赞比亚妇科病人HIV感染及其与妇科疾患的关系
作者：唐小丽 钟建刚 段小琼 k.nyirenda S.teza Davies
单位：唐小丽 钟建刚 成都军区总医院妇产科(610083)；段小琼 昆明军区总医院妇产科；k.nyirenda S.teza Davies 赞比亚Maina Soko 临床实验室
关键词：
重庆医学990626 获得性免疫缺陷综合症(STDs)对女性的危害已愈来愈引起人们的重视。近年来随着人类免疫缺陷病毒(HIV)通过性传播危害的增加，女性的HIV感染者呈逐年上升趋势[1]。已有研究表明，某些妇科疾患如性传播疾病(STDs)与HIV的传播有关[2]，且HIV感染可混淆某些妇科疾病的症状或加速疾病发展进程[3]。由于无症状的HIV感染妇女缺乏特异临床表现，要把她们从普通妇科病人中分辨出来很困难。已有研究证实，一般妇科病人中确实存在未被意识的HIV感染。因此对顽固的妇科病症是否合并无症状的HIV感染应引起我们高度警觉。
, 百拇医药
目前，妇产科病人中HIV感染特别是感染后对女性内生殖道影响的报道很少。因此，我们在AIDs高发区的妇产科病人中进行了无症状的HIV感染情况调查，并寻找普通妇科疾患与HIV感染之间的关系。
1 材料与方法
1.1 研究对象 1996年10月至1997年2月到赞比亚首都卢沙卡Maina Soko医院妇产科以阴道分泌物过多，腹痛，月经失调和不孕等就诊的妇女，有明显AIDs症状(大于三期临床分期[4]者被排除在外。
1.2 问卷调查 内容包括妇科病史，孕史，性生活史(首次性生活年龄，性伴侣数，曾经感染STDs，是否使用避孕用具)。问卷调查由妇产科医师执行，语言为英语。每位患者接受常规妇科和盆腔B超检查。患者健康状况根据个人主述和体检结果评价。自后穹隆或阴道壁取分泌物做细菌及霉菌检查，宫颈刮片行巴氏分级，静脉抽血2ml供HIV血清实验。
, 百拇医药
HIV血清学检查用Ortho HIVCHEKtm系统-3试剂盒(HIV-1/HIV-2，UK)检测人类免疫缺陷病毒抗体。所有阳性标本均用酶联免疫吸附法重复。后法阳性者被确诊为HIV感染。
用Winds Version 6.02中的CDC做资料统计学处理。用卡方检验和Fisher's检验比较百分率。Kruska1-wallis检验比较中值。用EpiInfo6估计相对危险OR和95%可信度。
2 结 果
患者人口统计学调查，年龄中值27岁(17～60岁)，受教育程度中值6年(0～15年)。57%无职业。43%有长期性伙伴大于3人，42%的性伙伴又有2个以上的婚外性伴侣。137例中只有7例能明确指出她们的丈夫或性伴侣无其他性伙伴。42%的妇女不清楚她们的性伙伴的性关系。67%首次性生活年龄在16～20岁，16%首次分娩年龄小于16岁。50%妇女有经期性交史。仅7%的妇女报告使用避孕套。97%的妇女自述健康状况良好。
, 百拇医药
性伙伴数与社会特性之关系比较见表1。受教育程度大于9年者中52%有3个以上性伴侣，明显高于受教育程度低者(P<0.05)。
表2所示，年龄和受教育程度与HIV血清学状态无关。虽然婚姻状况与HIV感染无关，但在有复杂性关系者中HIV阳性率明显增高(P<0.001)。首次性生活年龄大于20岁者中HIV阳性率明显降低(P<0.05)。无职业者中HIV感染高于有职业者(P<0.01)。月经失调与HIV感染有关(P<0.01)。虽然在本研究中主诉下腹疼痛和阴道分泌物增多者中HIV感染普遍增高，但没有显著性差异(P>0.05)。
不同妇科疾病与HIV感染间的关系见表3
所有病人都被对症治疗。与HIV感染无相关性疾病(表3)的治疗效果在HIV阴性组和HIV阳性组间无显著差异。但与HIV感染有相关性的疾病，如PID，原发不孕和宫外孕的治疗效果在两组间有显著差异。在HIV阳性组，55例PID中有48例(87%)经对症治疗后主诉仍感不适(持续下腹疼痛)和盆腔B超异常(持续炎性包块，子宫直肠陷窝积液)；但在HIV阴性组，32例PID中仅4例(13%)对症治疗后主诉不适和盆腔B超异常(87%比13%，P<0.001)。原发不孕和曾患宫外孕的HIV阳性患者经对症治疗3月以上和通水治疗每月不少于3次持续3月，受孕率比HIV阴性组低(HIV阳性组23例原发不孕2例怀孕；HIV阴性组，9例原发不孕5例怀孕，P<0.01)。37例月经不调的HIV阳性患者中30例(80%)难以治愈，6例经对症及周期激素治疗后出现继发闭经。8例生殖道疣切除治疗后本研究期间未见复发。
, 百拇医药
表1 社会属性与性伙伴数比较
病人数
性伙伴数
1(%)
2(%)
≥3(%)
年龄组
17～25岁
43
10(23)
17(40)
16(37)
26～44岁
, 百拇医药
90
20(22)
28(31)
42(47)
>45岁
4
3(75)
1(25)
受教育程度
0～6年
16
4(25)
8(50)
, 百拇医药
4(25)
7～9年
56
17(30)
19(34)
20(36)
>9年
65
9(14)
22(34)
34(52)*
职业
有
, 百拇医药
59
11(19)
19(32)
29(49)
无
78
19(24)
27(35)
32(41)
*P<0.05表2 社会属性，健康状况与HIV的关系
HIV+(%)N=77
HIV-(%)
, 百拇医药
N=60
P
年龄中值
27
27
0.4
受教育程度
0～6年
8(10)
8(13)
7～9年
32(42)
24(40)
, 百拇医药
0.77
>9年
37(48)
28(47)
婚姻状况
未婚
5(7)
5(8)
结婚一次
51(66)
43(72)
0.36
结婚两次或以上
, http://www.100md.com
21(27)
12(20)
职业
有
28(36)
31(52)
0.23*
无
49(64)
29(48)
首次性交年龄
11～15岁
16(21)
, 百拇医药
14(23)
0.73
16～20岁
56(72)
36(60)
>20岁
5(7)
10(17)
0.02*
#复杂性关系
54(70)
28(47)
0.0009**
, 百拇医药
健康状况
好
52(67)
46(76)
一般
22(29)
13(22)
0.42
差
3(4)
1(2)
经期性交
40(52)
, 百拇医药
28(47)
0.48
用避孕套
3(4)
7(12)
0.15
下腹疼痛
58(75)
38(63)
0.07
月经不调
37(48)
17(28)
, 百拇医药
0.005**
阴道分泌物多
7(9)
3(5)
0.27
#有三个以上性伙伴或她的性伙伴有两个以上另外的性伙伴
*P<0.05 **P<0.01表3 不同妇科疾病与HIV感染
HIV+
HIV-
OR(95%CL)
生殖道疣
8*
, http://www.100md.com
1
5.4(1.1～37.0)
生殖道溃疡
3
0
不能确定
宫颈糜烂
6
7
0.6(0.2～1.8)
月经不调
37**
17
, 百拇医药
2.4(1.3～4.5)
盆腔炎
55**
32
2.2(1.2～4.1)
流产
8
5
1.3(0.4～3.8)
原发不孕
23*
9
, 百拇医药
2.4(1.2～5.2)
继发不孕
14
24**
0.4(0.2～0.8)
宫外孕
6**
0
不能确定
早产
4
1
, http://www.100md.com 2.6(0.4～19.7)
注：有病人同时患有一个以上疾病。*P<0.05 **P<0.013 讨 论
由于复杂的社会-经济及文化因素的相互作用和妇女所处社会地位致使赞比亚妇女处于HIV感染的高危状态[5]。本研究中，64%HIV感染者无职业，结果支持经济状况是赞比亚妇女感染HIV的相关因素。性关系紊乱在本研究中很普遍且与HIV感染显著相关。受教育程度高的妇女在婚外大都有3个以上性伙伴，但在该组中HIV流行与受教育程度低组比较没有显著差异。MKumba等[6]报道74%大学生接受过HIV/AIDS的初级教育。结果提示与其劝人减少性伙伴不如教人有关HIV的知识更为有效。
有研究表明怀孕，口服避孕药，宫颈炎与HIV在生殖道的渗入有关[7]。妇科脓毒症与HIV感染的阳性关系正被警觉[8]。我们发现，在患PID，月经不调，原发不孕，宫外孕和生殖道疣的患者中HIV感染率增高。提示大部分与炎性有关的疾病可能促进HIV传播。且这部分病人虽然积极临床对症治疗，但临床症状很少改观，疗效欠佳。Olaitan等[9]发现在女性下生殖道，HIV感染与免疫细胞的百分比变化有关。在HIV阳性妇女中，宫颈粘膜下层较早就有CD4+的丢失CD8+的增多，导致免疫应答的缺乏，成为HIV阳性妇女反复发生霉菌和病毒感染的原因。因此在HIV流行高发区当PID，月经不调，原发不孕等盆腔炎性疾症久治不愈，医生应警觉HIV混合感染。
, 百拇医药
值得注意的是，在我们的资料中HIV阳性妇女超过半数。其中有75%为无症状的HIV感染者，由于她们没有特异相关症状，临床医生极易忽略这些患者。一方面，由于临床医生对HIV感染在妇科疾患中的表现认识不够而耽误对患者的治疗；另一方面，在做一些接触血液，体液检查时，医生会由于没有预先防护而置自己于被感染的危险中[11]。Consten等[10]发现在赞比亚工作的外科医生感染HIV的危险性为5年1.5%，是西方国家的15倍。妇产科医生比外科医生更经常接触含有HIV病毒的血液及阴道分泌物，尤其在做损伤性检查时更是在HIV的高暴露环境下。因此在常规的检查，损伤性治疗及外科手术时，采取什么适当的措施去避免院内感染是每个妇产科医师不得不思考的问题。
参考文献
1 唐小丽，钟建刚.妇产科人类免疫缺陷病毒感染.中华妇产科杂志，1998，4：246
2 Burns DN,Nourjah P,Minkoff H，et al.Changes in CD4+and CD8+cell levels during pregnancy and post partum in women seropsitive and seronegative for human immunodeficiency virus-1.Am J Obstet Gynecol，1996,174:1461
, 百拇医药
3 Berger JR,Wakin H,Pall L,Hensley G,Ihmedian I,Post MJ.Syphilitic cerebral gumma with HIV infection.Neurology,1992,42:1282
4 World Health Organiziation.Acquired Immunodeficiency syndrome(AIDS).Wkly Epidemiol.Rec,1990,29:220
5 Campbell T,Kelly M.Women and AIDS in Zambia:areview of the psychosochial factors impLicated in the transmission of HIV AIDS CARE,1995,7:365
6 Mkumba S,Edwards J C.Knowledge,attitudes and behaviour of college students in Zambia.Presentation at the Ixth international conference on AIDS,1993,Berlin,German
, http://www.100md.com
7 Mostad SB,Kreiss JK.Shedding of HIV-1 in the genital tract.AIDS,1996,10:1305
8 Watters D.HIV seroprevalence in clinically ill patients in Zambia.AIDS,1988,2(letter)
9 Olaitan A,Johnson MA,Maclean A,Pouter LW.The distribution of immunocompetent cells in the genital tracot of HIV-positive women.AIDS,1996,10:759
10 Consten ECJ,Van Lanschot JB,Henny PC,Tinnemans JGM,Van der Meer JTM.A Prospective study on the risk of exposure to HIV during surgery in Zambia.AIDS,1995,9:585, http://www.100md.com
单位：唐小丽 钟建刚 成都军区总医院妇产科(610083)；段小琼 昆明军区总医院妇产科；k.nyirenda S.teza Davies 赞比亚Maina Soko 临床实验室
关键词：
重庆医学990626 获得性免疫缺陷综合症(STDs)对女性的危害已愈来愈引起人们的重视。近年来随着人类免疫缺陷病毒(HIV)通过性传播危害的增加，女性的HIV感染者呈逐年上升趋势[1]。已有研究表明，某些妇科疾患如性传播疾病(STDs)与HIV的传播有关[2]，且HIV感染可混淆某些妇科疾病的症状或加速疾病发展进程[3]。由于无症状的HIV感染妇女缺乏特异临床表现，要把她们从普通妇科病人中分辨出来很困难。已有研究证实，一般妇科病人中确实存在未被意识的HIV感染。因此对顽固的妇科病症是否合并无症状的HIV感染应引起我们高度警觉。
, 百拇医药
目前，妇产科病人中HIV感染特别是感染后对女性内生殖道影响的报道很少。因此，我们在AIDs高发区的妇产科病人中进行了无症状的HIV感染情况调查，并寻找普通妇科疾患与HIV感染之间的关系。
1 材料与方法
1.1 研究对象 1996年10月至1997年2月到赞比亚首都卢沙卡Maina Soko医院妇产科以阴道分泌物过多，腹痛，月经失调和不孕等就诊的妇女，有明显AIDs症状(大于三期临床分期[4]者被排除在外。
1.2 问卷调查 内容包括妇科病史，孕史，性生活史(首次性生活年龄，性伴侣数，曾经感染STDs，是否使用避孕用具)。问卷调查由妇产科医师执行，语言为英语。每位患者接受常规妇科和盆腔B超检查。患者健康状况根据个人主述和体检结果评价。自后穹隆或阴道壁取分泌物做细菌及霉菌检查，宫颈刮片行巴氏分级，静脉抽血2ml供HIV血清实验。
, 百拇医药
HIV血清学检查用Ortho HIVCHEKtm系统-3试剂盒(HIV-1/HIV-2，UK)检测人类免疫缺陷病毒抗体。所有阳性标本均用酶联免疫吸附法重复。后法阳性者被确诊为HIV感染。
用Winds Version 6.02中的CDC做资料统计学处理。用卡方检验和Fisher's检验比较百分率。Kruska1-wallis检验比较中值。用EpiInfo6估计相对危险OR和95%可信度。
2 结 果
患者人口统计学调查，年龄中值27岁(17～60岁)，受教育程度中值6年(0～15年)。57%无职业。43%有长期性伙伴大于3人，42%的性伙伴又有2个以上的婚外性伴侣。137例中只有7例能明确指出她们的丈夫或性伴侣无其他性伙伴。42%的妇女不清楚她们的性伙伴的性关系。67%首次性生活年龄在16～20岁，16%首次分娩年龄小于16岁。50%妇女有经期性交史。仅7%的妇女报告使用避孕套。97%的妇女自述健康状况良好。
, 百拇医药
性伙伴数与社会特性之关系比较见表1。受教育程度大于9年者中52%有3个以上性伴侣，明显高于受教育程度低者(P<0.05)。
表2所示，年龄和受教育程度与HIV血清学状态无关。虽然婚姻状况与HIV感染无关，但在有复杂性关系者中HIV阳性率明显增高(P<0.001)。首次性生活年龄大于20岁者中HIV阳性率明显降低(P<0.05)。无职业者中HIV感染高于有职业者(P<0.01)。月经失调与HIV感染有关(P<0.01)。虽然在本研究中主诉下腹疼痛和阴道分泌物增多者中HIV感染普遍增高，但没有显著性差异(P>0.05)。
不同妇科疾病与HIV感染间的关系见表3
所有病人都被对症治疗。与HIV感染无相关性疾病(表3)的治疗效果在HIV阴性组和HIV阳性组间无显著差异。但与HIV感染有相关性的疾病，如PID，原发不孕和宫外孕的治疗效果在两组间有显著差异。在HIV阳性组，55例PID中有48例(87%)经对症治疗后主诉仍感不适(持续下腹疼痛)和盆腔B超异常(持续炎性包块，子宫直肠陷窝积液)；但在HIV阴性组，32例PID中仅4例(13%)对症治疗后主诉不适和盆腔B超异常(87%比13%，P<0.001)。原发不孕和曾患宫外孕的HIV阳性患者经对症治疗3月以上和通水治疗每月不少于3次持续3月，受孕率比HIV阴性组低(HIV阳性组23例原发不孕2例怀孕；HIV阴性组，9例原发不孕5例怀孕，P<0.01)。37例月经不调的HIV阳性患者中30例(80%)难以治愈，6例经对症及周期激素治疗后出现继发闭经。8例生殖道疣切除治疗后本研究期间未见复发。
, 百拇医药
表1 社会属性与性伙伴数比较
病人数
性伙伴数
1(%)
2(%)
≥3(%)
年龄组
17～25岁
43
10(23)
17(40)
16(37)
26～44岁
, 百拇医药
90
20(22)
28(31)
42(47)
>45岁
4
3(75)
1(25)
受教育程度
0～6年
16
4(25)
8(50)
, 百拇医药
4(25)
7～9年
56
17(30)
19(34)
20(36)
>9年
65
9(14)
22(34)
34(52)*
职业
有
, 百拇医药
59
11(19)
19(32)
29(49)
无
78
19(24)
27(35)
32(41)
*P<0.05表2 社会属性，健康状况与HIV的关系
HIV+(%)N=77
HIV-(%)
, 百拇医药
N=60
P
年龄中值
27
27
0.4
受教育程度
0～6年
8(10)
8(13)
7～9年
32(42)
24(40)
, 百拇医药
0.77
>9年
37(48)
28(47)
婚姻状况
未婚
5(7)
5(8)
结婚一次
51(66)
43(72)
0.36
结婚两次或以上
, http://www.100md.com
21(27)
12(20)
职业
有
28(36)
31(52)
0.23*
无
49(64)
29(48)
首次性交年龄
11～15岁
16(21)
, 百拇医药
14(23)
0.73
16～20岁
56(72)
36(60)
>20岁
5(7)
10(17)
0.02*
#复杂性关系
54(70)
28(47)
0.0009**
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健康状况
好
52(67)
46(76)
一般
22(29)
13(22)
0.42
差
3(4)
1(2)
经期性交
40(52)
, 百拇医药
28(47)
0.48
用避孕套
3(4)
7(12)
0.15
下腹疼痛
58(75)
38(63)
0.07
月经不调
37(48)
17(28)
, 百拇医药
0.005**
阴道分泌物多
7(9)
3(5)
0.27
#有三个以上性伙伴或她的性伙伴有两个以上另外的性伙伴
*P<0.05 **P<0.01表3 不同妇科疾病与HIV感染
HIV+
HIV-
OR(95%CL)
生殖道疣
8*
, http://www.100md.com
1
5.4(1.1～37.0)
生殖道溃疡
3
0
不能确定
宫颈糜烂
6
7
0.6(0.2～1.8)
月经不调
37**
17
, 百拇医药
2.4(1.3～4.5)
盆腔炎
55**
32
2.2(1.2～4.1)
流产
8
5
1.3(0.4～3.8)
原发不孕
23*
9
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2.4(1.2～5.2)
继发不孕
14
24**
0.4(0.2～0.8)
宫外孕
6**
0
不能确定
早产
4
1
, http://www.100md.com 2.6(0.4～19.7)
注：有病人同时患有一个以上疾病。*P<0.05 **P<0.013 讨 论
由于复杂的社会-经济及文化因素的相互作用和妇女所处社会地位致使赞比亚妇女处于HIV感染的高危状态[5]。本研究中，64%HIV感染者无职业，结果支持经济状况是赞比亚妇女感染HIV的相关因素。性关系紊乱在本研究中很普遍且与HIV感染显著相关。受教育程度高的妇女在婚外大都有3个以上性伙伴，但在该组中HIV流行与受教育程度低组比较没有显著差异。MKumba等[6]报道74%大学生接受过HIV/AIDS的初级教育。结果提示与其劝人减少性伙伴不如教人有关HIV的知识更为有效。
有研究表明怀孕，口服避孕药，宫颈炎与HIV在生殖道的渗入有关[7]。妇科脓毒症与HIV感染的阳性关系正被警觉[8]。我们发现，在患PID，月经不调，原发不孕，宫外孕和生殖道疣的患者中HIV感染率增高。提示大部分与炎性有关的疾病可能促进HIV传播。且这部分病人虽然积极临床对症治疗，但临床症状很少改观，疗效欠佳。Olaitan等[9]发现在女性下生殖道，HIV感染与免疫细胞的百分比变化有关。在HIV阳性妇女中，宫颈粘膜下层较早就有CD4+的丢失CD8+的增多，导致免疫应答的缺乏，成为HIV阳性妇女反复发生霉菌和病毒感染的原因。因此在HIV流行高发区当PID，月经不调，原发不孕等盆腔炎性疾症久治不愈，医生应警觉HIV混合感染。
, 百拇医药
值得注意的是，在我们的资料中HIV阳性妇女超过半数。其中有75%为无症状的HIV感染者，由于她们没有特异相关症状，临床医生极易忽略这些患者。一方面，由于临床医生对HIV感染在妇科疾患中的表现认识不够而耽误对患者的治疗；另一方面，在做一些接触血液，体液检查时，医生会由于没有预先防护而置自己于被感染的危险中[11]。Consten等[10]发现在赞比亚工作的外科医生感染HIV的危险性为5年1.5%，是西方国家的15倍。妇产科医生比外科医生更经常接触含有HIV病毒的血液及阴道分泌物，尤其在做损伤性检查时更是在HIV的高暴露环境下。因此在常规的检查，损伤性治疗及外科手术时，采取什么适当的措施去避免院内感染是每个妇产科医师不得不思考的问题。
参考文献
1 唐小丽，钟建刚.妇产科人类免疫缺陷病毒感染.中华妇产科杂志，1998，4：246
2 Burns DN,Nourjah P,Minkoff H，et al.Changes in CD4+and CD8+cell levels during pregnancy and post partum in women seropsitive and seronegative for human immunodeficiency virus-1.Am J Obstet Gynecol，1996,174:1461
, 百拇医药
3 Berger JR,Wakin H,Pall L,Hensley G,Ihmedian I,Post MJ.Syphilitic cerebral gumma with HIV infection.Neurology,1992,42:1282
4 World Health Organiziation.Acquired Immunodeficiency syndrome(AIDS).Wkly Epidemiol.Rec,1990,29:220
5 Campbell T,Kelly M.Women and AIDS in Zambia:areview of the psychosochial factors impLicated in the transmission of HIV AIDS CARE,1995,7:365
6 Mkumba S,Edwards J C.Knowledge,attitudes and behaviour of college students in Zambia.Presentation at the Ixth international conference on AIDS,1993,Berlin,German
, http://www.100md.com
7 Mostad SB,Kreiss JK.Shedding of HIV-1 in the genital tract.AIDS,1996,10:1305
8 Watters D.HIV seroprevalence in clinically ill patients in Zambia.AIDS,1988,2(letter)
9 Olaitan A,Johnson MA,Maclean A,Pouter LW.The distribution of immunocompetent cells in the genital tracot of HIV-positive women.AIDS,1996,10:759
10 Consten ECJ,Van Lanschot JB,Henny PC,Tinnemans JGM,Van der Meer JTM.A Prospective study on the risk of exposure to HIV during surgery in Zambia.AIDS,1995,9:585, http://www.100md.com