固定正畸治疗中支抗的设计与控制
作者：潘蛟南
单位：广西南宁市第一人民医院口腔科
关键词：
医学文选9906107
自1907年Angle发明的“E”字弓固定矫治器开始在临床应用[1]，固定矫治器经过了90多年的发展，期间支抗问题的研究也从未中断过。1945年Tweed医生开创了拔牙矫治的时代，支抗的设计与控制是否成功，更直接影响到矫治质量，从此各种类型的支抗设计被应用到临床上，并不断得到完善和发展，由于支抗极其复杂，临床正畸医师时常难以把握，本文就有关文献对此作一综述。
1 后倾弯
Begg技术的创始人Begg医师在其经典论著中一开始就明确了一定角度(如30°)磨牙后倾弯是增强磨牙支抗，实现打开咬的最重要手段[2～5]。后倾弯放置的位置不同，会产生不同的作用效果，当后倾弯靠近磨牙颊面管近中时，弓丝结扎后会产生前牙压低力和磨牙升高力；如果后倾弯位于磨牙近中第一双尖牙处时，前牙就不会发生垂直向位移。当作用力通过牙齿抗力中心时，没有力矩形成；当力线不通过抗力中心时，必然会有力矩产生，牙齿会因此发生旋转。作为正畸医师，一定要了解当给牙齿施力后牙齿会不会发生旋转。使用末端后倾弯矫治深覆，弓丝插入磨牙颊面管，前牙结扎后必然会产生切牙的压低和磨牙的伸长。但绝不仅此而已，必须考虑到力矩问题，前后牙产生的垂直向力都没有通过牙齿抗力中心，于是产生了磨牙根向近中的转矩，而切牙压低力位于抗力中心唇侧，于是切牙产生了根向远中的转矩，由于力臂不同，磨牙力矩远远大于切牙力矩。
, 百拇医药
近年来，国际上Edgewise、Straight-wire矫治技术流行的摇椅弓也是由后倾弯衍变而来的[6]。在Edgewise、Straight-wire系统，为使上下拉平，尤其是用于过陡的spee氏曲线和反补偿曲线患者，开始时用较细的弓丝，每月更换一次，且逐渐加粗。其顺序为0.30mm→0.35mm→0.41mm→0.46mm→0.5mm。即可使用不锈钢丝，也可使用奥丝，通常在颊面管近中弯制圆圈，以利于结扎控制牙弓，若不结扎圆圈，在打开咬合过程中，有使前牙向前推出的力量，增加了覆盖关系。根据本人经验，上颌弓丝应设计圆圈，以利于上颌牙的控制，但在下颌无关紧要，推下颌向前的力量，有促进下颌生长发育，移动下前牙向前，并有减少覆FEA5覆盖的作用。值得注意的是，要根据打开咬的要求，选择粗细不等的弓丝及后倾弯的设计(见表1)。
表1 弓丝粗细不同与后倾弯的角度 磨牙支抗弯曲的估计
弓丝的直径(mm)
, 百拇医药
0.4
0.45
0.5
0.410×41
最大限度打开咬合
35°
25°
5°
35°
中等度打开咬合
25°
15°
5°
, 百拇医药
-3°
25°
防止磨牙近中倾斜
15°
10°
5°
-3°
15°
2 颌间牵引
颌间牵引分为三类：Ⅰ类牵引是垂直向的，开及后牙反病例经常使用[7～9]；Ⅱ类牵引为上前牙与下磨牙方向的牵引，可以用来导下颌向前，改善下颌后缩[10]，也可以用来加强上颌后牙支抗拉上尖牙远中移动，有利于上前牙内收，同时借此使下磨牙支抗减弱，使远中磨牙关系调整到中性关系；与之相对应，Ⅲ类牵引是上颌磨牙与下颌尖牙方向的牵引，旨在保护下颌后牙支抗，减弱上颌后牙支抗，有利于后牙近中关系矫正为中性Ⅰ类关系。
, 百拇医药
3 交互支抗
交互支抗是减轻支抗的最好办法，上颌牙弓的快速扩大、磁体及TN螺旋推簧推磨牙向后[11，12]、
关闭间隙的交互牵引、
远中移动利用推簧交互推挤力等都利用了交互支抗。1992年，美国正畸医师Dr. Hilgers发明的Pendulum矫治装置[13，14]可以1mm/月的速度推上磨牙向远中快速移动而不需病人特别合作，把交互支抗控制水平提高到一个全新高度。
4 口外弓
口外弓大多用于上牙弓，偶尔也用于下牙弓，如使用J形钩[15]。在所有增加磨牙支抗的方法当中，口外弓被公认是最有效的方法[9]，当属强支抗之列。但使用口外弓给患者带来不便，需要患者很好配合，否则疗效不佳，其次是掌握好适应证[16]。口外弓由内弓和外弓两部分焊接而成，内弓直接插入磨牙带环的圆管内，外弓位于口外，借其可勾挂到颈带或头帽上，内弓用1.15mm直径硬的不锈钢丝弯成，能自由滑入上颌磨牙的颊测管中，而这些颊侧附件一定要焊接牢固，以免较大的口外力使其与带环分离而影响矫治效果。内弓使用时必须在颊面管近中位置作阻挡装置，有三种形式：一是弯成刺刀状；二是弯loop；三是加螺旋弹簧，螺簧近中处焊牢，螺簧有伸缩性，可以持续柔和地推磨牙向远中。当口外弓加力时，内弓应避免与前牙接触，以使内弓充分发挥作用。外弓用1.5mm不锈钢丝制作而成。外弓从口角处向外延伸，沿着面颊平行向后弯曲，末端的拉钩终止于相当于第一磨牙的位置，约位于耳垂前3cm外。根据支抗要求不同，口外弓分为普通口外弓、不对称口外弓、偏置口外弓等。普通口外弓适用于两侧磨牙对称性地向远中移动；不对称口外弓可使一侧向远中多移些，另一侧少移些。向远中移动多些的口外弓设计可稍长2～3cm。偏置口外弓也应用于不对称的磨牙远中移动。
, http://www.100md.com
内弓应与磨牙颊面管保持平行，内弓既不能接触前牙也应与后牙离开。外弓不能与面颊相接触，内外弓连接部分应位于上下唇之间。口外弓与皮圈连结后力量适宜，外弓不变形，也不压迫面颊部才好。外弓的边缘和拉钩要平滑，否则容易刺伤面部软组织。口外弓根据口外力牵引的方向又分为高位牵引、水平牵引和低位牵引。高位牵引和水平牵引仅由头帽获得，而低位牵引则由颈带提供，在牵引过程中，颈带比头帽更具有优越性，它戴用舒适，对美观影响较小。口外力一般多用于口内加强支抗和推磨牙向远中方向。但在应用过程中将对前面高度和上唇部的垂直位有影响。在面部骨骼问题上，口外力的作用与所施力的方向有关，前面高度增加是由于磨牙的推挤力量而增加了下颌平面角的缘故。当使用外力时，尤其是使用颈带的情况下，力的方向相对平面是向后向下的方向，因此出现磨牙的挤推和升长移动。
用口外力推磨牙向远中时，只有口外弓与头帽很好的结合才能完成。这时力的方向是相对于平面向上向后的方向。在使用“J”形钩挂在上颌牙弓前部的主弓丝上，并与高位头帽相连接，所施矫治力是向上向后的力量完成切牙的后移。
, 百拇医药
戴用口外弓适宜的力值大约500g(单侧)。初戴时教会病人正确戴用，告诫病人尽可能多的时间戴用，每天不得少于12小时。
5 降低系统内摩擦力
弓丝与托槽间的摩擦力，可极大消耗支抗力，造成支抗损失[17]。为减小弓丝与托槽间的摩擦力，在牙齿移动初期，多使用圆丝或使用较细的方丝。弓丝较粗时，摩擦力增大，对支抗力要求也大。
6 腭杆与腭托
对于严重的前牙拥挤和前突的患者，为使间隙最大限度让前牙所占用，用腭杆或腭杆配合腭托使用，效果良好，其支抗效果仅次于口外弓。除使两支抗磨牙联成一整体外，硬腭也起了一定的作用，此支抗可不需要口外弓，病人配合好，效果可靠[9]。
7 增加支抗牙数和分批移动牙齿
, 百拇医药
支抗牙与移动牙牙周膜面积比达4∶1时，支抗牙基本不动[18]。为达到或接近该比值，要尽可能增加支抗牙数量，例如，将第一、第二磨牙和第二前磨牙牢固结扎在一起，先移动尖牙，待尖牙到位之后，再内收前面4个切牙。
8 唇 挡
唇挡既能用于上颌也能用于下颌，应用于上颌时与口外弓交替使用，口外弓用于晚间，而唇挡可用于白天。以稳固和增进疗效，应用于下颌除增加磨牙支抗外，还可应用于非拔牙病例，如直立磨牙；磨牙远中移动；维持牙弓形状；协助前牙利用离位间隙，排齐轻度牙列拥挤；相当于口庭屏的作用，促进下颌生长发育或促进下颌切牙唇移等作用。
9 应用适宜的矫治力
根据牙齿支抗值的差异，所使用的矫治力应低于支抗牙阈值而高于移动牙阈值。在此种适宜力的作用下，支抗牙不发生移动，而移动的牙则发生移动[8]。在Begg技术中，由于托槽与弓丝之间为点接触，正畸移动牙是通过倾斜移动来达到的，在第一期打开咬时，每侧Ⅱ类牵引力仅60g[3]，其打开咬的效果却被公认优于Edgewise技术。尖牙远中移动是Edgewise技术的特点，单个牙牵引力值约150g左右为宜，此时支抗力损失最小。
, 百拇医药
综上所述，支抗的各型设计都是在临床上为控制前后牙适宜比例的移动，使希望移动的牙齿发生最大的移动，而使不希望移动的牙齿移动达到最低限度。
参考文献
1 严开仁，王邦康.实用口腔正畸学.北京：人民卫生出版社，1989：10
2 Begg PR, Kesling PC. Begg orthodontic theory and technique. 3rd ed. philadelphiaa. WB Saunders Compaany, 1977:267～268
3 Begg PR. Light arch wire technique- Employing the principle of differential force. Am J Orthod, 1961,47:312
, http://www.100md.com
4 Barton KA. Overbite changes in Begg and Edgewise techniques. Am J Orthod, 1972,62:48
5 Menezes D M. Comparetive analysis of changes resulting from bite palate therapy and Begg treatment. Angle Orthod, 1975,45:259
6 Rock-P. A practical introduction to fixed appliances. The straightwire appliance Design principles. Dent-update, 1995 Jan-Feb; 22(1):18～21
7 Kim YH. Anterior open bite and its treatment with multiloop Edgewise archwire. Angle Orthod, 1987,57:290～325
, http://www.100md.com
8 Darid M. Sorver, et al. Nonsurgical treatment of open bite in nongrowing patients. Am J Orthod, 1995,108:651～659
9 Diedrich-P. Different Orthodontic anchorage systems. A Critical examination. Fortschr-Kieferorthop.1993 Aug,54(4):156～171
10 Obijou C, Pancherz H. Herbst appliance Treatment of class Ⅱ, division 2 malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1997,Sep 112(3):287～291
11 Bondemark L; Kurol J. Class Ⅱ correction with magnets and Supprelastic coils followed by straight-wire mechanotherapy, Occlusal changes during and after dental therapy. J Orthop, 1998,59(3):127～138
, http://www.100md.com
12 Gianelly-AA Distal movement of the maxillary molars. Am J Orthod Dentofacial-Orthop,1998,Jul,114(1):66～72
13 Hilgers JJ. The pendulum appliance for class Ⅱ non-compliance therapy. J Clin Orthod, 1992,26:706
14 Byloff FK, Darendeliler MA. Distal molar movement using the pendulum appliance. Part 1:clinical and radiological evaluation. Angle-Orthod,1997,67(4):249～260
15 林久祥，主编.现代口腔正畸学.北京：中国医药科技出版社，1991：216
, http://www.100md.com
16 Turner PJ. Extra Oral traction Dent update.1991,Jun;18(5):197～203
17 Taylor NG, Ison K, Frictional resistance between orthodontic bracket and archwire in the buccal segments. Angle orthod, 1996,66(3):215～222
18 Lotzof Lp, Fine HA, Cisneros GJ. Canine retraction: a Comprasion of two preadjusted bracket systems. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1996,Aug, 110(2):191～196, 百拇医药
单位：广西南宁市第一人民医院口腔科
关键词：
医学文选9906107
自1907年Angle发明的“E”字弓固定矫治器开始在临床应用[1]，固定矫治器经过了90多年的发展，期间支抗问题的研究也从未中断过。1945年Tweed医生开创了拔牙矫治的时代，支抗的设计与控制是否成功，更直接影响到矫治质量，从此各种类型的支抗设计被应用到临床上，并不断得到完善和发展，由于支抗极其复杂，临床正畸医师时常难以把握，本文就有关文献对此作一综述。
1 后倾弯
Begg技术的创始人Begg医师在其经典论著中一开始就明确了一定角度(如30°)磨牙后倾弯是增强磨牙支抗，实现打开咬的最重要手段[2～5]。后倾弯放置的位置不同，会产生不同的作用效果，当后倾弯靠近磨牙颊面管近中时，弓丝结扎后会产生前牙压低力和磨牙升高力；如果后倾弯位于磨牙近中第一双尖牙处时，前牙就不会发生垂直向位移。当作用力通过牙齿抗力中心时，没有力矩形成；当力线不通过抗力中心时，必然会有力矩产生，牙齿会因此发生旋转。作为正畸医师，一定要了解当给牙齿施力后牙齿会不会发生旋转。使用末端后倾弯矫治深覆，弓丝插入磨牙颊面管，前牙结扎后必然会产生切牙的压低和磨牙的伸长。但绝不仅此而已，必须考虑到力矩问题，前后牙产生的垂直向力都没有通过牙齿抗力中心，于是产生了磨牙根向近中的转矩，而切牙压低力位于抗力中心唇侧，于是切牙产生了根向远中的转矩，由于力臂不同，磨牙力矩远远大于切牙力矩。
, 百拇医药
近年来，国际上Edgewise、Straight-wire矫治技术流行的摇椅弓也是由后倾弯衍变而来的[6]。在Edgewise、Straight-wire系统，为使上下拉平，尤其是用于过陡的spee氏曲线和反补偿曲线患者，开始时用较细的弓丝，每月更换一次，且逐渐加粗。其顺序为0.30mm→0.35mm→0.41mm→0.46mm→0.5mm。即可使用不锈钢丝，也可使用奥丝，通常在颊面管近中弯制圆圈，以利于结扎控制牙弓，若不结扎圆圈，在打开咬合过程中，有使前牙向前推出的力量，增加了覆盖关系。根据本人经验，上颌弓丝应设计圆圈，以利于上颌牙的控制，但在下颌无关紧要，推下颌向前的力量，有促进下颌生长发育，移动下前牙向前，并有减少覆FEA5覆盖的作用。值得注意的是，要根据打开咬的要求，选择粗细不等的弓丝及后倾弯的设计(见表1)。
表1 弓丝粗细不同与后倾弯的角度 磨牙支抗弯曲的估计
弓丝的直径(mm)
, 百拇医药
0.4
0.45
0.5
0.410×41
最大限度打开咬合
35°
25°
5°
35°
中等度打开咬合
25°
15°
5°
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-3°
25°
防止磨牙近中倾斜
15°
10°
5°
-3°
15°
2 颌间牵引
颌间牵引分为三类：Ⅰ类牵引是垂直向的，开及后牙反病例经常使用[7～9]；Ⅱ类牵引为上前牙与下磨牙方向的牵引，可以用来导下颌向前，改善下颌后缩[10]，也可以用来加强上颌后牙支抗拉上尖牙远中移动，有利于上前牙内收，同时借此使下磨牙支抗减弱，使远中磨牙关系调整到中性关系；与之相对应，Ⅲ类牵引是上颌磨牙与下颌尖牙方向的牵引，旨在保护下颌后牙支抗，减弱上颌后牙支抗，有利于后牙近中关系矫正为中性Ⅰ类关系。
, 百拇医药
3 交互支抗
交互支抗是减轻支抗的最好办法，上颌牙弓的快速扩大、磁体及TN螺旋推簧推磨牙向后[11，12]、
关闭间隙的交互牵引、远中移动利用推簧交互推挤力等都利用了交互支抗。1992年，美国正畸医师Dr. Hilgers发明的Pendulum矫治装置[13，14]可以1mm/月的速度推上磨牙向远中快速移动而不需病人特别合作，把交互支抗控制水平提高到一个全新高度。4 口外弓
口外弓大多用于上牙弓，偶尔也用于下牙弓，如使用J形钩[15]。在所有增加磨牙支抗的方法当中，口外弓被公认是最有效的方法[9]，当属强支抗之列。但使用口外弓给患者带来不便，需要患者很好配合，否则疗效不佳，其次是掌握好适应证[16]。口外弓由内弓和外弓两部分焊接而成，内弓直接插入磨牙带环的圆管内，外弓位于口外，借其可勾挂到颈带或头帽上，内弓用1.15mm直径硬的不锈钢丝弯成，能自由滑入上颌磨牙的颊测管中，而这些颊侧附件一定要焊接牢固，以免较大的口外力使其与带环分离而影响矫治效果。内弓使用时必须在颊面管近中位置作阻挡装置，有三种形式：一是弯成刺刀状；二是弯loop；三是加螺旋弹簧，螺簧近中处焊牢，螺簧有伸缩性，可以持续柔和地推磨牙向远中。当口外弓加力时，内弓应避免与前牙接触，以使内弓充分发挥作用。外弓用1.5mm不锈钢丝制作而成。外弓从口角处向外延伸，沿着面颊平行向后弯曲，末端的拉钩终止于相当于第一磨牙的位置，约位于耳垂前3cm外。根据支抗要求不同，口外弓分为普通口外弓、不对称口外弓、偏置口外弓等。普通口外弓适用于两侧磨牙对称性地向远中移动；不对称口外弓可使一侧向远中多移些，另一侧少移些。向远中移动多些的口外弓设计可稍长2～3cm。偏置口外弓也应用于不对称的磨牙远中移动。
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内弓应与磨牙颊面管保持平行，内弓既不能接触前牙也应与后牙离开。外弓不能与面颊相接触，内外弓连接部分应位于上下唇之间。口外弓与皮圈连结后力量适宜，外弓不变形，也不压迫面颊部才好。外弓的边缘和拉钩要平滑，否则容易刺伤面部软组织。口外弓根据口外力牵引的方向又分为高位牵引、水平牵引和低位牵引。高位牵引和水平牵引仅由头帽获得，而低位牵引则由颈带提供，在牵引过程中，颈带比头帽更具有优越性，它戴用舒适，对美观影响较小。口外力一般多用于口内加强支抗和推磨牙向远中方向。但在应用过程中将对前面高度和上唇部的垂直位有影响。在面部骨骼问题上，口外力的作用与所施力的方向有关，前面高度增加是由于磨牙的推挤力量而增加了下颌平面角的缘故。当使用外力时，尤其是使用颈带的情况下，力的方向相对平面是向后向下的方向，因此出现磨牙的挤推和升长移动。
用口外力推磨牙向远中时，只有口外弓与头帽很好的结合才能完成。这时力的方向是相对于平面向上向后的方向。在使用“J”形钩挂在上颌牙弓前部的主弓丝上，并与高位头帽相连接，所施矫治力是向上向后的力量完成切牙的后移。
, 百拇医药
戴用口外弓适宜的力值大约500g(单侧)。初戴时教会病人正确戴用，告诫病人尽可能多的时间戴用，每天不得少于12小时。
5 降低系统内摩擦力
弓丝与托槽间的摩擦力，可极大消耗支抗力，造成支抗损失[17]。为减小弓丝与托槽间的摩擦力，在牙齿移动初期，多使用圆丝或使用较细的方丝。弓丝较粗时，摩擦力增大，对支抗力要求也大。
6 腭杆与腭托
对于严重的前牙拥挤和前突的患者，为使间隙最大限度让前牙所占用，用腭杆或腭杆配合腭托使用，效果良好，其支抗效果仅次于口外弓。除使两支抗磨牙联成一整体外，硬腭也起了一定的作用，此支抗可不需要口外弓，病人配合好，效果可靠[9]。
7 增加支抗牙数和分批移动牙齿
, 百拇医药
支抗牙与移动牙牙周膜面积比达4∶1时，支抗牙基本不动[18]。为达到或接近该比值，要尽可能增加支抗牙数量，例如，将第一、第二磨牙和第二前磨牙牢固结扎在一起，先移动尖牙，待尖牙到位之后，再内收前面4个切牙。
8 唇 挡
唇挡既能用于上颌也能用于下颌，应用于上颌时与口外弓交替使用，口外弓用于晚间，而唇挡可用于白天。以稳固和增进疗效，应用于下颌除增加磨牙支抗外，还可应用于非拔牙病例，如直立磨牙；磨牙远中移动；维持牙弓形状；协助前牙利用离位间隙，排齐轻度牙列拥挤；相当于口庭屏的作用，促进下颌生长发育或促进下颌切牙唇移等作用。
9 应用适宜的矫治力
根据牙齿支抗值的差异，所使用的矫治力应低于支抗牙阈值而高于移动牙阈值。在此种适宜力的作用下，支抗牙不发生移动，而移动的牙则发生移动[8]。在Begg技术中，由于托槽与弓丝之间为点接触，正畸移动牙是通过倾斜移动来达到的，在第一期打开咬时，每侧Ⅱ类牵引力仅60g[3]，其打开咬的效果却被公认优于Edgewise技术。尖牙远中移动是Edgewise技术的特点，单个牙牵引力值约150g左右为宜，此时支抗力损失最小。
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综上所述，支抗的各型设计都是在临床上为控制前后牙适宜比例的移动，使希望移动的牙齿发生最大的移动，而使不希望移动的牙齿移动达到最低限度。
参考文献
1 严开仁，王邦康.实用口腔正畸学.北京：人民卫生出版社，1989：10
2 Begg PR, Kesling PC. Begg orthodontic theory and technique. 3rd ed. philadelphiaa. WB Saunders Compaany, 1977:267～268
3 Begg PR. Light arch wire technique- Employing the principle of differential force. Am J Orthod, 1961,47:312
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4 Barton KA. Overbite changes in Begg and Edgewise techniques. Am J Orthod, 1972,62:48
5 Menezes D M. Comparetive analysis of changes resulting from bite palate therapy and Begg treatment. Angle Orthod, 1975,45:259
6 Rock-P. A practical introduction to fixed appliances. The straightwire appliance Design principles. Dent-update, 1995 Jan-Feb; 22(1):18～21
7 Kim YH. Anterior open bite and its treatment with multiloop Edgewise archwire. Angle Orthod, 1987,57:290～325
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8 Darid M. Sorver, et al. Nonsurgical treatment of open bite in nongrowing patients. Am J Orthod, 1995,108:651～659
9 Diedrich-P. Different Orthodontic anchorage systems. A Critical examination. Fortschr-Kieferorthop.1993 Aug,54(4):156～171
10 Obijou C, Pancherz H. Herbst appliance Treatment of class Ⅱ, division 2 malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1997,Sep 112(3):287～291
11 Bondemark L; Kurol J. Class Ⅱ correction with magnets and Supprelastic coils followed by straight-wire mechanotherapy, Occlusal changes during and after dental therapy. J Orthop, 1998,59(3):127～138
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13 Hilgers JJ. The pendulum appliance for class Ⅱ non-compliance therapy. J Clin Orthod, 1992,26:706
14 Byloff FK, Darendeliler MA. Distal molar movement using the pendulum appliance. Part 1:clinical and radiological evaluation. Angle-Orthod,1997,67(4):249～260
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16 Turner PJ. Extra Oral traction Dent update.1991,Jun;18(5):197～203
17 Taylor NG, Ison K, Frictional resistance between orthodontic bracket and archwire in the buccal segments. Angle orthod, 1996,66(3):215～222
18 Lotzof Lp, Fine HA, Cisneros GJ. Canine retraction: a Comprasion of two preadjusted bracket systems. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1996,Aug, 110(2):191～196, 百拇医药