心律失常的药物治疗
作者：饶邦复
单位：重庆医科大学附属第一医院(400016)
关键词：
重庆医学990656 1.心律失常药物治疗的地位
药物是心律失常治疗绝大多数的需要。尽管心律失常的非药物治疗如射频消融、除颤起搏器等在近年来取得了重大突破性进展，但抗心律失常药物仍是快速心律失常治疗学不可缺少的内容。介入法治疗心律失常亦需要药物辅助。
2.抗心律失常药物存在的问题
2.1 抗心律失常药不如其他心血管药(如降压药等)发展快。
2.2 抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用、负性变力性作用、脏器毒副作用及其他不良反应等。抗心律失常药具有潜在的使原有心律失常恶化或引起以前没有的新的心律失常的现象，称为抗心律失常药的致心律失常作用。临床上预后越凶险，越需要治疗的患者，抗心律失常药的疗效，即抗心律失常作用越差，而致心律失常的风险越大。大多数抗心律失常药具有不同程度的负性变力性作用，因而在充血性心力衰竭患者中使用可能使心衰恶化加重。大剂量的胺碘酮可导致肺毒性作用，如肺间质纤维化，我国目前使用小剂量，该毒副作用已相当少见。
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2.3 新出品的抗心律失常药，一般不敢随便使用，需经临床验证后方可推广。
2.4 每种抗心律失常药有一定局限性(或限制性)
总之，药物治疗心律失常是当今心律失常治疗中的薄弱环节。
3.心律失常药物治疗方面某些观念的变化
3.1 心律失常控制≠最终临床改善。心梗后长期存在频发复杂性室早或非持续性室速是患者远期预后不良的危险因素。但在CAST(心律失常抑制试验，观察抗心律失常药疗效的多中心、随机安慰剂对照的大型临床研究)中，使用有效减少这些患者室早的Ic类抗心律失常药氟卡尼、恩卡尼时，反而明显增加了患者的猝死率与总死亡率，其他Ⅰ类抗心律失常药的结果亦与此一致。为什么用治疗室性心律失常较好的Ic类药，死亡率反比安慰剂为高?这一结果促使对预防性使用现有抗心律失常药治疗极需进行重新评价。CAST试验结果再一次唤起人们对抗心律失常药致心律失常作用的重视，从而尽可能地减少预防性使用抗心律失常药。
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3.2 从“心律失常的抑制”观点到严格掌握治疗适应证。鉴于抗心律失常药有致心律失常作用及其他不良副作用，临床上使用这类药物时应注意掌握适应证，注意对患者用药利弊的权衡，注意对药物疗效与风险的评价与监测。药物对患者的作用是药物的有益作用与不利作用之总和，必须利>弊才用，只有在权衡应用抗心律失常利大于弊时，才合理地选择应用。
与高血压的降压治疗不同，心律失常不是均要治疗，无害的良性室早不需治疗。只有直接引起明显相关临床症状，影响患者生活质量和工作能力或存在潜在或直接致命危险的心律失常才是抗心律失常药物治疗的适应证。
3.3 抗心律失常药物选择的变化。鉴于Ⅰ类药严重的致心律失常作用，逐渐由减慢心脏传导的Ⅰ类，转向选用延长心肌复极时限的Ⅲ药。Ⅰ类药降温或否定，Ⅲ类药地位上升，受到重视，以新的、具有复合作用的抗心律失常药来制止有潜在致命危险的室性心律失常，希望能够减少急性心梗塞后心脏性猝死的危险，从而提高冠心病心梗后患者的存活率。
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4 两个热门的抗心律失常药
索他洛尔(Sotalol,施太可) 最初是作为β阻滞剂(Ⅱ类)用于治疗高血压、心绞痛，以后发现其除β阻滞作用外，还具有很强的抗心律失常作用，延长动作电位时程，故于1970年起归为Ⅲ类药。是独一无二β阻滞兼Ⅲ类作用的抗心律失常药。
4.1 抗心律失常机理：①通过β阻滞作用抑制交感神经活动。②延长动作电位时程，心肌有效不应期延长，终止或预防折返性心律失常。室性和室上性早搏、心动过速、房扑和房颤均可通过使心房、心室肌不应期延长而使折返性活动终断或预防其再发。③降低QTd，使折返性心律失常发生减少。降低QTd是Ⅲ类抗心律失常药所共有的特性。
是广谱抗心律失常药，对心功能无明显抑制作用；可抑制由折返引起的心律失常，包括持续性室速及室颤，能否作为心律失常的一线治疗药物尚需进一步研究，不主张作为室早治疗的一线治疗药物，不与倍他乐克合用，与胺碘酮合用可否，不清楚。
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4.2 用法：索他洛尔由两种同分异构体构成，左旋体具有β阻滞与Ⅲ类作用，右旋体为Ⅲ类作用，综合作用以β阻滞作用较强。作用的发挥与剂量相关，<160mg/dβ阻滞作用强，Ⅲ类作用轻；>160mg/dⅢ类作用为主，β阻滞作用保留。由于国人只能耐受小剂量，故主要是β阻滞作用。80～160mg/d，分两次服。
3.4.3 不良反应：与β阻滞作用和Ⅲ类药性有关。与β阻滞作用有关的不良反应包括心动过缓、血压下降、疲劳、虚弱和头昏等，最严重的不良反应是Tdp。与Ⅲ类药有关的不良反应，肝、肺、甲状腺的心外副作用，因用量小，罕见。以心率为增减药量的定量指标，<50或<55次/分，减量或停药
胺碘酮 60年代曾作为抗心绞痛药(扩血管、减慢心率作用)，70年代用于各种快速性心律失常。
电生理作用决定其是一广谱抗心律失常药，具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的复合抗心律失常作用，以Ⅲ类为主，故归为Ⅲ类药。疗效是目前抗心律失常中最好的，国人均用小剂量，故毒副作用小、安全，无出现致心律失常而使死亡率增加的报告。预防阵发性房颤效果80%，主要用于房颤复发的预防；室上速在其他药物无效时可静脉注射；心梗后室早、非持续性室速等室性心律失常；持续性室速一般药物无效亦可用(即使无效，但亦不致引起心律失常)。对持续性、永久性房颤转复成功率低(<20%)。无器质性心脏病的室早，不主张使用。
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口服及静注胺碘酮两者电生理、毒副作用不同。口服胺碘酮延长心房不应期作用超过静注途径。静注胺碘酮无干扰甲状腺素作用，口服才有该作用。静注有效，口服一定有效，静注无效，口服不一定无效。该药重量的37.5%是碘，200mg胺碘酮含碘75mg，口服胺碘酮可阻止T4向T3转变，T4可增高，此为其药物作用，可继续服药，除非两者均高(甲亢)，两者均低(甲低)停用。长期服用者应定期检测T3、T4，原有潜在甲亢、甲低者服药可促使其出现。口服胺碘酮吸收快(4～7h)，但组织饱和、排泄均慢，半衰期平均52天。对脂肪组织的高亲和力，广泛分布于全身脂肪组织，由于脂肪组织血流灌注差，药物不易被清除。
口服0.2gtid或qid×1w，心率减慢，房颤转复后，改维持量0.2g或0.1gqd或0.2gqd×5/w；静注按5mg/kg或300mg 30min。服药过程中，窦缓>50次/分，可继续服药；PR及QT间期延长是必然现象，为药物作用，非毒性作用；一般不发生致死性心律失常(是多离子通道阻滞，有钙保护作用，QT间期延长均匀延长，不是复极不一致，而其他抗心律失常药致心律失常与QT不均匀延长有关，但与Ⅰ类药合用可致Tdp。地高辛、华法令可加强其作用。国人用量小，总的说来严重的毒副作用发生率不多见。
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5.几种心律失常的药物治疗选择
抗心律失常药临床应用的适应证：导致明显临床症状及(或)有潜在或直接预后意义的心律失常。
5.1 房颤 不明原因的房颤，在老年人应排除甲亢，不宜推理诊断为冠心病。
5.1.1 阵发性房颤(<2～7d，常<24h可自动转复)：发作期，减慢心室率。发作间歇期预防性药物选择，ⅠA类奎尼丁增加死亡风险，临床开始逐渐少用，可选Ⅰc、Ⅲ类药。心梗后首选胺碘酮、索他洛尔，不用Ⅰc类，伴心衰选胺碘酮；左室肥厚者Ⅰc类、Ⅲ类；孤立性房颤Ⅰc→索他洛尔→胺碘酮。
5.1.2 持续性房颤(>2～7d，需电或药物复律)：有指征应于复律，转复药物由奎尼丁转向胺碘酮。药物转复率胺碘酮53%(静注17%)，心律平33%(包括静注)，奎尼丁8%(小剂量)，索他洛尔为5%(80mg bid)。转复后长期使用药物以减少复发，药物选择同阵发性房颤间歇期选择。不能转复者减慢心室率和预防血栓并发症。洋地黄(活动时心室率不易控制，交感神经兴奋时不易控制，老年人易中毒)，地尔硫静脉注射优于洋地黄，10mg 20min有效率70%，静滴10～15μg/kg×6～8h，0.5～1.5h有效率94.2%，适用于交感兴奋、心肌肥厚、冠心病、并有肺部感染、对西地兰静注后疗效不佳者。抗凝疗法那种方案好，尚需求证医学验证。
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5.1.3 永久性房颤(不可能转复为窦律的慢性房颤)：控制心室率，无预激者洋地黄(尤其并心衰者)，若不能控制活动时心室率，可与β阻滞剂合用，其他维那帕米、地尔硫亦可选用。有预激者禁用洋地黄、钙拮抗剂、β阻滞剂，应用延长旁道不应期的药物，普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮等。无禁忌证，应当抗凝治疗预防血栓并发症。目前抗凝治疗未足够重视。有器质性心脏病、慢性心衰、高血压、糖尿病、脑卒中病史等危险因素，>65岁，应用华法令。降低血栓栓塞并发症危险性仅20%～30%。孤立性房颤，无上述危险因素，年轻患者不强调抗凝治疗。
5.2 室性心律失常
5.2.1 良性室性心律失常(无器质性心脏病的室早及非持续性室速)：无症状的良性室早，公认不用药物，解释预后的良性，解除患者的心理负担和紧张情绪。
5.2.2 有预后意义的室性心律失常(有器质性心脏病的室早及非持续性室速)：针对基础心脏病本身治疗，而不一定针对心律失常，纠正病因及诱因。心梗后选用β阻滞剂，EF↓者选胺碘酮。
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5.2.3 恶性室性心律失常(有血流动力学症状的持续性室速、复杂的室早和室颤)：单形性室速，但VR>230bpm；多形性室速(包括Tdp，发作时无心排血量伴晕厥)，易致室颤，VR逐渐增加的室速，有形成室扑或室颤的趋势；伴有血动学严重障碍的室速(发作时低血压、休克、晕厥、左室衰竭)；特发性室扑、室颤。首选ICD，但不现实。电击。心梗后，心功能不好不用Ⅰ类药，用索他洛尔、胺碘酮。心脏正常，QT间期正常，由配对时间短的室早→多形室速→室颤者，维那帕米有效。注意诱因的纠正、低钾(镁)血症、心衰、心梗，限制体力活动、避免紧张、精神压力等。
心梗室早用利多卡因虽然不能降低病死率，但可减少或控制室早，仍可应用；无室早者，不主张预防性应用，1mg/min的剂量无效。心梗不主张用心律平。恶性室性心律失常不宜同时多种抗心律失常药。, 百拇医药
单位：重庆医科大学附属第一医院(400016)
关键词：
重庆医学990656 1.心律失常药物治疗的地位
药物是心律失常治疗绝大多数的需要。尽管心律失常的非药物治疗如射频消融、除颤起搏器等在近年来取得了重大突破性进展，但抗心律失常药物仍是快速心律失常治疗学不可缺少的内容。介入法治疗心律失常亦需要药物辅助。
2.抗心律失常药物存在的问题
2.1 抗心律失常药不如其他心血管药(如降压药等)发展快。
2.2 抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用、负性变力性作用、脏器毒副作用及其他不良反应等。抗心律失常药具有潜在的使原有心律失常恶化或引起以前没有的新的心律失常的现象，称为抗心律失常药的致心律失常作用。临床上预后越凶险，越需要治疗的患者，抗心律失常药的疗效，即抗心律失常作用越差，而致心律失常的风险越大。大多数抗心律失常药具有不同程度的负性变力性作用，因而在充血性心力衰竭患者中使用可能使心衰恶化加重。大剂量的胺碘酮可导致肺毒性作用，如肺间质纤维化，我国目前使用小剂量，该毒副作用已相当少见。
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2.3 新出品的抗心律失常药，一般不敢随便使用，需经临床验证后方可推广。
2.4 每种抗心律失常药有一定局限性(或限制性)
总之，药物治疗心律失常是当今心律失常治疗中的薄弱环节。
3.心律失常药物治疗方面某些观念的变化
3.1 心律失常控制≠最终临床改善。心梗后长期存在频发复杂性室早或非持续性室速是患者远期预后不良的危险因素。但在CAST(心律失常抑制试验，观察抗心律失常药疗效的多中心、随机安慰剂对照的大型临床研究)中，使用有效减少这些患者室早的Ic类抗心律失常药氟卡尼、恩卡尼时，反而明显增加了患者的猝死率与总死亡率，其他Ⅰ类抗心律失常药的结果亦与此一致。为什么用治疗室性心律失常较好的Ic类药，死亡率反比安慰剂为高?这一结果促使对预防性使用现有抗心律失常药治疗极需进行重新评价。CAST试验结果再一次唤起人们对抗心律失常药致心律失常作用的重视，从而尽可能地减少预防性使用抗心律失常药。
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3.2 从“心律失常的抑制”观点到严格掌握治疗适应证。鉴于抗心律失常药有致心律失常作用及其他不良副作用，临床上使用这类药物时应注意掌握适应证，注意对患者用药利弊的权衡，注意对药物疗效与风险的评价与监测。药物对患者的作用是药物的有益作用与不利作用之总和，必须利>弊才用，只有在权衡应用抗心律失常利大于弊时，才合理地选择应用。
与高血压的降压治疗不同，心律失常不是均要治疗，无害的良性室早不需治疗。只有直接引起明显相关临床症状，影响患者生活质量和工作能力或存在潜在或直接致命危险的心律失常才是抗心律失常药物治疗的适应证。
3.3 抗心律失常药物选择的变化。鉴于Ⅰ类药严重的致心律失常作用，逐渐由减慢心脏传导的Ⅰ类，转向选用延长心肌复极时限的Ⅲ药。Ⅰ类药降温或否定，Ⅲ类药地位上升，受到重视，以新的、具有复合作用的抗心律失常药来制止有潜在致命危险的室性心律失常，希望能够减少急性心梗塞后心脏性猝死的危险，从而提高冠心病心梗后患者的存活率。
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4 两个热门的抗心律失常药
索他洛尔(Sotalol,施太可) 最初是作为β阻滞剂(Ⅱ类)用于治疗高血压、心绞痛，以后发现其除β阻滞作用外，还具有很强的抗心律失常作用，延长动作电位时程，故于1970年起归为Ⅲ类药。是独一无二β阻滞兼Ⅲ类作用的抗心律失常药。
4.1 抗心律失常机理：①通过β阻滞作用抑制交感神经活动。②延长动作电位时程，心肌有效不应期延长，终止或预防折返性心律失常。室性和室上性早搏、心动过速、房扑和房颤均可通过使心房、心室肌不应期延长而使折返性活动终断或预防其再发。③降低QTd，使折返性心律失常发生减少。降低QTd是Ⅲ类抗心律失常药所共有的特性。
是广谱抗心律失常药，对心功能无明显抑制作用；可抑制由折返引起的心律失常，包括持续性室速及室颤，能否作为心律失常的一线治疗药物尚需进一步研究，不主张作为室早治疗的一线治疗药物，不与倍他乐克合用，与胺碘酮合用可否，不清楚。
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4.2 用法：索他洛尔由两种同分异构体构成，左旋体具有β阻滞与Ⅲ类作用，右旋体为Ⅲ类作用，综合作用以β阻滞作用较强。作用的发挥与剂量相关，<160mg/dβ阻滞作用强，Ⅲ类作用轻；>160mg/dⅢ类作用为主，β阻滞作用保留。由于国人只能耐受小剂量，故主要是β阻滞作用。80～160mg/d，分两次服。
3.4.3 不良反应：与β阻滞作用和Ⅲ类药性有关。与β阻滞作用有关的不良反应包括心动过缓、血压下降、疲劳、虚弱和头昏等，最严重的不良反应是Tdp。与Ⅲ类药有关的不良反应，肝、肺、甲状腺的心外副作用，因用量小，罕见。以心率为增减药量的定量指标，<50或<55次/分，减量或停药
胺碘酮 60年代曾作为抗心绞痛药(扩血管、减慢心率作用)，70年代用于各种快速性心律失常。
电生理作用决定其是一广谱抗心律失常药，具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的复合抗心律失常作用，以Ⅲ类为主，故归为Ⅲ类药。疗效是目前抗心律失常中最好的，国人均用小剂量，故毒副作用小、安全，无出现致心律失常而使死亡率增加的报告。预防阵发性房颤效果80%，主要用于房颤复发的预防；室上速在其他药物无效时可静脉注射；心梗后室早、非持续性室速等室性心律失常；持续性室速一般药物无效亦可用(即使无效，但亦不致引起心律失常)。对持续性、永久性房颤转复成功率低(<20%)。无器质性心脏病的室早，不主张使用。
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口服及静注胺碘酮两者电生理、毒副作用不同。口服胺碘酮延长心房不应期作用超过静注途径。静注胺碘酮无干扰甲状腺素作用，口服才有该作用。静注有效，口服一定有效，静注无效，口服不一定无效。该药重量的37.5%是碘，200mg胺碘酮含碘75mg，口服胺碘酮可阻止T4向T3转变，T4可增高，此为其药物作用，可继续服药，除非两者均高(甲亢)，两者均低(甲低)停用。长期服用者应定期检测T3、T4，原有潜在甲亢、甲低者服药可促使其出现。口服胺碘酮吸收快(4～7h)，但组织饱和、排泄均慢，半衰期平均52天。对脂肪组织的高亲和力，广泛分布于全身脂肪组织，由于脂肪组织血流灌注差，药物不易被清除。
口服0.2gtid或qid×1w，心率减慢，房颤转复后，改维持量0.2g或0.1gqd或0.2gqd×5/w；静注按5mg/kg或300mg 30min。服药过程中，窦缓>50次/分，可继续服药；PR及QT间期延长是必然现象，为药物作用，非毒性作用；一般不发生致死性心律失常(是多离子通道阻滞，有钙保护作用，QT间期延长均匀延长，不是复极不一致，而其他抗心律失常药致心律失常与QT不均匀延长有关，但与Ⅰ类药合用可致Tdp。地高辛、华法令可加强其作用。国人用量小，总的说来严重的毒副作用发生率不多见。
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5.几种心律失常的药物治疗选择
抗心律失常药临床应用的适应证：导致明显临床症状及(或)有潜在或直接预后意义的心律失常。
5.1 房颤 不明原因的房颤，在老年人应排除甲亢，不宜推理诊断为冠心病。
5.1.1 阵发性房颤(<2～7d，常<24h可自动转复)：发作期，减慢心室率。发作间歇期预防性药物选择，ⅠA类奎尼丁增加死亡风险，临床开始逐渐少用，可选Ⅰc、Ⅲ类药。心梗后首选胺碘酮、索他洛尔，不用Ⅰc类，伴心衰选胺碘酮；左室肥厚者Ⅰc类、Ⅲ类；孤立性房颤Ⅰc→索他洛尔→胺碘酮。
5.1.2 持续性房颤(>2～7d，需电或药物复律)：有指征应于复律，转复药物由奎尼丁转向胺碘酮。药物转复率胺碘酮53%(静注17%)，心律平33%(包括静注)，奎尼丁8%(小剂量)，索他洛尔为5%(80mg bid)。转复后长期使用药物以减少复发，药物选择同阵发性房颤间歇期选择。不能转复者减慢心室率和预防血栓并发症。洋地黄(活动时心室率不易控制，交感神经兴奋时不易控制，老年人易中毒)，地尔硫静脉注射优于洋地黄，10mg 20min有效率70%，静滴10～15μg/kg×6～8h，0.5～1.5h有效率94.2%，适用于交感兴奋、心肌肥厚、冠心病、并有肺部感染、对西地兰静注后疗效不佳者。抗凝疗法那种方案好，尚需求证医学验证。
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5.1.3 永久性房颤(不可能转复为窦律的慢性房颤)：控制心室率，无预激者洋地黄(尤其并心衰者)，若不能控制活动时心室率，可与β阻滞剂合用，其他维那帕米、地尔硫亦可选用。有预激者禁用洋地黄、钙拮抗剂、β阻滞剂，应用延长旁道不应期的药物，普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮等。无禁忌证，应当抗凝治疗预防血栓并发症。目前抗凝治疗未足够重视。有器质性心脏病、慢性心衰、高血压、糖尿病、脑卒中病史等危险因素，>65岁，应用华法令。降低血栓栓塞并发症危险性仅20%～30%。孤立性房颤，无上述危险因素，年轻患者不强调抗凝治疗。
5.2 室性心律失常
5.2.1 良性室性心律失常(无器质性心脏病的室早及非持续性室速)：无症状的良性室早，公认不用药物，解释预后的良性，解除患者的心理负担和紧张情绪。
5.2.2 有预后意义的室性心律失常(有器质性心脏病的室早及非持续性室速)：针对基础心脏病本身治疗，而不一定针对心律失常，纠正病因及诱因。心梗后选用β阻滞剂，EF↓者选胺碘酮。
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5.2.3 恶性室性心律失常(有血流动力学症状的持续性室速、复杂的室早和室颤)：单形性室速，但VR>230bpm；多形性室速(包括Tdp，发作时无心排血量伴晕厥)，易致室颤，VR逐渐增加的室速，有形成室扑或室颤的趋势；伴有血动学严重障碍的室速(发作时低血压、休克、晕厥、左室衰竭)；特发性室扑、室颤。首选ICD，但不现实。电击。心梗后，心功能不好不用Ⅰ类药，用索他洛尔、胺碘酮。心脏正常，QT间期正常，由配对时间短的室早→多形室速→室颤者，维那帕米有效。注意诱因的纠正、低钾(镁)血症、心衰、心梗，限制体力活动、避免紧张、精神压力等。
心梗室早用利多卡因虽然不能降低病死率，但可减少或控制室早，仍可应用；无室早者，不主张预防性应用，1mg/min的剂量无效。心梗不主张用心律平。恶性室性心律失常不宜同时多种抗心律失常药。, 百拇医药