2 胸痛性质及放射：冠心病组典型胸痛症状仅占47.8%。非冠心病组者胸痛多表现刺激，闷痛和心前区不适，也可放射至其他部位。因此女性冠心病胸痛表现常不够典型。
2.3.3 胸痛持续时间及对硝酸甘油的反应：冠心病组胸痛持续时间短，大多数小于5分钟，舌下含服硝酸甘油后疼痛一般在5分钟内缓解。非冠心病组胸痛时间较长，对硝酸甘油反应差。
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2.3.4 胸痛时心电图改变：胸痛伴有特异性心电图改变冠心病组占60.4%，非冠心病组仅1例(3.7%)。提示冠心病组胸痛时心电图改变大多数为特异性心肌缺血，非冠心病组胸痛时心电图常无变化或非特异性心电图改变。
附表 冠心病危险因素在两组间比较 冠心病危险
因素
冠心病组
非冠心病组
P值
例数
百分率(%)
例数
百分率(%)
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总例数
23
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年龄(岁)<55
8
34.8
18
66.7
<0.05
>55
15
65.2
9
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33.3
<0.05
高血压病
14
60.8
5
18.5
<0.01
糖尿病
7
30.4
1
3.7
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月经史(已停经)
21
91.3
11
40.7
<0.01
高甘油三酯血症
12
52.2
5
18.5
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高胆固醇血症
13
56.5
4
14.8
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肥胖
9
39.1
10
37.0
>0.05
家族史
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13
56.5
11
40.7
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危险因素<1个
7
30.4
18
66.6
<0.05
>2个
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69.6
5
18.5
<0.01
3 讨 论
3.1 女性冠心病与绝经有关 本组23例冠心病已绝经者21例，占91.3%，说明绝经是女性冠心病特殊危险因素。许多研究证实绝经前女性低密度脂蛋白(LDL)比男性低，高密度脂蛋白(HDL)比男性高；绝经后总胆固醇、LDL及甘油三酯增高，HDL不变或轻度下降，结果总胆固醇与HDL比值下降，其原因可能与停经后失去雌激素保护作用有关。停经后口服雌激素可降低LDL、升高HDL，降低冠心病发生率[4～6]。目前令人顾虑的是长期应用较大剂量的雌激素可使妇女子宫内膜癌的发生危险度增高，因而目前提倡采用小剂量雌激素替代治疗或雌激素+孕激素联合治疗来降低发生副反应的危险，至于长期应用的利与弊仍须进一步研究[7、8]。
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3.2 绝经后出现典型或不典型胸痛，伴有明显冠心病危险因素，发生冠心病可能性较大。心绞痛是女性冠心病主要症状。Beard等[9]总结169例女性冠心病，以心绞痛为首发症状者占56%，但女性冠心病绞痛症状常不典型，如闷胀痛、胸骨后不适、烧灼痛、肩背痛和心悸等。本组冠心病的胸痛表现典型者11例(47.8%)，不典型者12例(52.2%)，也说明女性冠心病胸痛多不典型，并且这些患者伴有2个或2个以上危险因素的高达69.6%。因此，绝经后女性有典型或不典型胸痛，又伴有明显危险因素，应考虑有冠心病的可能，可行心电图运动试验或核素心肌显像进行初筛，阳性者建议做冠脉造影进一步指导治疗。
3.3 绝经后仅有胸痛而无危险因素，发生冠心病的可能性小。本组非冠心病组绝经者11例，其中仅有一个或无冠心病危险因素者占66.7%(18/27)；冠心病组已绝经21例，其中仅有一个或无危险因素占30.4%(7/23)。结合这些资料若临床上遇到绝经后有胸痛表现而无冠心病危险因素，诊断冠心病应十分慎重，切勿因年龄偏大一概诊断为冠心病，一方面造成大量误诊，另一方面给病人和社会带来危害。 参考文献
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1 Kannel WB.Metabolic risk factors for coronary heart disease in women:perspective from the framingham study.Am Heart J，1987，114：413
2 Perman JA,Wolf PH,Ray R,et al.Cardiovascular risk factors,premature heart disease,and all-cause mortality in a cohort of northen California women.Am J Obstet Gynecol,1988，158：1568
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6 Sullivan JM,Vander Zwag R,Hughes JP,et al,Estrogen replacement and coronary disease.Effect of survival in postmenopausal women.Arch Internal Med,1990，150：2557
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7 American College of Physicians.Guidelines for counseling postmenopausal women about preventive hormone therapy.Ann Intern Med,1992，117：1038
8 梁万宁，吴赛珠，刘伊丽，等.雌激素对绝经后妇女冠心病治疗作用的观察.中华内科杂志，1998，37：525
9 Beard CM,Fuster V,Annegers JF,et al.Reproductive history in women with coronary heart disease:A case-control study.Am J Epidemiol,1984，120：108, 百拇医药