婴儿和儿童原发性扩张型心肌病新进展
作者：周敏杰 陈 晖
单位：上海市胸科医院心内科
关键词：
医学文选9906104
婴儿和儿童原发性扩张型心肌病(IDCM)，其发病原因尚未明了。笔者试就有关文献对其流行病学、诊断、治疗及预后等方面进行综述。
1 定 义
IDCM为发病年龄0～20岁，心脏扩大，收缩功能差，且原因不明的心肌疾病，根据1998年芬兰Arola等的严格诊断标准：左室舒张末直径(LVEDD)按病人体表面积计算比正常≥2SD单位，缩短分数(FS)≤26%。同时需排除先天性或获得性心脏结构或功能异常，如已知的代谢性[肉碱(carnitine)缺乏]、中毒性、内分泌失调、胶原-血管性、神经肌肉性疾病，以及高血压、心律失常等引起的心肌病；临床或实验室证实为心肌炎者也要排除，如曾经或最近有病毒感染性疾病，病毒培养阳性，恢复期病毒抗体滴度升高或心内膜活检或尸检有心肌炎的组织学证据[1，4，9]。
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2 流行病学
婴儿和儿童IDCM的年发病率为0.357/10万，发病年龄1天～20岁，中位数为13个月。男女比例无差别，各占50%左右。早产儿占9.7%。大多数为散发，部分有家族史，据Arola等和Lewis等报道，有家族史者占16.1%和13.6%。
3 诊断依据
3.1 临床表现 多因充血性心衰(CHF)就诊(66%～100%)，可伴胸痛、厌食、心律失常(9.7%～46%)、晕厥(2.56%)、心前区杂音(51%)、周围性紫绀(30%～40%)等。亦可并发肺动脉高压和体循环栓塞(9.4%～13%，占有左室血栓者的60%)。部分患儿无心脏症状，而因反复感染、心脏收缩期杂音和/或X胸片心脏扩大等就诊时发现IDCM。猝死并不常见(1.6%～7.9%)[1，3，6，8，10，11]。
3.2 心电图 心电图表现多样，为非特异性，且几乎所有患儿均有心电图异常[11]。据Martin等报道，QTc间期≥0.45s见于32%的IDCM儿童(P=0.007)，心室肥大/扩张可能是获得性QT间期延长的附加因素，因为心室扩张和/或肥厚可影响复极过程。心律紊乱在儿童IDCM中较常见(29.6%～52%)，有室性早搏(18.2%～58.33%)、非持续性室性心动过速(4.2%～27.8%)、室上性心律失常(5.6%～48%，包括房颤、房扑、房性早搏、阵发性室上性心动过速等)，同时可见一至三度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱和预激综合征等。
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3.3 X胸片 有不同程度的心胸比例扩大和肺郁血表现。据Akagi等报道25例儿童扩张型心肌病，X胸片的心胸比例50%～80%[(62.4±7.4)%]，其中22人>55%。
3.4 心动超声图 首次左室射血分数(LVEF)均有降低，为(33.8±8.4%)%，缩短分数(SF)为(15.8%±8.9)%。
3.5 心导管和左室造影检查 首次导管检查中可见，38%的肺动脉收缩压>40mmHg，平均右房压升高>10mmHg者占44%，左室舒张末压(LVEDP)>15mmHg占63%，心脏指数(CI)<3.0L/(min.m2)占63%。左室造影中，100%有左室球形扩张和室壁运动减弱，43%有轻中度二尖瓣返流。有报道一例新生儿导管检查中右房穿孔死亡，提示本病做导管检查有一定危险性。
3.6 组织学检查 临床诊断为IDCM儿童的组织学(心肌活检、移植物切片或尸体解剖)诊断，大多数为心肌肥厚、变形，光镜下细胞核增大、形态不规则，各种程度的间质纤维化等非特异性改变[1，6，7，11]，为真正的原发性心肌病。同时还有一部分淋巴细胞局部浸润伴细胞坏死，提示急性心肌炎。
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心肌炎可产生左室扩大和室壁运动减弱，其临床表现、心电图、心超、X胸片甚至心导管造影等均和IDCM相似。心肌炎儿童活检2%～15%为IDCM，而Leatherbury等20例扩张型心肌病儿童活检，25%为心肌炎。因此，必须做组织学检查才能精确区别IDCM和心肌炎。而没有常规在左室扩张和收缩功能减弱者中做心肌活检(EMB)的原因为：①EMB有危险性，尤其对婴儿；②一部分IDCM儿童快速康复；③目前，无论对心肌炎或IDCM均无特殊有效治疗方法。
4 治疗进展
4.1 药物治疗 洋地黄和利尿剂为常规治疗。可同时用抗心律失常、抗凝治疗。还有部分病人用免疫抑制剂，但疗效不肯定，据Kleinert等[2]报道，扩张型心肌病儿童经免疫抑制治疗，组织学为非特异性表现者4/18康复，而淋巴细胞性心肌炎者9/9康复(P<0.001)。所以IDCM康复者可能实际上是病毒性心肌炎。80年代后，ACEI作为充血性心衰的常规治疗药物。CONSENSUS试验确定，常规治疗中加入依那普利，使严重心衰者明显改善[14]。药物治疗虽可改善和缓解症状，但能否降低死亡率并不肯定。
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4.2 起搏器植入 Akagi等[1]报道，4名因高度房室传导阻滞和窦房结功能紊乱等植入人工心脏起搏器儿童均死亡，其平均生存期约11.8个月。因此，起搏器并不能延长恶性心律失常扩张型心肌病儿童的生存期。
4.3 心脏移植 近年来，心脏移植的技术日趋成熟。术后1年生存率达70%～80%以上，如排除新生儿生存率更高。5年生存率60%～65%[6，9]。据文献资料，扩张型心肌病儿童心脏移植指征如下：①经药物治疗充血性心衰未改善；②生长发育障碍和/或生活质量差；③首次检查后1至6个月心超的LVEF持续小于15%，LVEDP大于25mmHg；④有复杂的房性或室性心律失常[1，4，9]。对移植的最佳时机研究得不多，Lewis等认为应在发病后1至3个月进行。而发病年龄大于2岁是否是移植的指征还存在不同观点。但由于移植物来源问题，并不是有指征者都可以得到移植，还要看病人的社会价值[12]。
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5 预后的转归
儿童扩张型心肌病的预后和转归包括康复、残余疾病、心脏移植和死亡。所谓“康复”是指：无临床症状，不服心脏病药物，无心脏扩大(心/胸<55%)，左室功能正常和心电图正常[6]。据Arola等[1]报道，康复者占16%，从发病至康复时间为7个月～2.8年(平均16个月)，而Wiles[6]等报道为25%。如此高的康复率在成人原发型扩张型心肌病人中是难以想象的，高康复率的原因为：①部分为病毒性心肌炎；②康复者中大多数(90%)是新生儿和婴儿，其心肌有可再生倾向。残余疾病占27%～51%，移植者占6.4%。据文献报道，扩张型心肌病儿童的死亡率发病后1个月为10%，6个月为19%，1年为21.2%～35%，5年为36%～50%[1，9，13]，其中大多在2年内死亡(74%)，死亡离发病时平均(1.8±0.7)年，随时间延长，死亡人数减少，但11年后生存者廖廖无几[1，9]。文献中病史最长的存活者为15年[4]。死亡原因大多数是进行性难治性心衰(90%)，急性感染也占相当比例(21%)，猝死较少见(1.6%～7.9%)，还有个别死于医源性创伤，如导管术意外和麻醉意外等[1，10]。
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6 对预后因子的讨论
如果能早期识别高危的婴儿和儿童扩张型心肌病人，就能做好心脏移植的准备，改善这部分病人的预后。因此，近年来许多学者对儿童扩张型心肌病的预后因子做了广泛而深入的研究。
Arola等[1]提出，青少年男性，≥15岁发病者预后差，家族性心肌病，心电图QRS低电压、首次X胸片肺充血、首次心超左房扩张和右心衰等在死亡者中较常见。Kleinetr等[2]则认为，发病年龄>2岁者预后差。虽然首次心超测量的LVEF对死亡率无影响，但1～6个月后随访LVEF，生存者比死亡者有显著改善(P<0.001)，LVEF持续<15%者死亡率高，预后差。但除此之外，其它超声心动图指标，如左室舒张末直径或室壁重量均无关；心导管测得左室舒张末压升高者死亡率高，是高危的指示因子，左室舒张末压大于25mmHg的16人中，有11人死亡，2人做心脏移植，1人等待移植，1人失随访[4]。Akagi等[11]将1年内存活与死亡者比较得出结论，心胸比例和LVEF有显著差异性。但Wiles等则报道，心胸比例与死亡率无关，有趣的是，在他们的研究中，存活者心电图的左室肥厚比死亡者多(P<0.05)，而在康复者中却比改善者中的少(P=0.002)，15名改善者中有9人(60%)的心电图持续异常，其中6人有持续性左室肥厚。由此可见，持续性心电图左室肥厚并不是一件坏事；同时他们认为，年龄、性别、人种、充血性心衰、心肌肥厚、心室收缩功能减退程度、晕厥、心脏杂音及治疗方法等均与预后无关，得到上述结果的原因是，他们的病人来自于全州，包括所有轻症病人，而并非仅包括三级医院的重症病人[6]。
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严重心律失常是否能增加死亡危险及产生猝死也存在争论。在Griffin等[15]的研究中，71%的死亡者有复杂的房性和/或室性心律失常，Lewis等认为，不论有无抗心律失常治疗，有复杂心律失常者的预后差，大于2岁者的极高死亡率部分是因为几乎所有大于2岁者均有心律失常，房颤/房扑或高级别的室性心律失常预示着扩张型心肌病儿童的猝死，是心功能恶化的附加指示因子[9]。
婴儿和儿童IDCM的病因至今未明，需心肌活检方能确诊，目前尚缺乏有效的治疗手段，患者大多预后较差，而如何制定合理、积极的诊疗方案则是今后临床研究的主要方向。
参考文献
1 Arola A, Tuominen J, Ruuskanen O et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in children: prognostic indicators and outcome. Pediatrics, 1998,101(3 pt 1):369～76
, 百拇医药
2 Kleinert S, Weintraub RG, Wilkinson JL, et al. Myocarditis in children with dilated cardimyopathy: incidence and outcome after dual therapy immunosuppression. J Heart Lung Transplant, 1997,16(12):1246～1254
3 Chang YC, Wu JM, Wu MH, et al. Left ventricular thrombi in children with dilated cardiomyopathy. J Formos Med Assoc, 1995,94(8):469～473
4 Lewis AB. Prognostic value of echocardiography in children with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am Heart J, 1994,128(1):133～136
, 百拇医药
5 Martin AB, Garson A, Perry JC, et al. Prolonged QT interval in hypertrophic and dilated cardiomyopathy in children. Am Heart J, 1994,127(1):64～70
6 Wiles HB, McArthur PD, Taylor AB, et al. Prognostic features of children with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1991,68(13):1372～1376
7 Ciszewski A, Bilinska ZT, Lubiszewska B, et al. Dilated cardiomyopathy in children and adolescents. diagnostic problems, clinical course and prognosis. Kardiol Pol, 1991,35(12):354～359
, http://www.100md.com
8 Silva MA, da Silva RP, de Morais SC, et al. Clinical aspects and development of dilated cardiomyopathy in infants and children. Arq Bras Cardiol, 1991,56(3):213～218
9 Lewis AB, Chabot M. Outcome of infants and children with dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1991,68(4):365～363
10 Friedman RA, Moak JP, Garson A Jr, et al. Clinical course of idiopathic dilatedcardiomyopathy in children. J Am Coll Cardiol, 1991,18(1):152～156
, 百拇医药
11 Akagi T, Benson LN, Lightfoot NC, et al. Natural history of dilated cardiomyopathy in children, Am Heart J, 1991,121(5):1502～1506
12 Perez Diaz L, Abasolo Olivares N, Nieves Gil A, et al. Dilated cardiomyopathy in infants and children. Rev Esp Cardiol, 1994,47(1):53～55
13 Ciszewski A,Bilinska ZT, Lubiszewska B, et al. Dilated cardiomyopathy in children: clinical course and prognosis. Pediatr Cardiol, 1994,15(3):121～126
, 百拇医药
14 The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril or mortality in severe congestive heatr failure: result of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med, 1987,316:1429～1435
15 Griffin ML, Hernandez A, Martin TC, et al. Dilated cardiomyopathy in infants and children. J Am Coll Cardiol, 1988;11:139～144, 百拇医药
单位：上海市胸科医院心内科
关键词：
医学文选9906104
婴儿和儿童原发性扩张型心肌病(IDCM)，其发病原因尚未明了。笔者试就有关文献对其流行病学、诊断、治疗及预后等方面进行综述。
1 定 义
IDCM为发病年龄0～20岁，心脏扩大，收缩功能差，且原因不明的心肌疾病，根据1998年芬兰Arola等的严格诊断标准：左室舒张末直径(LVEDD)按病人体表面积计算比正常≥2SD单位，缩短分数(FS)≤26%。同时需排除先天性或获得性心脏结构或功能异常，如已知的代谢性[肉碱(carnitine)缺乏]、中毒性、内分泌失调、胶原-血管性、神经肌肉性疾病，以及高血压、心律失常等引起的心肌病；临床或实验室证实为心肌炎者也要排除，如曾经或最近有病毒感染性疾病，病毒培养阳性，恢复期病毒抗体滴度升高或心内膜活检或尸检有心肌炎的组织学证据[1，4，9]。
, 百拇医药
2 流行病学
婴儿和儿童IDCM的年发病率为0.357/10万，发病年龄1天～20岁，中位数为13个月。男女比例无差别，各占50%左右。早产儿占9.7%。大多数为散发，部分有家族史，据Arola等和Lewis等报道，有家族史者占16.1%和13.6%。
3 诊断依据
3.1 临床表现 多因充血性心衰(CHF)就诊(66%～100%)，可伴胸痛、厌食、心律失常(9.7%～46%)、晕厥(2.56%)、心前区杂音(51%)、周围性紫绀(30%～40%)等。亦可并发肺动脉高压和体循环栓塞(9.4%～13%，占有左室血栓者的60%)。部分患儿无心脏症状，而因反复感染、心脏收缩期杂音和/或X胸片心脏扩大等就诊时发现IDCM。猝死并不常见(1.6%～7.9%)[1，3，6，8，10，11]。
3.2 心电图 心电图表现多样，为非特异性，且几乎所有患儿均有心电图异常[11]。据Martin等报道，QTc间期≥0.45s见于32%的IDCM儿童(P=0.007)，心室肥大/扩张可能是获得性QT间期延长的附加因素，因为心室扩张和/或肥厚可影响复极过程。心律紊乱在儿童IDCM中较常见(29.6%～52%)，有室性早搏(18.2%～58.33%)、非持续性室性心动过速(4.2%～27.8%)、室上性心律失常(5.6%～48%，包括房颤、房扑、房性早搏、阵发性室上性心动过速等)，同时可见一至三度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱和预激综合征等。
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3.3 X胸片 有不同程度的心胸比例扩大和肺郁血表现。据Akagi等报道25例儿童扩张型心肌病，X胸片的心胸比例50%～80%[(62.4±7.4)%]，其中22人>55%。
3.4 心动超声图 首次左室射血分数(LVEF)均有降低，为(33.8±8.4%)%，缩短分数(SF)为(15.8%±8.9)%。
3.5 心导管和左室造影检查 首次导管检查中可见，38%的肺动脉收缩压>40mmHg，平均右房压升高>10mmHg者占44%，左室舒张末压(LVEDP)>15mmHg占63%，心脏指数(CI)<3.0L/(min.m2)占63%。左室造影中，100%有左室球形扩张和室壁运动减弱，43%有轻中度二尖瓣返流。有报道一例新生儿导管检查中右房穿孔死亡，提示本病做导管检查有一定危险性。
3.6 组织学检查 临床诊断为IDCM儿童的组织学(心肌活检、移植物切片或尸体解剖)诊断，大多数为心肌肥厚、变形，光镜下细胞核增大、形态不规则，各种程度的间质纤维化等非特异性改变[1，6，7，11]，为真正的原发性心肌病。同时还有一部分淋巴细胞局部浸润伴细胞坏死，提示急性心肌炎。
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心肌炎可产生左室扩大和室壁运动减弱，其临床表现、心电图、心超、X胸片甚至心导管造影等均和IDCM相似。心肌炎儿童活检2%～15%为IDCM，而Leatherbury等20例扩张型心肌病儿童活检，25%为心肌炎。因此，必须做组织学检查才能精确区别IDCM和心肌炎。而没有常规在左室扩张和收缩功能减弱者中做心肌活检(EMB)的原因为：①EMB有危险性，尤其对婴儿；②一部分IDCM儿童快速康复；③目前，无论对心肌炎或IDCM均无特殊有效治疗方法。
4 治疗进展
4.1 药物治疗 洋地黄和利尿剂为常规治疗。可同时用抗心律失常、抗凝治疗。还有部分病人用免疫抑制剂，但疗效不肯定，据Kleinert等[2]报道，扩张型心肌病儿童经免疫抑制治疗，组织学为非特异性表现者4/18康复，而淋巴细胞性心肌炎者9/9康复(P<0.001)。所以IDCM康复者可能实际上是病毒性心肌炎。80年代后，ACEI作为充血性心衰的常规治疗药物。CONSENSUS试验确定，常规治疗中加入依那普利，使严重心衰者明显改善[14]。药物治疗虽可改善和缓解症状，但能否降低死亡率并不肯定。
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4.2 起搏器植入 Akagi等[1]报道，4名因高度房室传导阻滞和窦房结功能紊乱等植入人工心脏起搏器儿童均死亡，其平均生存期约11.8个月。因此，起搏器并不能延长恶性心律失常扩张型心肌病儿童的生存期。
4.3 心脏移植 近年来，心脏移植的技术日趋成熟。术后1年生存率达70%～80%以上，如排除新生儿生存率更高。5年生存率60%～65%[6，9]。据文献资料，扩张型心肌病儿童心脏移植指征如下：①经药物治疗充血性心衰未改善；②生长发育障碍和/或生活质量差；③首次检查后1至6个月心超的LVEF持续小于15%，LVEDP大于25mmHg；④有复杂的房性或室性心律失常[1，4，9]。对移植的最佳时机研究得不多，Lewis等认为应在发病后1至3个月进行。而发病年龄大于2岁是否是移植的指征还存在不同观点。但由于移植物来源问题，并不是有指征者都可以得到移植，还要看病人的社会价值[12]。
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5 预后的转归
儿童扩张型心肌病的预后和转归包括康复、残余疾病、心脏移植和死亡。所谓“康复”是指：无临床症状，不服心脏病药物，无心脏扩大(心/胸<55%)，左室功能正常和心电图正常[6]。据Arola等[1]报道，康复者占16%，从发病至康复时间为7个月～2.8年(平均16个月)，而Wiles[6]等报道为25%。如此高的康复率在成人原发型扩张型心肌病人中是难以想象的，高康复率的原因为：①部分为病毒性心肌炎；②康复者中大多数(90%)是新生儿和婴儿，其心肌有可再生倾向。残余疾病占27%～51%，移植者占6.4%。据文献报道，扩张型心肌病儿童的死亡率发病后1个月为10%，6个月为19%，1年为21.2%～35%，5年为36%～50%[1，9，13]，其中大多在2年内死亡(74%)，死亡离发病时平均(1.8±0.7)年，随时间延长，死亡人数减少，但11年后生存者廖廖无几[1，9]。文献中病史最长的存活者为15年[4]。死亡原因大多数是进行性难治性心衰(90%)，急性感染也占相当比例(21%)，猝死较少见(1.6%～7.9%)，还有个别死于医源性创伤，如导管术意外和麻醉意外等[1，10]。
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6 对预后因子的讨论
如果能早期识别高危的婴儿和儿童扩张型心肌病人，就能做好心脏移植的准备，改善这部分病人的预后。因此，近年来许多学者对儿童扩张型心肌病的预后因子做了广泛而深入的研究。
Arola等[1]提出，青少年男性，≥15岁发病者预后差，家族性心肌病，心电图QRS低电压、首次X胸片肺充血、首次心超左房扩张和右心衰等在死亡者中较常见。Kleinetr等[2]则认为，发病年龄>2岁者预后差。虽然首次心超测量的LVEF对死亡率无影响，但1～6个月后随访LVEF，生存者比死亡者有显著改善(P<0.001)，LVEF持续<15%者死亡率高，预后差。但除此之外，其它超声心动图指标，如左室舒张末直径或室壁重量均无关；心导管测得左室舒张末压升高者死亡率高，是高危的指示因子，左室舒张末压大于25mmHg的16人中，有11人死亡，2人做心脏移植，1人等待移植，1人失随访[4]。Akagi等[11]将1年内存活与死亡者比较得出结论，心胸比例和LVEF有显著差异性。但Wiles等则报道，心胸比例与死亡率无关，有趣的是，在他们的研究中，存活者心电图的左室肥厚比死亡者多(P<0.05)，而在康复者中却比改善者中的少(P=0.002)，15名改善者中有9人(60%)的心电图持续异常，其中6人有持续性左室肥厚。由此可见，持续性心电图左室肥厚并不是一件坏事；同时他们认为，年龄、性别、人种、充血性心衰、心肌肥厚、心室收缩功能减退程度、晕厥、心脏杂音及治疗方法等均与预后无关，得到上述结果的原因是，他们的病人来自于全州，包括所有轻症病人，而并非仅包括三级医院的重症病人[6]。
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严重心律失常是否能增加死亡危险及产生猝死也存在争论。在Griffin等[15]的研究中，71%的死亡者有复杂的房性和/或室性心律失常，Lewis等认为，不论有无抗心律失常治疗，有复杂心律失常者的预后差，大于2岁者的极高死亡率部分是因为几乎所有大于2岁者均有心律失常，房颤/房扑或高级别的室性心律失常预示着扩张型心肌病儿童的猝死，是心功能恶化的附加指示因子[9]。
婴儿和儿童IDCM的病因至今未明，需心肌活检方能确诊，目前尚缺乏有效的治疗手段，患者大多预后较差，而如何制定合理、积极的诊疗方案则是今后临床研究的主要方向。
参考文献
1 Arola A, Tuominen J, Ruuskanen O et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in children: prognostic indicators and outcome. Pediatrics, 1998,101(3 pt 1):369～76
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2 Kleinert S, Weintraub RG, Wilkinson JL, et al. Myocarditis in children with dilated cardimyopathy: incidence and outcome after dual therapy immunosuppression. J Heart Lung Transplant, 1997,16(12):1246～1254
3 Chang YC, Wu JM, Wu MH, et al. Left ventricular thrombi in children with dilated cardiomyopathy. J Formos Med Assoc, 1995,94(8):469～473
4 Lewis AB. Prognostic value of echocardiography in children with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am Heart J, 1994,128(1):133～136
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5 Martin AB, Garson A, Perry JC, et al. Prolonged QT interval in hypertrophic and dilated cardiomyopathy in children. Am Heart J, 1994,127(1):64～70
6 Wiles HB, McArthur PD, Taylor AB, et al. Prognostic features of children with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1991,68(13):1372～1376
7 Ciszewski A, Bilinska ZT, Lubiszewska B, et al. Dilated cardiomyopathy in children and adolescents. diagnostic problems, clinical course and prognosis. Kardiol Pol, 1991,35(12):354～359
, http://www.100md.com
8 Silva MA, da Silva RP, de Morais SC, et al. Clinical aspects and development of dilated cardiomyopathy in infants and children. Arq Bras Cardiol, 1991,56(3):213～218
9 Lewis AB, Chabot M. Outcome of infants and children with dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1991,68(4):365～363
10 Friedman RA, Moak JP, Garson A Jr, et al. Clinical course of idiopathic dilatedcardiomyopathy in children. J Am Coll Cardiol, 1991,18(1):152～156
, 百拇医药
11 Akagi T, Benson LN, Lightfoot NC, et al. Natural history of dilated cardiomyopathy in children, Am Heart J, 1991,121(5):1502～1506
12 Perez Diaz L, Abasolo Olivares N, Nieves Gil A, et al. Dilated cardiomyopathy in infants and children. Rev Esp Cardiol, 1994,47(1):53～55
13 Ciszewski A,Bilinska ZT, Lubiszewska B, et al. Dilated cardiomyopathy in children: clinical course and prognosis. Pediatr Cardiol, 1994,15(3):121～126
, 百拇医药
14 The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril or mortality in severe congestive heatr failure: result of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med, 1987,316:1429～1435
15 Griffin ML, Hernandez A, Martin TC, et al. Dilated cardiomyopathy in infants and children. J Am Coll Cardiol, 1988;11:139～144, 百拇医药