78例电视腹腔镜手术的麻醉处理体会
作者：周维肖 宁 浩
单位：玉林市第一人民医院 广西玉林市 537000
关键词：电视腹腔镜；手术；麻醉
华夏医学990658 电视腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，并发症少，安全可靠，易被患者所接受，我院自1995年以来开展电视腹腔镜手术78例，均取得满意的效果，现将其麻醉处理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例，男21例，女57例，年龄24～64岁，其中阑尾切除术18例，胆囊切除术14例，卵巢肿瘤切除术37例，宫外孕止血术9例，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，术前心肺功能、肝肾功能均无异常。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1。
1.2 麻醉及气腹方法 患者入室，建立静脉通路后，以咪唑安定、芬太尼、琥珀胆碱等快速诱导气管插管，采用西门子900C麻醉机控制呼吸，潮气量为8～10ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，呼吸比为1∶2。术中静脉滴注2%普鲁卡因加0.1%琥珀胆碱复合液及间断静脉注射芬太尼，吸入安氟醚等维持麻醉。二氧化碳气腹由腹腔镜气腹机输入，气腹压力维持在1.3～1.9kPa。
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1.3 术中监测 术中连续监测潮气量、血压、心电图、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。
1.4 麻醉效果 全组麻醉效果均满意，术中血压、心率、SpO2均无明显变化，手术出血量在150ml以下，均未输血，全组无麻醉死亡及术后并发症。
2 讨论
2.1 腹腔镜手术术中二氧化碳气腹可使腹内压增高以及动脉血二氧化碳升高，而腹内压增高可使肺顺应性降低，出现明显的血流动力学变化，为此，呼吸道管理是一个重要问题，且腹腔手术要求良好的肌松，所以本组均采用气管插管复合全麻，而不用区域阻滞麻醉，因区域阻滞麻醉呼吸道管理不便、术中患者有不适感以及增加心律失常的发生率，且肌松不够完善。
2.2 本组气腹压力维持在1.3～1.9kPa之间，因气腹压力过高会使充入的二氧化碳气体过多，二氧化碳经腹腔脏器吸收入血液循环，导致高碳酸血症，造成心肌抑制，加之腹内压增高，气道压力增高，静脉回流受阻或膈肌抬高，致使心脏位置改变，影响呼吸和循环。本组术中二氧化碳气腹后PETCO2均有增高，但未超过正常范围，与文献报道一致[1]。
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2.3 术中连续监测血压、心电图、SpO2、潮气量及PETCO2。尤以SpO2及PETCO2监测更为重要，可指导术中正确通气，对于提高腹腔镜手术的安全性具有重要意义。一般情况下，肺泡气的二氧化碳分压可以代替血中的二氧化碳分压[2]，在通气/血流比率适当时，PETCO2被看成是动脉血二氧化碳分压(PaO2)的近似值[3]，所以可用PETCO2监测PaCO2的动态变化。PETCO2连续监测可及时反映血中二氧化碳的变化情况，便于及时调整通气方式，如调整潮气量及呼吸频率等，可及时排除吸收入血的二氧化碳，防止高碳酸血症的发生，还可以及时发现二氧化碳栓塞、二氧化碳皮下气肿等严重并发症。但PETCO2受通气量、肺灌注量和肺动静脉分流量的影响，尤其老年人因循环和呼吸功能会有所减退，在其行腹腔镜手术时，不仅需密切注意PETCO2的动态变化，必要时应作动脉血气分析予以核对。
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2.4 保证呼吸道通畅及氧气的供给，防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。依据手术过程调节麻醉深度，避免麻醉过深使循环抑制或麻醉过浅刺激内脏感受器和交感神经末梢而发生反射性呼吸循环紊乱。
2.5 气腹可增加腹内压使膈肌向头侧移位，导致肺容量和功能残气量减少，肺顺应性降低。要使潮气量在气腹前后保持不变，就需提高气道压，此时有必要以肺量计测定呼出潮气量。
2.6 气腹增加腹内压可导致胃内容物反流，故行气腹前须放置鼻胃管或经口胃管。
2.7 积极预防肺栓塞。尽管气腹致肺栓塞的发生率很低，一旦发生将是病死率极高的合并症，原因是气腹针穿刺时损伤血管或脏器组织切除部位血管断端暴露，气腹气体从这些部位进入血管，从发现异常到心肺虚脱时间极为短暂，所以应密切观察，一旦发生应及时处理。
参考文献
1 薛纪秀，肖鸿瑞.腹腔镜下胆囊切除对动脉血气及循环的影响.中华麻醉学杂志，1993，13(5)：371
2 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.1005
3 吴云松.呼气末二氧化碳分压监测.国外医学.麻醉学与复苏分册，1991，12(1)：48
收稿 1999-04-19, http://www.100md.com
单位：玉林市第一人民医院 广西玉林市 537000
关键词：电视腹腔镜；手术；麻醉
华夏医学990658 电视腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，并发症少，安全可靠，易被患者所接受，我院自1995年以来开展电视腹腔镜手术78例，均取得满意的效果，现将其麻醉处理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例，男21例，女57例，年龄24～64岁，其中阑尾切除术18例，胆囊切除术14例，卵巢肿瘤切除术37例，宫外孕止血术9例，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，术前心肺功能、肝肾功能均无异常。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1。
1.2 麻醉及气腹方法 患者入室，建立静脉通路后，以咪唑安定、芬太尼、琥珀胆碱等快速诱导气管插管，采用西门子900C麻醉机控制呼吸，潮气量为8～10ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，呼吸比为1∶2。术中静脉滴注2%普鲁卡因加0.1%琥珀胆碱复合液及间断静脉注射芬太尼，吸入安氟醚等维持麻醉。二氧化碳气腹由腹腔镜气腹机输入，气腹压力维持在1.3～1.9kPa。
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1.3 术中监测 术中连续监测潮气量、血压、心电图、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。
1.4 麻醉效果 全组麻醉效果均满意，术中血压、心率、SpO2均无明显变化，手术出血量在150ml以下，均未输血，全组无麻醉死亡及术后并发症。
2 讨论
2.1 腹腔镜手术术中二氧化碳气腹可使腹内压增高以及动脉血二氧化碳升高，而腹内压增高可使肺顺应性降低，出现明显的血流动力学变化，为此，呼吸道管理是一个重要问题，且腹腔手术要求良好的肌松，所以本组均采用气管插管复合全麻，而不用区域阻滞麻醉，因区域阻滞麻醉呼吸道管理不便、术中患者有不适感以及增加心律失常的发生率，且肌松不够完善。
2.2 本组气腹压力维持在1.3～1.9kPa之间，因气腹压力过高会使充入的二氧化碳气体过多，二氧化碳经腹腔脏器吸收入血液循环，导致高碳酸血症，造成心肌抑制，加之腹内压增高，气道压力增高，静脉回流受阻或膈肌抬高，致使心脏位置改变，影响呼吸和循环。本组术中二氧化碳气腹后PETCO2均有增高，但未超过正常范围，与文献报道一致[1]。
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2.3 术中连续监测血压、心电图、SpO2、潮气量及PETCO2。尤以SpO2及PETCO2监测更为重要，可指导术中正确通气，对于提高腹腔镜手术的安全性具有重要意义。一般情况下，肺泡气的二氧化碳分压可以代替血中的二氧化碳分压[2]，在通气/血流比率适当时，PETCO2被看成是动脉血二氧化碳分压(PaO2)的近似值[3]，所以可用PETCO2监测PaCO2的动态变化。PETCO2连续监测可及时反映血中二氧化碳的变化情况，便于及时调整通气方式，如调整潮气量及呼吸频率等，可及时排除吸收入血的二氧化碳，防止高碳酸血症的发生，还可以及时发现二氧化碳栓塞、二氧化碳皮下气肿等严重并发症。但PETCO2受通气量、肺灌注量和肺动静脉分流量的影响，尤其老年人因循环和呼吸功能会有所减退，在其行腹腔镜手术时，不仅需密切注意PETCO2的动态变化，必要时应作动脉血气分析予以核对。
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2.4 保证呼吸道通畅及氧气的供给，防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。依据手术过程调节麻醉深度，避免麻醉过深使循环抑制或麻醉过浅刺激内脏感受器和交感神经末梢而发生反射性呼吸循环紊乱。
2.5 气腹可增加腹内压使膈肌向头侧移位，导致肺容量和功能残气量减少，肺顺应性降低。要使潮气量在气腹前后保持不变，就需提高气道压，此时有必要以肺量计测定呼出潮气量。
2.6 气腹增加腹内压可导致胃内容物反流，故行气腹前须放置鼻胃管或经口胃管。
2.7 积极预防肺栓塞。尽管气腹致肺栓塞的发生率很低，一旦发生将是病死率极高的合并症，原因是气腹针穿刺时损伤血管或脏器组织切除部位血管断端暴露，气腹气体从这些部位进入血管，从发现异常到心肺虚脱时间极为短暂，所以应密切观察，一旦发生应及时处理。
参考文献
1 薛纪秀，肖鸿瑞.腹腔镜下胆囊切除对动脉血气及循环的影响.中华麻醉学杂志，1993，13(5)：371
2 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1987.1005
3 吴云松.呼气末二氧化碳分压监测.国外医学.麻醉学与复苏分册，1991，12(1)：48
收稿 1999-04-19, http://www.100md.com