弥漫性肺气肿的外科减容术
作者：刘德森
单位：广西医科大学附属肿瘤医院
关键词：
医学文选9906105
弥漫性阻塞性肺疾病(COPD)为致残和死亡的重要原因。其真实的死亡率可能超过肺癌，该病死亡率每5年翻一翻，估计15%的老年男性有COPD[1]。据我国6千万人口的普查，阻塞性肺气肿的患病率为0.6%～4.3%[2]。终末期肺气肿无有效的内科治疗方法。外科治疗只能以肺移植为唯一治疗手段，但其却受到供体等因素的限制，未能广泛开展，相当一部分患者在等待供体中死亡。长期以来，人们一直在寻找一种新方法来治疗弥漫性肺气肿[3]。1995年Cooper[4]等报道一组用牛心包做缝合切割器(GLA)的垫片，对弥漫性肺气肿进行肺减量手术(Lung volume reduction surgery. LVRS)，取得了满意的治疗效果，被誉为1995年胸外科最激动人心的进展之一[5]。LVRS的临床应用已逐渐成为胸外科治疗的热点。
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1 LVRS的机理
严重的COPD病人在典型情况下所出现的主要是小气道异常，即小气道的内径<2mm，而且大部分的气道阻塞都在这一部位。弥漫性肺气肿的损害主要是对机体肺脏、呼吸肌和心血管血液动力学这三个组织器官产生病理、生理的改变，而LVRS的治疗机理[4～8]基本解决和改善了上述病理、生理现象。其机理要点是：
1.1 增加细小支气管壁的弹性回缩力 1957年，Brantigan就是根据这一原理而首先提出了LVRS治疗弥漫性肺气肿的概念，认为切除或折叠肺尖部和边缘过度膨胀的肺组织后，使残留的相对正常的肺组织对周围细小支气管壁产生一个牵拉作用，而增加细小支气管壁的弹性 回缩力，在呼气时维持气道内径，使气道阻力下降，增加通气量，改善肺功能。
1.2 改善通气/血流比值 由于残气量增加，周围肺泡的过度膨胀，使得这些肺泡的血流明显减少，同时氧气的吸收减少，造成正常的通气/血流比值失调。LVRS切除病变的肺气肿组织，使原先受压的相对正常肺组织复张，恢复通气，减少肺泡死腔，改善通气/血流比值，增加周围正常肺泡换气功能。
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1.3 恢复呼吸肌作用 肺气肿病人的肺容积明显增大，胸腔明显扩张，导致主要的呼吸肌如膈肌和肋间肌都处于一种过度伸张状态，使得肌肉回缩力及其作用显著减弱。LVRS一般切除肺容积的20%～30%，从而改善原先呼吸肌过度伸张的状态，恢复肌肉的回缩力及其工作效应，改善肺功能。
1.4 心血管血流动力学改善 手术切除部分肺气肿组织，使相对受压正常肺组织的血管阻力下降，改善肺组织血供，减少右心负荷。同时，肺容积减少后，使得胸腔压力下降，周围静脉血回血增多，增加肺组织血流灌注，改善肺换气功能。
1.5 解决了肺断面漏气问题 40年前，Brantigan是采用手工肺缝切技术，肺断面漏气、渗血等并发症较高，术后早期死亡率高达16%[6]，是手术失败的重要原因。Cooper[9]在实践中发现，经特殊处理的牛心包垫片可解决肺断面漏气问题，提出作为缝钉垫片的材料应满足以下条件：①柔软；②可由钉合器的刀锋轻易地切割；③菲薄而不致造成钉合困难；④无孔；⑤强度足够大，使得肺再膨胀时张力不会使缝钉孔变大；⑥可被降解或吸收以减少感染的机会。从此使肺减容积手术获得了新生。
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2 术前检查与术前准备
2.1 手术前除常规检查外，还应注意收集有关资料，如吸气末和呼气末的胸部X线片、胸部CT。Keenan[10]认为，密度减影CT能清晰地观察到肺气肿的不同程度，从而为手术指明切除的区域带。同位素肺灌注扫描也能清楚地显示出肺的无功能区。肺功能及血气分析能比较准确地估计出患者的肺功能状态。彩色多普勒检查心功能，6分钟步行试验能观察整体机能状态。
2.2 术前准备 根据痰培养+药敏试验，选择敏感抗生素，有效控制呼吸道感染；使用祛痰药和雾化吸入及胸部物理治疗排出呼吸道分泌物，保持其通畅；处理纠正代谢平衡及水、电解质失衡。最重要的是要参加至少6周的术前肺功能锻炼，包括：①呼吸练习；②憋气；③上身锻炼；④营养支持；⑤步行或爬坡、自行车、锻炼器等。锻炼期间要注意氧耗量及监测血氧饱和度(不能低于90%)。最后通过锻炼希望达到能不间断持续30分钟，此间每2周复查肺功能了解其改善的情况。
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3 手术适应症及禁忌症
LVRS的肺气肿治疗不包括α1-抗胰蛋白酶缺乏症患者。一般来说，胸腔明显扩大，横膈扁平，检查显示肺气肿病变程度以上叶为主或肺内分布不均，易使得手术中尽可能的切除那些肺气肿最严重的区域而取得满意的效果。
在弥漫性肺气肿的LVRS治疗中许多文献都对其[4～8,10～14]，适应症和禁忌症作了描述，归纳起来为：
3.1 手术适应症 ①内科系统治疗无效，明显呼吸困难(按NHP.MOS SF-36标准为第3、4级)；②FEV1 <35%预计值；③RV>200%预计值，④TLC>120%；⑤RV/TLC>60%；⑥血气分析PaCO2<6.67kPa(50mmHg)；⑦胸部X片显示肺过度通气，横膈扁平，胸腔明显扩大；⑧CT和肺同位素扫描显示肺气肿在肺内分布不均；⑨患者心功能正常，能参与术前肺功能恢复锻炼。
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3.2 手术禁忌症 ①年龄>75岁；②近期内(6个月)吸烟者；③肺动脉压收缩压>6kPa，平均压>4.68kPa；④静息状态下动脉血PaCO2>7.33kPa，严重低氧血症(吸氧量>6L/min)；⑤过度肥胖(体重超过标准的125%)或过度消瘦(体重低于标准的75%)；⑥伴有明显的心脏疾病患者；⑦伴有其它器官功能衰竭，或恶性肿瘤者；⑧持续使用激素治疗且用量大于20mg/天的强的松当量；⑨严重慢性支气管炎、支气管扩张和哮喘；10密闭胸，胸腔广泛粘连，胸廓畸形；11呼吸机依赖者。
4 手术切口及方式
4.1 后外侧切口手术 是Brantigan[6]最早采用的方式。优点是术野开阔、操作方便、切除病变部位易掌握，缺点是创伤大，对呼吸功能影响较大，一般不适合同期双侧手术，目前已不太常用。
4.2 胸部正中切口 Cooper[4]等于1995年首先报道，可同时进行双侧LVRS。术前给患者置一胸部硬膜外管，即可使术中减少肌松剂的使用，又可作术后伤口止痛。双腔气管导管全麻，进行分侧肺通气，先行一侧肺通气，再打开对侧胸膜腔，可发现正常的肺组织会处于吸收性肺不张，而病变严重的肺组织因缺少血流而仍保持充气状态。这可作为肺切除范围的一个标志；为弥补切口暴露不佳，可在肺叶后方垫几个大纱垫或向胸腔内注入适量的水，使肺向前抬起，便于操作，切除病变组织时缝合处垫上牛心包片再切割缝合，防止漏气，一般切除一侧肺组织的20%～30%。
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4.3 蛤壳样切除术 Brenner[14]采用类似蛤壳样双侧前胸部开胸肺楔形切除。患者平卧位，可于第6肋间开胸，胸骨被横向切断。该术式能扩大术中肺侧后部位的视野，可同时进行双侧LURS。
4.4 电视胸腔镜下LVRS术[7] 电视辅助胸腔镜手术(VATS)的优点是创伤小、恢复快，是目前常用的LVRS方法之一。病变肺组织是用带有牛心包垫片的Endo GIA60或Endo GLA30斜行切除，切除范围同开胸术。需双侧手术时，术中需变换体位。与开胸LVRS手术相比，更易进入肺的后下部位。术前通过CT及同位素扫描确定需切除的部位。
4.5 激光行LVRS术 有人用Nd:YAG激光通过开胸或胸腔镜进行病灶切除，效果亦较好，但切除漏气等并发症较前者多发。有结果显示其效果逊于前者[15]。
5 临床疗效
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5.1 由于肺断面漏气问题的解决，使弥漫性肺气肿的外科治疗得以重新开展，国外在1995年之后相继有多篇报道都在临床上获得了满意的效果，尤其是从客观指标和生活质量上均有明显的改善，综合起来[4～15]可以看出术前FEV1仅占预计值的36%(124%～30%、0.56L～0.82L)，术后增加至58%(15%～97%)，RV则由术前占预计值262%(235%～288%)降至术后228%(202%～247%)。6分钟步行距离术后平均增加43%。需吸氧的比例由术前的79%(54%～90%)降至36%(18%～63%)。
Brenner[7]对双肺行胸腔镜LVRS的研究结论是对病变主要位于上叶的患者，以带牛心包垫片的Endo GIA行双侧LVRS，可使肺功能(主要为FEV1)获得最大的改善(P<0.02)。Daniel等[16]报道随诊1年，肺功能改善后均未有减弱，1年的生存率达94%，这些无疑是该病患者的一大福音。另外，Mckenna[17]对一组伴有低功能的肺肿瘤患者同时进行肿瘤切除加LVRS也获得良好的效果，FEV1改善达49%，从而提出肺功能减低的肺癌患者也是LVRS的手术指征。
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5.2 术后并发症主要是肺断面漏气，可持续数周，但多在7天以上，Nannheim[18]报道术后漏气为30%，Deniel[16]等报道为18%，其他并发症有渗血、心梗、肺炎及脓毒血症等，手术死亡率为0～5.5%。
综上所述，尽管LVRS开展时间很短，但其在改善患者呼吸困难、活动耐力及生活质量上确实取得了较好的效果。多数报道显示双侧LVRS的疗效优于单侧LVRS。前者死亡率及并发症并不高于后者。目前尚存在肺断面漏气的比例仍较高，术式与适应征的选择及其效果缺少对比研究，这些有待于今后进一步的研究及远期疗效的观察。同时，LVRS对伴有肺功能减低的肺癌患者的治疗亦是今后胸外科值得进一步探讨的课题。
参考文献
1 Robert Berkow, M.D. 默克诊疗手册.第15版.北京：人民卫生出版社，1992：635～638
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2 上海医科大学《实用内科学》编写组.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993：841
3 Deslauriers J. History of surgery for emphysema. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8:43～51
4 Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy(volume reduction) forchronu obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995,9:106～119
5 Miller JI Jr,Lee RB, Mansour KA. Lung volume reduction surgery: Lessons learmed for emphysema. Ann Thorac Surg, 1996,61:1464～1469
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6 Brantigan OC, Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema. Ann Surg, 1957,23:789～804
7 Brenner M, Mckenna RJ, Gelb AF, et al. Volume reduction surgery for emphysema: a prospective controlled trial. Chest, 1995,108:965
8 Yusen RD, Lefrak SS. Evaluation of patients with emphysema for lung volume reduction Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1996,8:83～93
9 Cooper JD. Technique to reduce air leak after resection of emphysematous lung. Ann Thorac Surg, 1994,57:1038
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10 Keenan RJ, Lanreneau RJ, Sciurba FC, et al. Unilateral thoracoscopic surgery approach for diffuse emphysema. J Therac Cardiovasc Surg, 1996,111:308～316
11 Gaissert HA, Trulock EP, Cooper, JD, et al. Comparison of early functional results after volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111:296～307
12 Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey(SF-36):I-Conceptual framework and item selection. Med Care, 1992,30:473
, 百拇医药
13 McHorney CA, Ware JE, The MOS 36-tiem short-form health survey(SF-36):Ⅱ-Psychometric and clinical tests of validity in measurement physical and mental health constructs. Med Care, 1993,31:247
14 Brenner M, Yusen R, Mckenna RJ, et al. Lung volume reduction surgery for emphysema. Chest, 1996,110:205～218
15 Wakabayashi A. Thoracoscopic laser pneumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphysema. Ann Thorac Surg, 1995,60:936
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16 Daniel M, Chan BK, Bhaskar V, et al. Lung volume reduction surgery: case selection, operative technique and clinical results. Ann Surg, 1996,223:526～531
17 Mckenna RJ. Combined operations for lung volume reduction surgery and lung cancer. Chest, 1996,110:885～888
18 Naunheim KS, Keller CA, Krucylak PE, et al. Unilateral VATS Lungreduction. Ann Thorac Surg, 1996,61:1092～1098, 百拇医药
单位：广西医科大学附属肿瘤医院
关键词：
医学文选9906105
弥漫性阻塞性肺疾病(COPD)为致残和死亡的重要原因。其真实的死亡率可能超过肺癌，该病死亡率每5年翻一翻，估计15%的老年男性有COPD[1]。据我国6千万人口的普查，阻塞性肺气肿的患病率为0.6%～4.3%[2]。终末期肺气肿无有效的内科治疗方法。外科治疗只能以肺移植为唯一治疗手段，但其却受到供体等因素的限制，未能广泛开展，相当一部分患者在等待供体中死亡。长期以来，人们一直在寻找一种新方法来治疗弥漫性肺气肿[3]。1995年Cooper[4]等报道一组用牛心包做缝合切割器(GLA)的垫片，对弥漫性肺气肿进行肺减量手术(Lung volume reduction surgery. LVRS)，取得了满意的治疗效果，被誉为1995年胸外科最激动人心的进展之一[5]。LVRS的临床应用已逐渐成为胸外科治疗的热点。
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1 LVRS的机理
严重的COPD病人在典型情况下所出现的主要是小气道异常，即小气道的内径<2mm，而且大部分的气道阻塞都在这一部位。弥漫性肺气肿的损害主要是对机体肺脏、呼吸肌和心血管血液动力学这三个组织器官产生病理、生理的改变，而LVRS的治疗机理[4～8]基本解决和改善了上述病理、生理现象。其机理要点是：
1.1 增加细小支气管壁的弹性回缩力 1957年，Brantigan就是根据这一原理而首先提出了LVRS治疗弥漫性肺气肿的概念，认为切除或折叠肺尖部和边缘过度膨胀的肺组织后，使残留的相对正常的肺组织对周围细小支气管壁产生一个牵拉作用，而增加细小支气管壁的弹性 回缩力，在呼气时维持气道内径，使气道阻力下降，增加通气量，改善肺功能。
1.2 改善通气/血流比值 由于残气量增加，周围肺泡的过度膨胀，使得这些肺泡的血流明显减少，同时氧气的吸收减少，造成正常的通气/血流比值失调。LVRS切除病变的肺气肿组织，使原先受压的相对正常肺组织复张，恢复通气，减少肺泡死腔，改善通气/血流比值，增加周围正常肺泡换气功能。
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1.3 恢复呼吸肌作用 肺气肿病人的肺容积明显增大，胸腔明显扩张，导致主要的呼吸肌如膈肌和肋间肌都处于一种过度伸张状态，使得肌肉回缩力及其作用显著减弱。LVRS一般切除肺容积的20%～30%，从而改善原先呼吸肌过度伸张的状态，恢复肌肉的回缩力及其工作效应，改善肺功能。
1.4 心血管血流动力学改善 手术切除部分肺气肿组织，使相对受压正常肺组织的血管阻力下降，改善肺组织血供，减少右心负荷。同时，肺容积减少后，使得胸腔压力下降，周围静脉血回血增多，增加肺组织血流灌注，改善肺换气功能。
1.5 解决了肺断面漏气问题 40年前，Brantigan是采用手工肺缝切技术，肺断面漏气、渗血等并发症较高，术后早期死亡率高达16%[6]，是手术失败的重要原因。Cooper[9]在实践中发现，经特殊处理的牛心包垫片可解决肺断面漏气问题，提出作为缝钉垫片的材料应满足以下条件：①柔软；②可由钉合器的刀锋轻易地切割；③菲薄而不致造成钉合困难；④无孔；⑤强度足够大，使得肺再膨胀时张力不会使缝钉孔变大；⑥可被降解或吸收以减少感染的机会。从此使肺减容积手术获得了新生。
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2 术前检查与术前准备
2.1 手术前除常规检查外，还应注意收集有关资料，如吸气末和呼气末的胸部X线片、胸部CT。Keenan[10]认为，密度减影CT能清晰地观察到肺气肿的不同程度，从而为手术指明切除的区域带。同位素肺灌注扫描也能清楚地显示出肺的无功能区。肺功能及血气分析能比较准确地估计出患者的肺功能状态。彩色多普勒检查心功能，6分钟步行试验能观察整体机能状态。
2.2 术前准备 根据痰培养+药敏试验，选择敏感抗生素，有效控制呼吸道感染；使用祛痰药和雾化吸入及胸部物理治疗排出呼吸道分泌物，保持其通畅；处理纠正代谢平衡及水、电解质失衡。最重要的是要参加至少6周的术前肺功能锻炼，包括：①呼吸练习；②憋气；③上身锻炼；④营养支持；⑤步行或爬坡、自行车、锻炼器等。锻炼期间要注意氧耗量及监测血氧饱和度(不能低于90%)。最后通过锻炼希望达到能不间断持续30分钟，此间每2周复查肺功能了解其改善的情况。
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3 手术适应症及禁忌症
LVRS的肺气肿治疗不包括α1-抗胰蛋白酶缺乏症患者。一般来说，胸腔明显扩大，横膈扁平，检查显示肺气肿病变程度以上叶为主或肺内分布不均，易使得手术中尽可能的切除那些肺气肿最严重的区域而取得满意的效果。
在弥漫性肺气肿的LVRS治疗中许多文献都对其[4～8,10～14]，适应症和禁忌症作了描述，归纳起来为：
3.1 手术适应症 ①内科系统治疗无效，明显呼吸困难(按NHP.MOS SF-36标准为第3、4级)；②FEV1 <35%预计值；③RV>200%预计值，④TLC>120%；⑤RV/TLC>60%；⑥血气分析PaCO2<6.67kPa(50mmHg)；⑦胸部X片显示肺过度通气，横膈扁平，胸腔明显扩大；⑧CT和肺同位素扫描显示肺气肿在肺内分布不均；⑨患者心功能正常，能参与术前肺功能恢复锻炼。
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3.2 手术禁忌症 ①年龄>75岁；②近期内(6个月)吸烟者；③肺动脉压收缩压>6kPa，平均压>4.68kPa；④静息状态下动脉血PaCO2>7.33kPa，严重低氧血症(吸氧量>6L/min)；⑤过度肥胖(体重超过标准的125%)或过度消瘦(体重低于标准的75%)；⑥伴有明显的心脏疾病患者；⑦伴有其它器官功能衰竭，或恶性肿瘤者；⑧持续使用激素治疗且用量大于20mg/天的强的松当量；⑨严重慢性支气管炎、支气管扩张和哮喘；10密闭胸，胸腔广泛粘连，胸廓畸形；11呼吸机依赖者。
4 手术切口及方式
4.1 后外侧切口手术 是Brantigan[6]最早采用的方式。优点是术野开阔、操作方便、切除病变部位易掌握，缺点是创伤大，对呼吸功能影响较大，一般不适合同期双侧手术，目前已不太常用。
4.2 胸部正中切口 Cooper[4]等于1995年首先报道，可同时进行双侧LVRS。术前给患者置一胸部硬膜外管，即可使术中减少肌松剂的使用，又可作术后伤口止痛。双腔气管导管全麻，进行分侧肺通气，先行一侧肺通气，再打开对侧胸膜腔，可发现正常的肺组织会处于吸收性肺不张，而病变严重的肺组织因缺少血流而仍保持充气状态。这可作为肺切除范围的一个标志；为弥补切口暴露不佳，可在肺叶后方垫几个大纱垫或向胸腔内注入适量的水，使肺向前抬起，便于操作，切除病变组织时缝合处垫上牛心包片再切割缝合，防止漏气，一般切除一侧肺组织的20%～30%。
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4.3 蛤壳样切除术 Brenner[14]采用类似蛤壳样双侧前胸部开胸肺楔形切除。患者平卧位，可于第6肋间开胸，胸骨被横向切断。该术式能扩大术中肺侧后部位的视野，可同时进行双侧LURS。
4.4 电视胸腔镜下LVRS术[7] 电视辅助胸腔镜手术(VATS)的优点是创伤小、恢复快，是目前常用的LVRS方法之一。病变肺组织是用带有牛心包垫片的Endo GIA60或Endo GLA30斜行切除，切除范围同开胸术。需双侧手术时，术中需变换体位。与开胸LVRS手术相比，更易进入肺的后下部位。术前通过CT及同位素扫描确定需切除的部位。
4.5 激光行LVRS术 有人用Nd:YAG激光通过开胸或胸腔镜进行病灶切除，效果亦较好，但切除漏气等并发症较前者多发。有结果显示其效果逊于前者[15]。
5 临床疗效
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5.1 由于肺断面漏气问题的解决，使弥漫性肺气肿的外科治疗得以重新开展，国外在1995年之后相继有多篇报道都在临床上获得了满意的效果，尤其是从客观指标和生活质量上均有明显的改善，综合起来[4～15]可以看出术前FEV1仅占预计值的36%(124%～30%、0.56L～0.82L)，术后增加至58%(15%～97%)，RV则由术前占预计值262%(235%～288%)降至术后228%(202%～247%)。6分钟步行距离术后平均增加43%。需吸氧的比例由术前的79%(54%～90%)降至36%(18%～63%)。
Brenner[7]对双肺行胸腔镜LVRS的研究结论是对病变主要位于上叶的患者，以带牛心包垫片的Endo GIA行双侧LVRS，可使肺功能(主要为FEV1)获得最大的改善(P<0.02)。Daniel等[16]报道随诊1年，肺功能改善后均未有减弱，1年的生存率达94%，这些无疑是该病患者的一大福音。另外，Mckenna[17]对一组伴有低功能的肺肿瘤患者同时进行肿瘤切除加LVRS也获得良好的效果，FEV1改善达49%，从而提出肺功能减低的肺癌患者也是LVRS的手术指征。
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5.2 术后并发症主要是肺断面漏气，可持续数周，但多在7天以上，Nannheim[18]报道术后漏气为30%，Deniel[16]等报道为18%，其他并发症有渗血、心梗、肺炎及脓毒血症等，手术死亡率为0～5.5%。
综上所述，尽管LVRS开展时间很短，但其在改善患者呼吸困难、活动耐力及生活质量上确实取得了较好的效果。多数报道显示双侧LVRS的疗效优于单侧LVRS。前者死亡率及并发症并不高于后者。目前尚存在肺断面漏气的比例仍较高，术式与适应征的选择及其效果缺少对比研究，这些有待于今后进一步的研究及远期疗效的观察。同时，LVRS对伴有肺功能减低的肺癌患者的治疗亦是今后胸外科值得进一步探讨的课题。
参考文献
1 Robert Berkow, M.D. 默克诊疗手册.第15版.北京：人民卫生出版社，1992：635～638
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2 上海医科大学《实用内科学》编写组.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993：841
3 Deslauriers J. History of surgery for emphysema. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1996,8:43～51
4 Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy(volume reduction) forchronu obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995,9:106～119
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8 Yusen RD, Lefrak SS. Evaluation of patients with emphysema for lung volume reduction Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1996,8:83～93
9 Cooper JD. Technique to reduce air leak after resection of emphysematous lung. Ann Thorac Surg, 1994,57:1038
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10 Keenan RJ, Lanreneau RJ, Sciurba FC, et al. Unilateral thoracoscopic surgery approach for diffuse emphysema. J Therac Cardiovasc Surg, 1996,111:308～316
11 Gaissert HA, Trulock EP, Cooper, JD, et al. Comparison of early functional results after volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111:296～307
12 Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey(SF-36):I-Conceptual framework and item selection. Med Care, 1992,30:473
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13 McHorney CA, Ware JE, The MOS 36-tiem short-form health survey(SF-36):Ⅱ-Psychometric and clinical tests of validity in measurement physical and mental health constructs. Med Care, 1993,31:247
14 Brenner M, Yusen R, Mckenna RJ, et al. Lung volume reduction surgery for emphysema. Chest, 1996,110:205～218
15 Wakabayashi A. Thoracoscopic laser pneumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphysema. Ann Thorac Surg, 1995,60:936
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16 Daniel M, Chan BK, Bhaskar V, et al. Lung volume reduction surgery: case selection, operative technique and clinical results. Ann Surg, 1996,223:526～531
17 Mckenna RJ. Combined operations for lung volume reduction surgery and lung cancer. Chest, 1996,110:885～888
18 Naunheim KS, Keller CA, Krucylak PE, et al. Unilateral VATS Lungreduction. Ann Thorac Surg, 1996,61:1092～1098, 百拇医药