小切口胆囊切除的麻醉和手术
作者：蒋静敏 皮小波 黎光荣
单位：蒋静敏 皮小波 重庆市第三人民医院麻醉科(400014)；黎光荣 外 科
关键词：
重庆医学990621 近年小切口胆囊切除手术日益增多，对持硬麻醉及手术操作技术的要求均较高。2年余来，我院共作此类手术686例，取得了比较满意的麻醉和手术效果，现报道如下，供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共686例，其中女514例，男172例。年龄17～77岁。体重45～72.5kg。均为结石性胆囊炎，其中急性胆囊炎82例，慢性胆囊炎604例。3例以往曾有黄疸史，但术前B超无肝内外胆管结石及胆总管扩张。均为ASAⅠ～Ⅱ级。合并心电图异常71例，高血压83例，均无上腹部手术史。手术时间30～80分，平均50分左右。
, http://www.100md.com
1.2 麻醉方法 术前药安定5～10mg，阿托品0.3～0.5mg，肌注，术前30分。硬膜外穿刺间隙T8～9或T9～10，导管头端置入3cm。麻醉药，2%盐酸利多卡因或1.7%碳酸利多卡因或0.75%布比卡因。除血压明显增高者外均加肾上腺素1∶20万。
入室后经留置针静滴平衡液或佳乐施。麻醉平面出现后肌注辅助药杜冷丁25～50mg，氟哌啶2.5～5mg。有25例另加曲马多100mg肌注。本组中的32例，于手术开始及关腹时再各静推恩丹西酮4mg以预防术中术后恶心呕吐。
术中常规鼻导管吸氧，3升/分，HP78352C监测血压，脉率，心电图及SpO2，并观察有无恶心呕吐或其他不适发生，术后随访24小时。
1.3 手术操作方法 均取右上腹直肌外侧缘切口。根据病人胖瘦决定切口长度，瘦者约6cm，胖者约7～8cm。切开皮肤，皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分开肌层后开腹。开腹后常规封闭胃迷走神经主干，以阻滞其支配胆囊的肝胆支以及支配胃的胃支。封闭用麻药为0.5～1%普鲁卡因或0.25%利多卡因5～10ml。再进行胆囊切除术。如胆囊增大，内压过高时，先抽出部分胆汁，使术野暴露良好而不影响操作。如囊内为多发小结石，则将胆囊管分离出后，用4号手术线滑车式悬吊，预防细小结石在操作中挤压入胆总管。如结石嵌顿于胆囊颈部影响胆囊三角的解剖，可先取净结石后再切胆囊。对术前有黄疸史者据情作术中胆道造影，以决定手术方式。
, 百拇医药
术中失血40～80ml，均未输血。术前不插胃管。切口缝合4～6针。
2 结 果
本组持硬用麻药总量10～22ml。麻醉平面T3～4～T12～L1。开腹后腹肌松弛满意651例，占94.8%肌松欠满意者经改用1.7%碳酸利多卡因或0.75%布比卡因后均能满足手术者要求。
一般在推注持硬麻药前已先静滴平衡液或佳乐施250～500ml。静滴佳乐施者较输平衡液者在持硬用麻醉药后血压较稳定，明显减少了麻黄素的应用(P<0.01)。
本组在早期，进腹后未先作胃迷走神经主干封闭前先牵拉胆囊，发生心动过缓及低血压者约占66.12%，必须用阿托品0.1～0.2mg静推或加用麻黄素5～10mg静注以纠正。后期均在进腹后先常规封闭胃迷走神经主干，再发生类似情况者已降为10.32%。本组无一例发生心搏骤仃。
, 百拇医药
本组术中观察到当出现心动过缓时，>60岁者或原有心电图异常者，偶可发生室性早搏。
本前SpO2为96～100%，经持续给氧，术中SpO2为98～100%。
本组术中有24例(3.49%)诉“恶心”，或牵拉胆囊时诉“心中不适”或“右肩痛”，经肌注曲马多后明显好转。术中呕吐13例(1.89%)，术后呕吐25例(3.64%)。术中应用恩丹西酮的32例，仅有2例术中术后有轻度恶心，均未呕吐。
本组术后疼痛轻，可不用止痛剂或仅用一次。术后次日或第二日能下床活动。术后8～12小时开始饮水，24～36小时开始进食，术后输液3～5天，最长7天。本组未发生胆漏，腹腔内出血，腹腔内感染等并发症，术后7～9天出院。
3 讨 论
, 百拇医药 3.1 鉴于切口小，对腹肌的松弛要求更高。因此，本组包括>60岁老年人，持硬的麻药浓度均未减低。麻醉者在注入试探剂量后应仔细测定麻醉平面以选择适当的追加剂量，以既能满足小切口的松弛度又不过分引起患者的生理扰乱，以策安全。
3.2 为满足小切口胆囊切除术的麻醉，硬膜外麻药的浓度及容量都相对较大，因此，在推麻药前更应做到预注液体以预防明显血压下降的发生。佳乐施为明胶类代血浆，有很好的扩容作用，加之能轻度升高血压，适宜于此类手术的麻醉。
3.3 由于手术切口小，如果一旦麻醉效果差，腹肌不松弛，势必要增加拉钩的力度，可刺激膈神经引起迷走反射或试图通过对内脏大力挤压以增大视野，这样既激惹了胃肠迷走神经又可压迫下腔静脉减少回心血量引起血流动力学的剧烈扰乱，因此，麻醉必须尽力完善，必要时应更换麻药的种类。本组碳酸利多卡因的麻醉效果优于盐酸利多卡因。
3.4 开腹后应常规先行胃迷走神经主干的封闭以减轻胃部不适感及牵拉胆囊时严重胆一心反射的发生。因为在胆囊壁肌层和粘膜下层有相对集中的副交感神经丛，而胆囊颈部、胆道周围及胆囊三角区域的神经分布则更密集，故牵拉胆囊可引起迷走神经兴奋性增强。正因为我们采用了预防性封闭措施，明显减少了此劣性刺激的发生。
, 百拇医药
3.5 适当的辅助用药可减轻术中术后的一些不适，减少并发症的发生。我们认为杜冷丁合并氟哌啶，必要时加用曲马多可取。恩丹西酮的应用有明显的术中术后止吐作用，对上腹部小切口手术可适当放宽其适应症。
3.6 小切口胆囊切除术，因切口小，对腹壁创伤轻，操作得当对胃肠刺激轻，故患者术后疼痛较轻。胃肠功能恢复快，术后恢复快，切口疤痕小，很受患者欢迎。但应严格掌握小切口胆囊切除术的指征。它不适宜于过度肥胖者、有上腹部手术史者、胆囊炎症过重者、术前诊断不确切须术中多处探查者、以及术中发现胆囊切除有过高难度者、尤其是持硬麻醉时腹肌不松弛者。
3.7 胆囊切除是一个较为复杂且有一定危险性的手术，再加小切口的暴露及操作视野都比大切口小，增加了手术的难度，故必须由具有多年大切口胆囊切除经验的医师操作。, 百拇医药
单位：蒋静敏 皮小波 重庆市第三人民医院麻醉科(400014)；黎光荣 外 科
关键词：
重庆医学990621 近年小切口胆囊切除手术日益增多，对持硬麻醉及手术操作技术的要求均较高。2年余来，我院共作此类手术686例，取得了比较满意的麻醉和手术效果，现报道如下，供同道参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共686例，其中女514例，男172例。年龄17～77岁。体重45～72.5kg。均为结石性胆囊炎，其中急性胆囊炎82例，慢性胆囊炎604例。3例以往曾有黄疸史，但术前B超无肝内外胆管结石及胆总管扩张。均为ASAⅠ～Ⅱ级。合并心电图异常71例，高血压83例，均无上腹部手术史。手术时间30～80分，平均50分左右。
, http://www.100md.com
1.2 麻醉方法 术前药安定5～10mg，阿托品0.3～0.5mg，肌注，术前30分。硬膜外穿刺间隙T8～9或T9～10，导管头端置入3cm。麻醉药，2%盐酸利多卡因或1.7%碳酸利多卡因或0.75%布比卡因。除血压明显增高者外均加肾上腺素1∶20万。
入室后经留置针静滴平衡液或佳乐施。麻醉平面出现后肌注辅助药杜冷丁25～50mg，氟哌啶2.5～5mg。有25例另加曲马多100mg肌注。本组中的32例，于手术开始及关腹时再各静推恩丹西酮4mg以预防术中术后恶心呕吐。
术中常规鼻导管吸氧，3升/分，HP78352C监测血压，脉率，心电图及SpO2，并观察有无恶心呕吐或其他不适发生，术后随访24小时。
1.3 手术操作方法 均取右上腹直肌外侧缘切口。根据病人胖瘦决定切口长度，瘦者约6cm，胖者约7～8cm。切开皮肤，皮下组织，剪开腹直肌前鞘，钝性分开肌层后开腹。开腹后常规封闭胃迷走神经主干，以阻滞其支配胆囊的肝胆支以及支配胃的胃支。封闭用麻药为0.5～1%普鲁卡因或0.25%利多卡因5～10ml。再进行胆囊切除术。如胆囊增大，内压过高时，先抽出部分胆汁，使术野暴露良好而不影响操作。如囊内为多发小结石，则将胆囊管分离出后，用4号手术线滑车式悬吊，预防细小结石在操作中挤压入胆总管。如结石嵌顿于胆囊颈部影响胆囊三角的解剖，可先取净结石后再切胆囊。对术前有黄疸史者据情作术中胆道造影，以决定手术方式。
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术中失血40～80ml，均未输血。术前不插胃管。切口缝合4～6针。
2 结 果
本组持硬用麻药总量10～22ml。麻醉平面T3～4～T12～L1。开腹后腹肌松弛满意651例，占94.8%肌松欠满意者经改用1.7%碳酸利多卡因或0.75%布比卡因后均能满足手术者要求。
一般在推注持硬麻药前已先静滴平衡液或佳乐施250～500ml。静滴佳乐施者较输平衡液者在持硬用麻醉药后血压较稳定，明显减少了麻黄素的应用(P<0.01)。
本组在早期，进腹后未先作胃迷走神经主干封闭前先牵拉胆囊，发生心动过缓及低血压者约占66.12%，必须用阿托品0.1～0.2mg静推或加用麻黄素5～10mg静注以纠正。后期均在进腹后先常规封闭胃迷走神经主干，再发生类似情况者已降为10.32%。本组无一例发生心搏骤仃。
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本组术中观察到当出现心动过缓时，>60岁者或原有心电图异常者，偶可发生室性早搏。
本前SpO2为96～100%，经持续给氧，术中SpO2为98～100%。
本组术中有24例(3.49%)诉“恶心”，或牵拉胆囊时诉“心中不适”或“右肩痛”，经肌注曲马多后明显好转。术中呕吐13例(1.89%)，术后呕吐25例(3.64%)。术中应用恩丹西酮的32例，仅有2例术中术后有轻度恶心，均未呕吐。
本组术后疼痛轻，可不用止痛剂或仅用一次。术后次日或第二日能下床活动。术后8～12小时开始饮水，24～36小时开始进食，术后输液3～5天，最长7天。本组未发生胆漏，腹腔内出血，腹腔内感染等并发症，术后7～9天出院。
3 讨 论
, 百拇医药 3.1 鉴于切口小，对腹肌的松弛要求更高。因此，本组包括>60岁老年人，持硬的麻药浓度均未减低。麻醉者在注入试探剂量后应仔细测定麻醉平面以选择适当的追加剂量，以既能满足小切口的松弛度又不过分引起患者的生理扰乱，以策安全。
3.2 为满足小切口胆囊切除术的麻醉，硬膜外麻药的浓度及容量都相对较大，因此，在推麻药前更应做到预注液体以预防明显血压下降的发生。佳乐施为明胶类代血浆，有很好的扩容作用，加之能轻度升高血压，适宜于此类手术的麻醉。
3.3 由于手术切口小，如果一旦麻醉效果差，腹肌不松弛，势必要增加拉钩的力度，可刺激膈神经引起迷走反射或试图通过对内脏大力挤压以增大视野，这样既激惹了胃肠迷走神经又可压迫下腔静脉减少回心血量引起血流动力学的剧烈扰乱，因此，麻醉必须尽力完善，必要时应更换麻药的种类。本组碳酸利多卡因的麻醉效果优于盐酸利多卡因。
3.4 开腹后应常规先行胃迷走神经主干的封闭以减轻胃部不适感及牵拉胆囊时严重胆一心反射的发生。因为在胆囊壁肌层和粘膜下层有相对集中的副交感神经丛，而胆囊颈部、胆道周围及胆囊三角区域的神经分布则更密集，故牵拉胆囊可引起迷走神经兴奋性增强。正因为我们采用了预防性封闭措施，明显减少了此劣性刺激的发生。
, 百拇医药
3.5 适当的辅助用药可减轻术中术后的一些不适，减少并发症的发生。我们认为杜冷丁合并氟哌啶，必要时加用曲马多可取。恩丹西酮的应用有明显的术中术后止吐作用，对上腹部小切口手术可适当放宽其适应症。
3.6 小切口胆囊切除术，因切口小，对腹壁创伤轻，操作得当对胃肠刺激轻，故患者术后疼痛较轻。胃肠功能恢复快，术后恢复快，切口疤痕小，很受患者欢迎。但应严格掌握小切口胆囊切除术的指征。它不适宜于过度肥胖者、有上腹部手术史者、胆囊炎症过重者、术前诊断不确切须术中多处探查者、以及术中发现胆囊切除有过高难度者、尤其是持硬麻醉时腹肌不松弛者。
3.7 胆囊切除是一个较为复杂且有一定危险性的手术，再加小切口的暴露及操作视野都比大切口小，增加了手术的难度，故必须由具有多年大切口胆囊切除经验的医师操作。, 百拇医药