经食道心房调搏进行心脏负荷试验
作者：杨立华 翁羡吾 刘英荣 吴津龙
单位：广西贵港市人民医院
关键词：
医学文选9906115
临床电生理学是70年代形成的一门学科，国外在70年代后期用于无创性心电生理检测[1]。1979年我国蒋文平首先应用食道心房调搏术检测心脏电生理。由于其所用机械设备简单，经近20年的发展，我国已有2000多个医疗单位开展此项技术，十多万患者接受过此项检查[2]。然而由于其它运动负荷试验的开展，经食道心房调搏多用于心脏电生理检查，进行心脏负荷试验国内外开展得不够普遍。
1 机 理
本试验是以超速抑制法(S1S1)起搏，用分级递增刺激法，逐渐加快心率而血压不升，逐级增加心脏负荷，增加心肌耗氧量。若冠状动脉供血正常，可以完全代偿，不出现心肌缺血图形；如有较明显的冠状动脉狭窄，负荷达到一定量时，即不能完全代偿。心肌供氧与需氧不平衡，表现心肌缺血，即刻描记心电图可显示ST-T缺血型改变[3，4]。
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2 机械设备
2.1 刺激仪 对心脏电生理刺激仪的要求不高，只要能正常发放S1S1刺激，频率、电压及时间可调。
2.2 电极导管 对食道电极导管要求较严格，它的优劣直接影响检查。首先是导管，其管径越小，患者越易接受；柔韧性要适中，保证顺利插管，电极紧贴食道壁，防止刺激时电极漂移。其次是电极起搏阈值越低越好。目前国内最新一代电极导管采用热塑性聚氨脂弹性体为外套，纯银漆包线和四氟绝缘的镀银铜丝作内导体，绝缘好，导电佳，粗细软硬适中。电极呈腰鼓形，面积大，用优质不锈钢制作，与食道内壁接触良好，心房起搏电压阈值为5.0～15.0V，为国内常用电极导管的一半。
3 方 法
3.1 插管方法 国内外报道均采用经鼻插管，但插管深度各家报道不一，但一般为35～40cm。刘志华等按22.5%身高(cm)或7.27+18%身高(cm)计算[2]。陈朝永等按22+10%身高(cm)±0.5计算[5]。毛焕元等按0.3+26%身高(cm)或19.79+14%身高(cm)计算[6]。经口插管国内极少报道，不作常规应用。
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3.2 目标心率 按运动试验目标心率，极量为220-年龄(岁)；次极量为195-年龄(岁)[6]。
3.3 刺激方法 采用S1S1分级递增法刺激，从较自身心率快20次/分的频率起搏，每级递增20次/min，持续刺激1min，每级刺激完毕休息3min。至目标心率时刺激3min，停止刺激后按二级梯试验方法记录心电图。若刺激频率小于130次/min即出现房室传导阻滞则静注1～2mg阿托品针后继续进行[2]。
4 诊断标准
目前诊断标准国内外不统一。蒋文平等阳性标准为ST段水平压低在起搏中大于或等于0.1mv；起搏后大于或等于0.05mv且维持1min[7]。宁佩萸等阳性标准为调搏后即刻出现缺血型ST段下降大于或等于0.075mv；调搏停止后头三个波中出现缺血型ST段下降大于或等于0.1mv；缺血型ST段下降大于或等于0.05mv，持续2min；调搏中发生心绞痛。如调搏率达160次/min，持续2min，无上述改变者为阴性[1]。陈朝永等用以上标准检测100例冠心病患者，调搏后ST段缺血型下移大于或等于0.075mv，ST段缺血型下移大于或等于0.05mv，持续2min的阳性率分别为34%、14%，停止调搏后头三个或三个以上QRS波出现ST段缺血型下移大于或等于0.1mv的阳性率为26%。其值与正常组98例对比，两者有非常显著差异(P<0.01)。此外，冠心病组中，调搏后及调搏中有5例诱发心绞痛发作[5]。刘志华等阳性标准为试验中出现心绞痛；出现缺血性ST段压低大于0.1mv且维持2min[2]。王金茹阳性标准为调搏后即刻出现缺血型ST段下降大于或等于0.075mv；缺血型ST段下降大于或等于0.05mv，持续2min；试验中发生心绞痛；试验中舒张压下降大于或等于20mmHg；试验中可出现下列任何一种心律失常：多源性室早、阵发性心动过速、房颤、房室传导阻滞、完全性束支阻滞。可疑阳性标准为调搏后T波由直立变低平、双相或倒置；试验中仅收缩压下降大于或等于20mmHg。王氏进行69例试验，除1例出现房颤无其它心律失常外，均出现以上标准的改变。该试验对冠心病组14例的阳性结果与双倍二级梯运动试验相同，两者均为78.5%。阴性结果前者为21.5%，后者为14.4%，有明显差异。对可疑冠心病组两种试验的阳性结果也相同，阴性结果前者多于后者，说明该试验的敏感性不低于运动试验[8]。徐新等观察30例冠心病患者行本试验的心电图QTc改变，与15例正常人对照，发现冠心病组试验前后的QTc分别为426.5+4.6ms和438.8+4.1ms，试验前后QTc之差QTc为12.1+3.9ms。正常对照组试验前后的QTc分别为423.4+4.0ms和418.2+4.3ms。两组在试验前的QTc间期无明显差异(P>0.05)，试验后两组间QTc出现明显差异(P<0.01)。冠心病组试验后QTc较试验前的QTc有明显延长(P<0.05)。认为本试验除把常规的ST-T改变及心绞痛的出现作为阳性标准外，试验后的QTc延长并大于或等于435ms或QTc大于或等于10ms可作不诊断指标，且具有重要价值[9]。QTc变化对冠心病的诊断较ST-T变化敏感性和特异性高，而假阳性和假阴性都较低[10]。
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5 优点与存在问题
5.1 优点 设备便宜，操作简单。适应证广泛，尤其适用于年老、体弱、病残或有生理缺陷不能做运动试验者。无创性，负荷量固定，重复性好。患者静卧无呼吸急促，不引起基线飘移，心电图清晰可辨。检测在心电示波下进行，可及时发现问题及时处理，安全性高[5]。
5.2 存在问题 首先是本试验仅为心率负荷，在增加心率时血压不高，因而其负荷量较运动试验低。若按运动试验诊断标准，则其特异性高，假阳性少，而敏感性不高。若要提高敏感性，则应降低诊断标准，但何者为准意见不一，缺乏大量的临床检验。近年王家敬等按宁佩萸等的诊断标准结合潘生丁试验认为可提高敏感性和特异性[11]。李鲁明等亦得出相同结论[12]。故制订统一的诊断标准需大量的临床工作。其次是经鼻插管对患者刺激较大，插入深度大，较多患者不能耐受，而绝大多数临床工作者首先本法插管，失败后改经口插管，增加患者痛苦。经口插管临床应用较少，而其刺激较小，插入深度小，能否替代经鼻插管值得探讨。
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参考文献
1 宁佩萸主编.食道心房调搏术临床实用手册.北京：中国展望出版社，1986：1～214
2 陈国伟.郑宗锷，主编.心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994：157～167
3 张新中，于伟奇.现代心血管病诊疗指南.北京：学苑出版社，1993：95
4 陈次滨.临床心脏电生理检查.广州医药，1985，16(4)：47
5 陈朝永，罗祈殷，李有为等.经食道心房调搏心脏负荷试验对冠心病的诊断价值探讨.广州医药，1995，26(3)：11～13
6 毛焕元，杨心田主编.心脏病学.北京：人民卫生出版社，1995：147～315
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7 石毓澍，陈 新，周金台主编.心脏电生理学进展.北京：中国科学技术出版社，1994：47
8 王金茹.69例经食道心房调搏进行心脏负荷试验的临床评价.医师进修杂志，1990，(12)：34～35
9 徐 新，叶金水.经食道心房调搏心脏负荷试验中QTc间期变化的观察.广东医学院学报，1996，14(1)：33～34
10 袁风仙，白 梅.QTc在运动负荷试验中的临床意义.中华内科杂志，1994，(33)：510
11 王家敬，刘长文，毕亚欣.潘生丁—食道心房调搏心脏负荷复合试验对冠心病诊断价值的探讨.蚌埠医学院学报，1994，19(1)：26
12 李鲁明，林 雁.大剂量递增法潘生丁试验结合经食道心脏调搏对早期冠心病诊断价值的研究.中华心血管病杂志，1996，24(3)：190, http://www.100md.com
单位：广西贵港市人民医院
关键词：
医学文选9906115
临床电生理学是70年代形成的一门学科，国外在70年代后期用于无创性心电生理检测[1]。1979年我国蒋文平首先应用食道心房调搏术检测心脏电生理。由于其所用机械设备简单，经近20年的发展，我国已有2000多个医疗单位开展此项技术，十多万患者接受过此项检查[2]。然而由于其它运动负荷试验的开展，经食道心房调搏多用于心脏电生理检查，进行心脏负荷试验国内外开展得不够普遍。
1 机 理
本试验是以超速抑制法(S1S1)起搏，用分级递增刺激法，逐渐加快心率而血压不升，逐级增加心脏负荷，增加心肌耗氧量。若冠状动脉供血正常，可以完全代偿，不出现心肌缺血图形；如有较明显的冠状动脉狭窄，负荷达到一定量时，即不能完全代偿。心肌供氧与需氧不平衡，表现心肌缺血，即刻描记心电图可显示ST-T缺血型改变[3，4]。
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2 机械设备
2.1 刺激仪 对心脏电生理刺激仪的要求不高，只要能正常发放S1S1刺激，频率、电压及时间可调。
2.2 电极导管 对食道电极导管要求较严格，它的优劣直接影响检查。首先是导管，其管径越小，患者越易接受；柔韧性要适中，保证顺利插管，电极紧贴食道壁，防止刺激时电极漂移。其次是电极起搏阈值越低越好。目前国内最新一代电极导管采用热塑性聚氨脂弹性体为外套，纯银漆包线和四氟绝缘的镀银铜丝作内导体，绝缘好，导电佳，粗细软硬适中。电极呈腰鼓形，面积大，用优质不锈钢制作，与食道内壁接触良好，心房起搏电压阈值为5.0～15.0V，为国内常用电极导管的一半。
3 方 法
3.1 插管方法 国内外报道均采用经鼻插管，但插管深度各家报道不一，但一般为35～40cm。刘志华等按22.5%身高(cm)或7.27+18%身高(cm)计算[2]。陈朝永等按22+10%身高(cm)±0.5计算[5]。毛焕元等按0.3+26%身高(cm)或19.79+14%身高(cm)计算[6]。经口插管国内极少报道，不作常规应用。
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3.2 目标心率 按运动试验目标心率，极量为220-年龄(岁)；次极量为195-年龄(岁)[6]。
3.3 刺激方法 采用S1S1分级递增法刺激，从较自身心率快20次/分的频率起搏，每级递增20次/min，持续刺激1min，每级刺激完毕休息3min。至目标心率时刺激3min，停止刺激后按二级梯试验方法记录心电图。若刺激频率小于130次/min即出现房室传导阻滞则静注1～2mg阿托品针后继续进行[2]。
4 诊断标准
目前诊断标准国内外不统一。蒋文平等阳性标准为ST段水平压低在起搏中大于或等于0.1mv；起搏后大于或等于0.05mv且维持1min[7]。宁佩萸等阳性标准为调搏后即刻出现缺血型ST段下降大于或等于0.075mv；调搏停止后头三个波中出现缺血型ST段下降大于或等于0.1mv；缺血型ST段下降大于或等于0.05mv，持续2min；调搏中发生心绞痛。如调搏率达160次/min，持续2min，无上述改变者为阴性[1]。陈朝永等用以上标准检测100例冠心病患者，调搏后ST段缺血型下移大于或等于0.075mv，ST段缺血型下移大于或等于0.05mv，持续2min的阳性率分别为34%、14%，停止调搏后头三个或三个以上QRS波出现ST段缺血型下移大于或等于0.1mv的阳性率为26%。其值与正常组98例对比，两者有非常显著差异(P<0.01)。此外，冠心病组中，调搏后及调搏中有5例诱发心绞痛发作[5]。刘志华等阳性标准为试验中出现心绞痛；出现缺血性ST段压低大于0.1mv且维持2min[2]。王金茹阳性标准为调搏后即刻出现缺血型ST段下降大于或等于0.075mv；缺血型ST段下降大于或等于0.05mv，持续2min；试验中发生心绞痛；试验中舒张压下降大于或等于20mmHg；试验中可出现下列任何一种心律失常：多源性室早、阵发性心动过速、房颤、房室传导阻滞、完全性束支阻滞。可疑阳性标准为调搏后T波由直立变低平、双相或倒置；试验中仅收缩压下降大于或等于20mmHg。王氏进行69例试验，除1例出现房颤无其它心律失常外，均出现以上标准的改变。该试验对冠心病组14例的阳性结果与双倍二级梯运动试验相同，两者均为78.5%。阴性结果前者为21.5%，后者为14.4%，有明显差异。对可疑冠心病组两种试验的阳性结果也相同，阴性结果前者多于后者，说明该试验的敏感性不低于运动试验[8]。徐新等观察30例冠心病患者行本试验的心电图QTc改变，与15例正常人对照，发现冠心病组试验前后的QTc分别为426.5+4.6ms和438.8+4.1ms，试验前后QTc之差QTc为12.1+3.9ms。正常对照组试验前后的QTc分别为423.4+4.0ms和418.2+4.3ms。两组在试验前的QTc间期无明显差异(P>0.05)，试验后两组间QTc出现明显差异(P<0.01)。冠心病组试验后QTc较试验前的QTc有明显延长(P<0.05)。认为本试验除把常规的ST-T改变及心绞痛的出现作为阳性标准外，试验后的QTc延长并大于或等于435ms或QTc大于或等于10ms可作不诊断指标，且具有重要价值[9]。QTc变化对冠心病的诊断较ST-T变化敏感性和特异性高，而假阳性和假阴性都较低[10]。
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5 优点与存在问题
5.1 优点 设备便宜，操作简单。适应证广泛，尤其适用于年老、体弱、病残或有生理缺陷不能做运动试验者。无创性，负荷量固定，重复性好。患者静卧无呼吸急促，不引起基线飘移，心电图清晰可辨。检测在心电示波下进行，可及时发现问题及时处理，安全性高[5]。
5.2 存在问题 首先是本试验仅为心率负荷，在增加心率时血压不高，因而其负荷量较运动试验低。若按运动试验诊断标准，则其特异性高，假阳性少，而敏感性不高。若要提高敏感性，则应降低诊断标准，但何者为准意见不一，缺乏大量的临床检验。近年王家敬等按宁佩萸等的诊断标准结合潘生丁试验认为可提高敏感性和特异性[11]。李鲁明等亦得出相同结论[12]。故制订统一的诊断标准需大量的临床工作。其次是经鼻插管对患者刺激较大，插入深度大，较多患者不能耐受，而绝大多数临床工作者首先本法插管，失败后改经口插管，增加患者痛苦。经口插管临床应用较少，而其刺激较小，插入深度小，能否替代经鼻插管值得探讨。
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参考文献
1 宁佩萸主编.食道心房调搏术临床实用手册.北京：中国展望出版社，1986：1～214
2 陈国伟.郑宗锷，主编.心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994：157～167
3 张新中，于伟奇.现代心血管病诊疗指南.北京：学苑出版社，1993：95
4 陈次滨.临床心脏电生理检查.广州医药，1985，16(4)：47
5 陈朝永，罗祈殷，李有为等.经食道心房调搏心脏负荷试验对冠心病的诊断价值探讨.广州医药，1995，26(3)：11～13
6 毛焕元，杨心田主编.心脏病学.北京：人民卫生出版社，1995：147～315
, 百拇医药
7 石毓澍，陈 新，周金台主编.心脏电生理学进展.北京：中国科学技术出版社，1994：47
8 王金茹.69例经食道心房调搏进行心脏负荷试验的临床评价.医师进修杂志，1990，(12)：34～35
9 徐 新，叶金水.经食道心房调搏心脏负荷试验中QTc间期变化的观察.广东医学院学报，1996，14(1)：33～34
10 袁风仙，白 梅.QTc在运动负荷试验中的临床意义.中华内科杂志，1994，(33)：510
11 王家敬，刘长文，毕亚欣.潘生丁—食道心房调搏心脏负荷复合试验对冠心病诊断价值的探讨.蚌埠医学院学报，1994，19(1)：26
12 李鲁明，林 雁.大剂量递增法潘生丁试验结合经食道心脏调搏对早期冠心病诊断价值的研究.中华心血管病杂志，1996，24(3)：190, http://www.100md.com