胫腓骨骨折几何内固定治疗108例比较分析
作者：欧阳忠 金先跃
单位：广西罗城县人民医院(欧阳忠)；广西区人民医院骨科(金先跃)
关键词：
医学文选990621
胫腓骨骨折的治疗方法多种多样，现从内固定角度报告我院1984～1994年间收治的108例 病人，并作比较分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例，男69例，女39例，年龄9～76岁，平均 年龄30岁。左侧47例，右侧59例，双侧2例。大部分的病人属车祸所致。开放性骨折77例， 其中开放性骨折并胫骨严重缺损5例，闭合性骨折31例。治疗上选用腓骨代胫骨5例，“V” 型针内固定15例，钢板内固定32例，角翼钢板内固定34例，骨外固定架固定4例，皮肤缺损 一期植皮6例，岛状皮瓣转移5例。
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1.2 治疗效果 本组105例能达到解剖复位或接近解剖复位，随访 时间为6个月～7年，骨折平均临床愈合时间为4个月，关节功能能正常或接近正常105例，有4 例钢板内固定后骨不连接，1例开放性骨折内固定术后严重感染作截肢，有1例克氏外向外脱 出并伴针口感染，后经用抗菌素后愈合。
2 讨 论
2.1 胫腓骨骨折的治疗时机 (1)“AO”[1]指出即刻内 固定，长骨干骨折，对多发性骨折病人抢救给予很大的便利。(2)手术操作容易，有利于骨 折愈合。Heppem-stall指出：用内固定方法治疗骨折，在骨折愈合过程的早期没有任何纤 维组织或软骨，也没有内外骨痂形成，骨折部位的骨单元遭到破坏初期局部血供也破坏，可 刺激新的哈佛氏系统增殖，破骨细胞从哈佛氏管顶端靠近骨折部位形成新的哈佛氏系统，如 延迟手术内固定新形成的哈佛氏系统又遭到摧毁，骨愈合重新开始，所以早期内固定对骨愈 合是有利的。
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2.2 各种内固定材料的分析
2.2.1 交叉斯氏针 一般选用在胫骨上1/3或下1/3骨折上。方法：骨折在胫骨下1/3时， 切开对好骨折端，由远端打入两枝斯氏针，分别在小腿的内外侧穿出，适当将钢针弯一弧度 ，准确对合两骨折端，再逆行分别将针打入髓腔内，在上1/3骨折时，打法相反，但应注意 避开腓总神经。它的特点是方法简单，手术时间短，未损伤膝及踝关节囊，器材简单。两枝 斯氏针交叉髓腔内固定可以产生较稳定的杠杆力。避免前后、侧方旋转移动，骨折断端可承 受一定的机械压力，有利于骨折的愈合，骨折愈合后拔出针方便，不足在于不能早期活动， 固定不十分牢固，常地坚固的外固定，有时斯氏针易脱出、针孔感染等。本组使用交叉斯氏 针内固定23例，有1例针孔感染，斯氏针脱出，经用抗菌素后治愈。
2.2.2 普通钢板 一般选用在胫骨中段或中下段横形螺旋形骨折的病例，选用后外侧入 路固定，切口暴露不算太大，软组织损伤亦少，能在直视下解剖对位，不足是钢板的本身强 度不够或骨折的应力集中作用，致使普通钢板易弯曲、折断或螺钉拔出。因此，普通钢板固 定的术后病人通常仍需坚强的石膏外固定，一般术后2个月扶拐下地活动。本组32例，钢板 弯曲1例，骨不连4例。
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2.2.3 髓内针 髓内针内固定最好的指征是随腔峡部的横形、短斜形或螺旋形及一骨多 处的骨折，对于此类骨折，髓内针可以发挥最好的内固定作用，能控制旋转，也能消除剪性 应力，但还需要短时间的外固定。另外，髓内针对骨骺及干骺端有一定的损伤影响。所以， 小儿应慎用。本组使用髓内针15例，有1例出现弯曲。
2.2.4 角翼钢板 角翼钢板[2]上钢板与翼的螺丝钉，可由两个方向构成60～90 °，交叉固定于骨干，因而非常牢固，不会向任何一方面成角，抗弯强度大，无加压作用。 除适合一般的骨折的固定外，还适用于长斜形骨折，比较严重的大型蝶骨片的粉碎性骨折的 病例[3]，术后一般不作外固定，第2天即进行股四头肌锻炼，14天下地活动，一 般2～3个月有骨痂形成，但是角翼钢板放置时，术野暴露比较宽，骨膜及软组织损伤大，不 利于内外骨痂的生长，本组使用角翼钢板34例，无并发症出现。
2.2.5 骨外固定器 即非内固定又非外固定，而是两者兼而有之的固定，虽然称之为外 固 定，但仍需要在胫腓骨上横形穿骨园针。因此，亦不能称之为单纯的外固定，实际上是内外 结合的固定。(1)骨外固定架能对骨折区产生稳定的生物力学环境，仅需在骨折上下部分闭 式穿针，在电视透视下，靠骨元针的拉力调节，使骨折复位，骨元针与外金属架相接，可组 成一套稳定的可纵向、横向加力的力学系统，达到骨折端面上应力分布均匀，应力遮挡小， 其预应力又能克服关节肌肉运动剪力，骨折复位与固定可靠，有利于邻近关节功能锻炼。(2 )手术创口小，不需增加切口或剥离骨膜以致干扰血供，可早期下床锻炼，有利于骨愈合。( 3)对观察、处理伤口、皮瓣修复十分方便，对并发筋膜间隙综合征便于早期减压治疗。(4) 对骨感染、延迟愈合者，有利于持续加压稳定，引流修复。对骨缺损骨不连者有利于在等长 牵伸下作植骨修复[4]，不足之处在于连杆固定的钢针，可能引起遮挡效应，导致 骨折愈合受影响、支架固定复杂、针孔感染等。
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上段作骨外固定支架术后2～3周，伤口愈合后即可带架下床段炼，一般带架2个月拆除， 改用小夹板维持到骨性愈合(严重腔骨缺损例外)，也有直接带架骨折愈合再拆除，本组使用 意大利生产的Bastiamt型的骨外固定器4例，无并发症。
2.3 内固定的手术要求 术前要充分的准备，应根据部位、损伤 程度及X线片等情况，选择合适的内固定材料，术中强调无菌，解剖复位，两骨折端不应有 软组织嵌入，髓腔要通畅，骨膜要剥离适当，钢板固定要放在骨干的张力侧。
2.4 骨不愈与骨不连的处理 骨不愈与骨不连：不愈合是骨折在 愈合过程中未形成连接骨折端的骨痂和新生骨的表现，由于骨折端和骨折块可有不同程度的 骨质吸收，使骨折端之间可显示分离或假关节，当骨缺损后骨折端之间出现较大的分离，这 是骨折的并发症，它易发生于胫骨骨折的病例。这种并发症与开放性骨折的治疗，特别是清 创术是否及时和正确，以及术后发生感染或骨髓炎有关，对于闭合性骨折的病例与切开复位 指征及操作的无菌是否严格掌握有关，使用内固定时，应注意它的相容性，对于何种骨折选 用何种内固定还应考虑手术的操作技术问题，本组出现4例骨不连的病例作钢板内固定加松 质骨植骨而愈合。
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关于各种内固定器材的选择，应根据骨折类型、部位，软组织损伤程度及医生的经验和 技术条件决定，不能强求千篇一律。笔者认为：单纯性闭合性的胫腓骨骨折可采用髓内针及 普通钢板。对较大的斜开骨折可采用角翼钢板或骨外固定器。开放性的骨折，我们同意徐莘 香的观点：对Ⅰ、Ⅱ度开放性骨折、软组织挫伤不严重时，可用髓内针或钢板固定，Ⅲ、Ⅳ 度开放性骨折[5]，软组织挫伤较轻时，则以外固定器固定为佳。骨缺损较明显， 缩短超过5cm软组织挛缩明显时，亦可以外固定器固定进行逐步延长较理想[6]。
参考文献
1 王桂生，等.主编.骨科手术学，第3版，人民出版社出版.1982：329～3 30
2 于洛臣.角翼钢板的研制与临床应用，骨与关节损伤杂志，1989，4(2)：82
3 李厚民.内固定治疗长管状骨骨折367例分析.骨与关节损伤志，1992，7(4)：2 43
4 陈艺新.骨外固定架与皮瓣移植治疗开放性胫腓骨骨折.中华创伤杂志，1993 ，9(6)：359
5 徐华梓.胫腓骨开放性骨折新分析、新分类与治疗及预后的关系.中华创伤杂志 ，1993，9(2)：120
6 徐莘香.长骨固定的新进展与新概验.中华骨科杂志，1991，11(3)：218, 百拇医药
单位：广西罗城县人民医院(欧阳忠)；广西区人民医院骨科(金先跃)
关键词：
医学文选990621
胫腓骨骨折的治疗方法多种多样，现从内固定角度报告我院1984～1994年间收治的108例 病人，并作比较分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组108例，男69例，女39例，年龄9～76岁，平均 年龄30岁。左侧47例，右侧59例，双侧2例。大部分的病人属车祸所致。开放性骨折77例， 其中开放性骨折并胫骨严重缺损5例，闭合性骨折31例。治疗上选用腓骨代胫骨5例，“V” 型针内固定15例，钢板内固定32例，角翼钢板内固定34例，骨外固定架固定4例，皮肤缺损 一期植皮6例，岛状皮瓣转移5例。
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1.2 治疗效果 本组105例能达到解剖复位或接近解剖复位，随访 时间为6个月～7年，骨折平均临床愈合时间为4个月，关节功能能正常或接近正常105例，有4 例钢板内固定后骨不连接，1例开放性骨折内固定术后严重感染作截肢，有1例克氏外向外脱 出并伴针口感染，后经用抗菌素后愈合。
2 讨 论
2.1 胫腓骨骨折的治疗时机 (1)“AO”[1]指出即刻内 固定，长骨干骨折，对多发性骨折病人抢救给予很大的便利。(2)手术操作容易，有利于骨 折愈合。Heppem-stall指出：用内固定方法治疗骨折，在骨折愈合过程的早期没有任何纤 维组织或软骨，也没有内外骨痂形成，骨折部位的骨单元遭到破坏初期局部血供也破坏，可 刺激新的哈佛氏系统增殖，破骨细胞从哈佛氏管顶端靠近骨折部位形成新的哈佛氏系统，如 延迟手术内固定新形成的哈佛氏系统又遭到摧毁，骨愈合重新开始，所以早期内固定对骨愈 合是有利的。
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2.2 各种内固定材料的分析
2.2.1 交叉斯氏针 一般选用在胫骨上1/3或下1/3骨折上。方法：骨折在胫骨下1/3时， 切开对好骨折端，由远端打入两枝斯氏针，分别在小腿的内外侧穿出，适当将钢针弯一弧度 ，准确对合两骨折端，再逆行分别将针打入髓腔内，在上1/3骨折时，打法相反，但应注意 避开腓总神经。它的特点是方法简单，手术时间短，未损伤膝及踝关节囊，器材简单。两枝 斯氏针交叉髓腔内固定可以产生较稳定的杠杆力。避免前后、侧方旋转移动，骨折断端可承 受一定的机械压力，有利于骨折的愈合，骨折愈合后拔出针方便，不足在于不能早期活动， 固定不十分牢固，常地坚固的外固定，有时斯氏针易脱出、针孔感染等。本组使用交叉斯氏 针内固定23例，有1例针孔感染，斯氏针脱出，经用抗菌素后治愈。
2.2.2 普通钢板 一般选用在胫骨中段或中下段横形螺旋形骨折的病例，选用后外侧入 路固定，切口暴露不算太大，软组织损伤亦少，能在直视下解剖对位，不足是钢板的本身强 度不够或骨折的应力集中作用，致使普通钢板易弯曲、折断或螺钉拔出。因此，普通钢板固 定的术后病人通常仍需坚强的石膏外固定，一般术后2个月扶拐下地活动。本组32例，钢板 弯曲1例，骨不连4例。
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2.2.3 髓内针 髓内针内固定最好的指征是随腔峡部的横形、短斜形或螺旋形及一骨多 处的骨折，对于此类骨折，髓内针可以发挥最好的内固定作用，能控制旋转，也能消除剪性 应力，但还需要短时间的外固定。另外，髓内针对骨骺及干骺端有一定的损伤影响。所以， 小儿应慎用。本组使用髓内针15例，有1例出现弯曲。
2.2.4 角翼钢板 角翼钢板[2]上钢板与翼的螺丝钉，可由两个方向构成60～90 °，交叉固定于骨干，因而非常牢固，不会向任何一方面成角，抗弯强度大，无加压作用。 除适合一般的骨折的固定外，还适用于长斜形骨折，比较严重的大型蝶骨片的粉碎性骨折的 病例[3]，术后一般不作外固定，第2天即进行股四头肌锻炼，14天下地活动，一 般2～3个月有骨痂形成，但是角翼钢板放置时，术野暴露比较宽，骨膜及软组织损伤大，不 利于内外骨痂的生长，本组使用角翼钢板34例，无并发症出现。
2.2.5 骨外固定器 即非内固定又非外固定，而是两者兼而有之的固定，虽然称之为外 固 定，但仍需要在胫腓骨上横形穿骨园针。因此，亦不能称之为单纯的外固定，实际上是内外 结合的固定。(1)骨外固定架能对骨折区产生稳定的生物力学环境，仅需在骨折上下部分闭 式穿针，在电视透视下，靠骨元针的拉力调节，使骨折复位，骨元针与外金属架相接，可组 成一套稳定的可纵向、横向加力的力学系统，达到骨折端面上应力分布均匀，应力遮挡小， 其预应力又能克服关节肌肉运动剪力，骨折复位与固定可靠，有利于邻近关节功能锻炼。(2 )手术创口小，不需增加切口或剥离骨膜以致干扰血供，可早期下床锻炼，有利于骨愈合。( 3)对观察、处理伤口、皮瓣修复十分方便，对并发筋膜间隙综合征便于早期减压治疗。(4) 对骨感染、延迟愈合者，有利于持续加压稳定，引流修复。对骨缺损骨不连者有利于在等长 牵伸下作植骨修复[4]，不足之处在于连杆固定的钢针，可能引起遮挡效应，导致 骨折愈合受影响、支架固定复杂、针孔感染等。
, 百拇医药
上段作骨外固定支架术后2～3周，伤口愈合后即可带架下床段炼，一般带架2个月拆除， 改用小夹板维持到骨性愈合(严重腔骨缺损例外)，也有直接带架骨折愈合再拆除，本组使用 意大利生产的Bastiamt型的骨外固定器4例，无并发症。
2.3 内固定的手术要求 术前要充分的准备，应根据部位、损伤 程度及X线片等情况，选择合适的内固定材料，术中强调无菌，解剖复位，两骨折端不应有 软组织嵌入，髓腔要通畅，骨膜要剥离适当，钢板固定要放在骨干的张力侧。
2.4 骨不愈与骨不连的处理 骨不愈与骨不连：不愈合是骨折在 愈合过程中未形成连接骨折端的骨痂和新生骨的表现，由于骨折端和骨折块可有不同程度的 骨质吸收，使骨折端之间可显示分离或假关节，当骨缺损后骨折端之间出现较大的分离，这 是骨折的并发症，它易发生于胫骨骨折的病例。这种并发症与开放性骨折的治疗，特别是清 创术是否及时和正确，以及术后发生感染或骨髓炎有关，对于闭合性骨折的病例与切开复位 指征及操作的无菌是否严格掌握有关，使用内固定时，应注意它的相容性，对于何种骨折选 用何种内固定还应考虑手术的操作技术问题，本组出现4例骨不连的病例作钢板内固定加松 质骨植骨而愈合。
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关于各种内固定器材的选择，应根据骨折类型、部位，软组织损伤程度及医生的经验和 技术条件决定，不能强求千篇一律。笔者认为：单纯性闭合性的胫腓骨骨折可采用髓内针及 普通钢板。对较大的斜开骨折可采用角翼钢板或骨外固定器。开放性的骨折，我们同意徐莘 香的观点：对Ⅰ、Ⅱ度开放性骨折、软组织挫伤不严重时，可用髓内针或钢板固定，Ⅲ、Ⅳ 度开放性骨折[5]，软组织挫伤较轻时，则以外固定器固定为佳。骨缺损较明显， 缩短超过5cm软组织挛缩明显时，亦可以外固定器固定进行逐步延长较理想[6]。
参考文献
1 王桂生，等.主编.骨科手术学，第3版，人民出版社出版.1982：329～3 30
2 于洛臣.角翼钢板的研制与临床应用，骨与关节损伤杂志，1989，4(2)：82
3 李厚民.内固定治疗长管状骨骨折367例分析.骨与关节损伤志，1992，7(4)：2 43
4 陈艺新.骨外固定架与皮瓣移植治疗开放性胫腓骨骨折.中华创伤杂志，1993 ，9(6)：359
5 徐华梓.胫腓骨开放性骨折新分析、新分类与治疗及预后的关系.中华创伤杂志 ，1993，9(2)：120
6 徐莘香.长骨固定的新进展与新概验.中华骨科杂志，1991，11(3)：218, 百拇医药