乳突根治术加鼓室成形术疗效观察
作者：颜 炜 邱树艳 谢寒冰
单位：广西钦州市第一人民医院耳鼻咽喉科
关键词：鼓室成形术；乳突根治术；慢性化脓性中耳炎
医学文选990606
【摘要】 目的 探讨乳突根治加鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎的疗效。方法 对1993年4月～1997年12月采用乳突根治术清除病灶的同时一期完成鼓室成形术56耳的临床资料进行分析。结果 术后随访1～5年，鼓膜愈合良好53耳(94.5%)，内陷4耳(7.2%)，无胆脂瘤复发。语言频率平均气导提高15dB以上44耳(78.7%)。结论 只要掌握好适应证，通过手术根治病灶重建听力，绝大多数可达到干耳和提高听力的治疗效果。
随着耳科显微手术的广泛开展，对如何提高鼓室成形的疗效，特别是听力提高方面，仍需要认真探索。我院从1992年4月至1997年12月，共进行乳突根治加鼓室成形术51例(56耳)，现总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 51例(56耳)中，男29例，女22例；年龄最小13岁，最大60岁。病程4～35年。胆脂瘤型中耳炎34耳，非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎18耳，乳突根治术后4耳。鼓膜边缘性穿孔21耳，中央性穿孔35耳，面神经裸露6耳，外半规管瘘4耳，镫骨底板以上结构缺失6耳，砧骨、槌骨缺失13耳，部分缺失32耳，听骨完好5耳。听力重建材料；自体听骨37耳，乳突皮质骨12耳，耳屏软骨7耳，颞肌筋膜56耳。
1.2 手术方法
1.2.1 取耳后切口，作肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。用电钻磨开乳突皮质，完成乳突“轮廓化”并磨除外耳道后壁，让乳突腔与外耳道相通。充分显露面神经鼓段至茎乳孔的骨管，使所有病灶，尤其是下鼓室及咽鼓管骨段的病灶均能全部看清。小心清除乳突、鼓窦、鼓室及咽鼓管的病变组织，病灶彻底清除后进行听力重建。
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1.2.2 鼓膜成形 去除残余鼓膜内皮层，按鼓膜穿孔大小取适当面积的颞肌筋膜，鼓室内放入明胶海绵作支持，将筋膜植入鼓膜残边内侧，其余部分置于外耳道骨面，筋膜后上方延伸至面神经骨管上，形成以面神经骨管的鼓室段作为上壁，垂直段作为后壁的小鼓室。
1.2.3 听骨链重建 掀起筋膜的后上边缘，按不同的方式进行听骨重建。镫骨加高术50耳，底板鼓膜连接术6耳。为了避免移植听骨与面神经水平段骨管接触式移位，周围置明胶海绵固定，然后回复筋膜及外耳道皮瓣。肌骨膜瓣填入乳突腔，填塞外耳道，缝合耳后皮肤切口。
2 结 果
2.1 疗效 术后所有术耳经1～3个月随访鼓膜全部愈合，0.5～1年随访有3耳穿孔，并间歇流脓。继续随访1～5年(其中1～2年21耳，3～4年25耳，5年10耳)，鼓膜穿孔无增加或流脓，无脂瘤复发。鼓膜愈合良好53耳(94.5%)，鼓膜外移1耳，内陷4耳，但无粘连，活动度较差。术后第2天出现耳鸣伴轻度面瘫1例，经治疗后一周耳鸣消失，10天面神经恢复正常。
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2.2 听力检查 术后听力评定标准以语言频率500、1000、2000Hz的气导平均值计算，听力提高15dB以上44耳(78.7%)，其中提高15～20dB13耳，21～30dB26耳，31～40dB5耳。气骨导差≤20dB25耳(44.6%)，保持原听力或提高未达到15dB12耳。
3 讨 论
3.1 乳突根治加鼓室成形术 适用于病变比较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性化脓性中耳乳突炎，而采用闭合式鼓室成形术不易成功的。或用于原行乳突根治者。根据病变性质、侵犯部位与范围以及术中病灶清除情况，可一期或分期完成。干耳与否对手术无明显影响，因为鼓室成形术本身就是治疗中耳感染的手段，如中耳乳突病灶不清除，干耳是难于实现的。从本组病例随访结果看，只要掌握好手术时机和适应证，对感染严重者(颅内并发症除外)，手术前后应用足量敏感抗生素进行治疗。病灶清除彻底，咽鼓管功能良好，或通过手术恢复通气引流，在慢性化脓性感染的基础上一期完成鼓室成形术是切实可行的，术后94.5%的病人鼓膜愈合良好，78.7%听力有不同程度提高。
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3.2 手术在显微镜下进行 用电钻彻底清除气房，要抵达乙状窦板壁，在骨迷路和面神经骨管等致密骨之前，显露健康骨质。在接近重要结构前，采用金刚石磨光钻头细磨，切忌使用切削钻头，防止损伤面神经及重要结构。清除卵圆窗及镫骨的肉芽或胆脂瘤时，用钩针小心分离后取出，镫骨表面的鳞状上皮或肉芽的剥除要着眼于镫骨底板，操作过程动作要轻，不能强行撕扯，以防损伤内耳。镫骨底板病变比较严重，卵圆窗仅被覆簿层粘膜和胆脂瘤上皮，清除这部分病灶有造成卵圆窗开放的危险，有人主张保留这部分病灶，待二期手术处理[1]。对鼓室内的鳞状上皮或严重的炎性病变，仔细分离后予以清除，并用金刚石磨光钻头“抛光”岬部，磨除下鼓室气房(不宜钻入过深，以防损伤颈静脉球壁)，使所有病灶均在镜下一览无遗。清除后遗留的骨面，放置大小适合鼓室的硅胶膜(19耳)，一端伸入咽鼓管口，防止鼓室粘连，以期咽鼓管粘膜向鼓室移行生长，保持良好的小鼓室含气腔。探查并清除咽鼓管鼓口的病变组织，咽鼓管鼓口若被鳞状上皮封闭或骨质增生变窄，要将上皮分离切除，并用电钻扩大骨段管腔，使之充分开放。磨除咽鼓管后壁时要特别慎重，以防损伤颈内动脉。咽鼓管功能良好是手术成功的根本保证，但术前检查咽鼓管不通或欠通畅，不是手术的绝对禁忌症。我们通过手术处理(肉芽5耳，鳞状上皮封闭4耳)，术后获得良好的效果。术后口服或静注激素2～3天，以减少粘膜水肿或瘢痕形成。建立充分血供植床，纤维鼓环缺失，植面应扩展到鼓室壁[2]，以便筋膜内植的血床加宽，鼓室内用明胶海绵充填支持，使筋膜与骨壁紧贴。
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3.3 术后听力好坏不仅与听骨重建方式有关，也取决于病变程度、咽鼓管功能及鼓膜位置等。开放式鼓室成形术暴露术野清楚，清除病灶易彻底，适应性广。但术后失去了外耳道后壁，使乳突腔、鼓窦及上鼓室与外耳道相通，鼓膜无法在正常位置，失去正常的解剖结构，术腔面积增大，听力提高不如闭合式显著。如病灶清除不干净，慢性化脓性感染不易控制，会增加术后再感染的机会。本组3耳再穿孔流脓，其中2耳鼓室内有肉芽组织增生，另1耳因硅胶反应所致，经再次手术去除病灶治愈。因此，术中应引起高度重视。少数(1耳)因术后移植筋膜外移，咽鼓管通气不良(2耳)而影响治疗效果。所以，术中要稳妥地将筋膜的前下边缘植入鼓膜残边的内侧，皮瓣盖在外耳道的骨创面积和筋膜上，以缩小瘢痕的面积，减少外移力量[1]。术后积极治疗和预防上呼吸道感染，以保持咽鼓管的通畅。
本文总结乳突根治加鼓室成形术治疗胆脂瘤型及非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎56耳，经1～5年随访，大部分获得满意的治疗效果。少数失败的主要原因是病变比较严重，听骨严重破坏或缺失，术中清除病灶不够彻底所致。因此，对病变范围广，确实难以彻底清除者，应分期进行。
参考文献
1 王正敏，沈 雁.胆脂瘤性中耳炎鼓室成形术.中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24(1)：5～8
2 严信华，沈平江，葛贤锡.耳后进路鼓膜成形术.临床耳鼻咽喉科杂志，1989，3(2)：67～69, 百拇医药
单位：广西钦州市第一人民医院耳鼻咽喉科
关键词：鼓室成形术；乳突根治术；慢性化脓性中耳炎
医学文选990606
【摘要】 目的 探讨乳突根治加鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎的疗效。方法 对1993年4月～1997年12月采用乳突根治术清除病灶的同时一期完成鼓室成形术56耳的临床资料进行分析。结果 术后随访1～5年，鼓膜愈合良好53耳(94.5%)，内陷4耳(7.2%)，无胆脂瘤复发。语言频率平均气导提高15dB以上44耳(78.7%)。结论 只要掌握好适应证，通过手术根治病灶重建听力，绝大多数可达到干耳和提高听力的治疗效果。
随着耳科显微手术的广泛开展，对如何提高鼓室成形的疗效，特别是听力提高方面，仍需要认真探索。我院从1992年4月至1997年12月，共进行乳突根治加鼓室成形术51例(56耳)，现总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 51例(56耳)中，男29例，女22例；年龄最小13岁，最大60岁。病程4～35年。胆脂瘤型中耳炎34耳，非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎18耳，乳突根治术后4耳。鼓膜边缘性穿孔21耳，中央性穿孔35耳，面神经裸露6耳，外半规管瘘4耳，镫骨底板以上结构缺失6耳，砧骨、槌骨缺失13耳，部分缺失32耳，听骨完好5耳。听力重建材料；自体听骨37耳，乳突皮质骨12耳，耳屏软骨7耳，颞肌筋膜56耳。
1.2 手术方法
1.2.1 取耳后切口，作肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。用电钻磨开乳突皮质，完成乳突“轮廓化”并磨除外耳道后壁，让乳突腔与外耳道相通。充分显露面神经鼓段至茎乳孔的骨管，使所有病灶，尤其是下鼓室及咽鼓管骨段的病灶均能全部看清。小心清除乳突、鼓窦、鼓室及咽鼓管的病变组织，病灶彻底清除后进行听力重建。
, 百拇医药
1.2.2 鼓膜成形 去除残余鼓膜内皮层，按鼓膜穿孔大小取适当面积的颞肌筋膜，鼓室内放入明胶海绵作支持，将筋膜植入鼓膜残边内侧，其余部分置于外耳道骨面，筋膜后上方延伸至面神经骨管上，形成以面神经骨管的鼓室段作为上壁，垂直段作为后壁的小鼓室。
1.2.3 听骨链重建 掀起筋膜的后上边缘，按不同的方式进行听骨重建。镫骨加高术50耳，底板鼓膜连接术6耳。为了避免移植听骨与面神经水平段骨管接触式移位，周围置明胶海绵固定，然后回复筋膜及外耳道皮瓣。肌骨膜瓣填入乳突腔，填塞外耳道，缝合耳后皮肤切口。
2 结 果
2.1 疗效 术后所有术耳经1～3个月随访鼓膜全部愈合，0.5～1年随访有3耳穿孔，并间歇流脓。继续随访1～5年(其中1～2年21耳，3～4年25耳，5年10耳)，鼓膜穿孔无增加或流脓，无脂瘤复发。鼓膜愈合良好53耳(94.5%)，鼓膜外移1耳，内陷4耳，但无粘连，活动度较差。术后第2天出现耳鸣伴轻度面瘫1例，经治疗后一周耳鸣消失，10天面神经恢复正常。
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2.2 听力检查 术后听力评定标准以语言频率500、1000、2000Hz的气导平均值计算，听力提高15dB以上44耳(78.7%)，其中提高15～20dB13耳，21～30dB26耳，31～40dB5耳。气骨导差≤20dB25耳(44.6%)，保持原听力或提高未达到15dB12耳。
3 讨 论
3.1 乳突根治加鼓室成形术 适用于病变比较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性化脓性中耳乳突炎，而采用闭合式鼓室成形术不易成功的。或用于原行乳突根治者。根据病变性质、侵犯部位与范围以及术中病灶清除情况，可一期或分期完成。干耳与否对手术无明显影响，因为鼓室成形术本身就是治疗中耳感染的手段，如中耳乳突病灶不清除，干耳是难于实现的。从本组病例随访结果看，只要掌握好手术时机和适应证，对感染严重者(颅内并发症除外)，手术前后应用足量敏感抗生素进行治疗。病灶清除彻底，咽鼓管功能良好，或通过手术恢复通气引流，在慢性化脓性感染的基础上一期完成鼓室成形术是切实可行的，术后94.5%的病人鼓膜愈合良好，78.7%听力有不同程度提高。
, 百拇医药
3.2 手术在显微镜下进行 用电钻彻底清除气房，要抵达乙状窦板壁，在骨迷路和面神经骨管等致密骨之前，显露健康骨质。在接近重要结构前，采用金刚石磨光钻头细磨，切忌使用切削钻头，防止损伤面神经及重要结构。清除卵圆窗及镫骨的肉芽或胆脂瘤时，用钩针小心分离后取出，镫骨表面的鳞状上皮或肉芽的剥除要着眼于镫骨底板，操作过程动作要轻，不能强行撕扯，以防损伤内耳。镫骨底板病变比较严重，卵圆窗仅被覆簿层粘膜和胆脂瘤上皮，清除这部分病灶有造成卵圆窗开放的危险，有人主张保留这部分病灶，待二期手术处理[1]。对鼓室内的鳞状上皮或严重的炎性病变，仔细分离后予以清除，并用金刚石磨光钻头“抛光”岬部，磨除下鼓室气房(不宜钻入过深，以防损伤颈静脉球壁)，使所有病灶均在镜下一览无遗。清除后遗留的骨面，放置大小适合鼓室的硅胶膜(19耳)，一端伸入咽鼓管口，防止鼓室粘连，以期咽鼓管粘膜向鼓室移行生长，保持良好的小鼓室含气腔。探查并清除咽鼓管鼓口的病变组织，咽鼓管鼓口若被鳞状上皮封闭或骨质增生变窄，要将上皮分离切除，并用电钻扩大骨段管腔，使之充分开放。磨除咽鼓管后壁时要特别慎重，以防损伤颈内动脉。咽鼓管功能良好是手术成功的根本保证，但术前检查咽鼓管不通或欠通畅，不是手术的绝对禁忌症。我们通过手术处理(肉芽5耳，鳞状上皮封闭4耳)，术后获得良好的效果。术后口服或静注激素2～3天，以减少粘膜水肿或瘢痕形成。建立充分血供植床，纤维鼓环缺失，植面应扩展到鼓室壁[2]，以便筋膜内植的血床加宽，鼓室内用明胶海绵充填支持，使筋膜与骨壁紧贴。
, http://www.100md.com
3.3 术后听力好坏不仅与听骨重建方式有关，也取决于病变程度、咽鼓管功能及鼓膜位置等。开放式鼓室成形术暴露术野清楚，清除病灶易彻底，适应性广。但术后失去了外耳道后壁，使乳突腔、鼓窦及上鼓室与外耳道相通，鼓膜无法在正常位置，失去正常的解剖结构，术腔面积增大，听力提高不如闭合式显著。如病灶清除不干净，慢性化脓性感染不易控制，会增加术后再感染的机会。本组3耳再穿孔流脓，其中2耳鼓室内有肉芽组织增生，另1耳因硅胶反应所致，经再次手术去除病灶治愈。因此，术中应引起高度重视。少数(1耳)因术后移植筋膜外移，咽鼓管通气不良(2耳)而影响治疗效果。所以，术中要稳妥地将筋膜的前下边缘植入鼓膜残边的内侧，皮瓣盖在外耳道的骨创面积和筋膜上，以缩小瘢痕的面积，减少外移力量[1]。术后积极治疗和预防上呼吸道感染，以保持咽鼓管的通畅。
本文总结乳突根治加鼓室成形术治疗胆脂瘤型及非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎56耳，经1～5年随访，大部分获得满意的治疗效果。少数失败的主要原因是病变比较严重，听骨严重破坏或缺失，术中清除病灶不够彻底所致。因此，对病变范围广，确实难以彻底清除者，应分期进行。
参考文献
1 王正敏，沈 雁.胆脂瘤性中耳炎鼓室成形术.中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24(1)：5～8
2 严信华，沈平江，葛贤锡.耳后进路鼓膜成形术.临床耳鼻咽喉科杂志，1989，3(2)：67～69, 百拇医药