严重胸部创伤的观察及护理
作者：黄玉环 毛东竹 李春波
单位：黑龙江省医院
关键词：
黑龙江医学990647 我科1994年～1997年收治严重胸部创伤96例，现将观察及护理体会介绍如下：
1 临床资料
96例患者中，男62例，女34例。年龄6～65岁。其中，车祸伤30例，高处跌伤6例，火器伤4例，锐器伤56例。多根多处肋骨骨折21例，肺挫伤17例，肺支气管破裂24例，肺破裂并肝脾、胃破裂20例，心脏破裂13例，上腔静脉破裂3例。病人出现休克68例，出现呼吸窘迫综合征6例，行剖胸术者84例，呼吸机辅助呼吸19例，死亡5例。
2 病情观察与急救处理
, 百拇医药
2.1 病人取半卧位，立即给予大流量吸氧(4～6L/min)，迅速监测各项指标，随时观察神志与生命体征变化，采取相应措施。
2.1.1 要密切观察血压、脉搏、呼吸及末稍循环的变化，若脉搏细速、呼吸浅促、脉压差小或血压下降，且病人面色苍白或发绀、烦躁不安，应考虑休克存在。立即建立或两路以上静脉通路，快速补充血容量等综合措施，为手术争取时机。
2.1.2 心脏损伤多根据受伤部位确定，明确的心脏外伤，刀伤位于心脏体表投影范围内，病人处于休克或濒死状，应立即协助医生做好开胸准备，对怀疑有心脏损伤，应密切观察心电图有无异常。本组13例，5例经观察后确诊，其中3例左心室前壁刺伤，未刺入心室腔；1例右心室破裂；1例左冠状动脉前隆支近心尖处损伤，均行修补术，术后予以严密观察，注意记录。13例心脏外伤，除3例来院已处于濒死状态，抢救无效死亡外，其余10例均渡过危险期，痊愈出院。
2.2 及时的胸腔闭式引流可快速排除肺及纵隔受压，同时动态观察血量、气量，以决定是否剖胸，如引流瓶里有大量气泡溢出，应考虑有肺破裂或支气管破裂。引流后，观察病人胸闷、气短有无改善，若引流血量200ml/h以上或初次引流1200ml以上，以后100ml/h以上，持续2h者，说明胸腔内有活动出血，应立即补充血容量，做好开胸准备。若左胸下部锐器伤，引流的血性液体混浊，应考虑有膈肌胃破裂，立即行剖胸术；如X线示有积气积液，患侧呼吸音弱或消失，有引流不畅者，应经常挤压引流管，注意引流管有无阻塞、破裂、移位或脱出，应调节引流管及病人体位，必要时重置引流管或剖胸术。
, 百拇医药
2.3 预防和纠正呼吸衰竭。
持续观察病人呼吸频率，节律和深度，注意口唇及肢端有无紫绀，气促或反常呼吸运动。车祸导致的胸外伤常伴有肺挫伤，成为ARDS的病基础，加之病人胸痛、咳嗽，咳痰无力，或因伴有休克，在纠正时输入大量晶体，易发生ARDS，所以，对这类病人应给予一定的镇痛药，协助病人咳痰，观察痰的性质，必要时吸出呼吸道分泌物。记录24h尿量，尿少者适当用利尿剂。早期大剂量，短程激素治疗对预防ARDS的发生有帮助。病人血气分析PaO2<6.67KPa，又有低碳酸血症，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，加呼气末正压机械通气，以促进肺泡复张。同时加强呼吸道护理，本组有6例合并ARDS，死亡2例。
2.4 观察胸廓外形。
多根多段肋骨骨折，造成胸壁严重塌陷，多出现反常呼吸，一侧胸部外伤，胸壁塌陷，可暂时以纱布包扎加胸带压迫，明确诊断后，根据病情给予2～3kg的沙袋牵引，注意牵引后病人呼吸有否改善。对双侧胸廓有塌陷者，应尽早行气管切开，及呼吸机辅助呼吸，同时行肋骨牵引，并做好呼吸道管理。本组3例，经呼吸机治疗，取得满意效果。
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3 剖胸术后护理
3.1 术后继续观察神志及监测生命体征变化，向医师询问损伤程度及术中情况，病人可能于术中或术后出现低氧血症，可带气管插管返病室，行呼吸机辅助呼吸，待查血气正常，且病情稳定后方可停呼吸机。若术中引流量多，术后病人血压低，脉搏快，中心静脉压低，四肢厥冷，应继续补充血容量抗休克，注意升压药物的应用和病人末稍循环改善，术后立即查电解质及肾功能电解质紊乱及酸碱平衡失调，继续记录出入量。
3.2 定时挤压胸腔引流管，以防血块堵塞，观察水封瓶内水柱波动是否正常，注意胸部有无皮下气肿，若引流量200ml/h，并持续2h，应考虑胸腔内出血。每日更换水封瓶内液体，依病情采取半卧位，以利于引流液的排出，引流量每日<30ml时，可拔除引流管，鼓励病人早日下床活动。
4 预防和减少肺部感染
由于胸部外伤，肺挫伤，肺叶切除术后，手术时对肺脏牵拉挤压以及麻醉剂刺激粘膜纤毛活动降低等种种原因，使痰液分泌增多和潴留，加上病人胸部疼痛、咳嗽、咳痰能力较差，易至肺部感染及肺不张。因此，做好呼吸道管理，在胸部外伤病人治疗中占有重要位置。经常改变病人的卧床姿势，协助病人定时翻身叩背，用双手固定胸廓，以保护胸部伤口，减轻疼痛，促进咳嗽，每6h超声雾化1次，每次雾化15min后即刻协助病人坐起，轻叩背部，嘱病人深吸气后屏住气用力咳嗽，排痰，若痰多，阻塞肺支气管，采用纤维支气管镜直视下操作吸痰。必要时行气管切开术，严格气管切开护理。
(收稿日期：1999-03-14), http://www.100md.com
单位：黑龙江省医院
关键词：
黑龙江医学990647 我科1994年～1997年收治严重胸部创伤96例，现将观察及护理体会介绍如下：
1 临床资料
96例患者中，男62例，女34例。年龄6～65岁。其中，车祸伤30例，高处跌伤6例，火器伤4例，锐器伤56例。多根多处肋骨骨折21例，肺挫伤17例，肺支气管破裂24例，肺破裂并肝脾、胃破裂20例，心脏破裂13例，上腔静脉破裂3例。病人出现休克68例，出现呼吸窘迫综合征6例，行剖胸术者84例，呼吸机辅助呼吸19例，死亡5例。
2 病情观察与急救处理
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2.1 病人取半卧位，立即给予大流量吸氧(4～6L/min)，迅速监测各项指标，随时观察神志与生命体征变化，采取相应措施。
2.1.1 要密切观察血压、脉搏、呼吸及末稍循环的变化，若脉搏细速、呼吸浅促、脉压差小或血压下降，且病人面色苍白或发绀、烦躁不安，应考虑休克存在。立即建立或两路以上静脉通路，快速补充血容量等综合措施，为手术争取时机。
2.1.2 心脏损伤多根据受伤部位确定，明确的心脏外伤，刀伤位于心脏体表投影范围内，病人处于休克或濒死状，应立即协助医生做好开胸准备，对怀疑有心脏损伤，应密切观察心电图有无异常。本组13例，5例经观察后确诊，其中3例左心室前壁刺伤，未刺入心室腔；1例右心室破裂；1例左冠状动脉前隆支近心尖处损伤，均行修补术，术后予以严密观察，注意记录。13例心脏外伤，除3例来院已处于濒死状态，抢救无效死亡外，其余10例均渡过危险期，痊愈出院。
2.2 及时的胸腔闭式引流可快速排除肺及纵隔受压，同时动态观察血量、气量，以决定是否剖胸，如引流瓶里有大量气泡溢出，应考虑有肺破裂或支气管破裂。引流后，观察病人胸闷、气短有无改善，若引流血量200ml/h以上或初次引流1200ml以上，以后100ml/h以上，持续2h者，说明胸腔内有活动出血，应立即补充血容量，做好开胸准备。若左胸下部锐器伤，引流的血性液体混浊，应考虑有膈肌胃破裂，立即行剖胸术；如X线示有积气积液，患侧呼吸音弱或消失，有引流不畅者，应经常挤压引流管，注意引流管有无阻塞、破裂、移位或脱出，应调节引流管及病人体位，必要时重置引流管或剖胸术。
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2.3 预防和纠正呼吸衰竭。
持续观察病人呼吸频率，节律和深度，注意口唇及肢端有无紫绀，气促或反常呼吸运动。车祸导致的胸外伤常伴有肺挫伤，成为ARDS的病基础，加之病人胸痛、咳嗽，咳痰无力，或因伴有休克，在纠正时输入大量晶体，易发生ARDS，所以，对这类病人应给予一定的镇痛药，协助病人咳痰，观察痰的性质，必要时吸出呼吸道分泌物。记录24h尿量，尿少者适当用利尿剂。早期大剂量，短程激素治疗对预防ARDS的发生有帮助。病人血气分析PaO2<6.67KPa，又有低碳酸血症，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，加呼气末正压机械通气，以促进肺泡复张。同时加强呼吸道护理，本组有6例合并ARDS，死亡2例。
2.4 观察胸廓外形。
多根多段肋骨骨折，造成胸壁严重塌陷，多出现反常呼吸，一侧胸部外伤，胸壁塌陷，可暂时以纱布包扎加胸带压迫，明确诊断后，根据病情给予2～3kg的沙袋牵引，注意牵引后病人呼吸有否改善。对双侧胸廓有塌陷者，应尽早行气管切开，及呼吸机辅助呼吸，同时行肋骨牵引，并做好呼吸道管理。本组3例，经呼吸机治疗，取得满意效果。
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3 剖胸术后护理
3.1 术后继续观察神志及监测生命体征变化，向医师询问损伤程度及术中情况，病人可能于术中或术后出现低氧血症，可带气管插管返病室，行呼吸机辅助呼吸，待查血气正常，且病情稳定后方可停呼吸机。若术中引流量多，术后病人血压低，脉搏快，中心静脉压低，四肢厥冷，应继续补充血容量抗休克，注意升压药物的应用和病人末稍循环改善，术后立即查电解质及肾功能电解质紊乱及酸碱平衡失调，继续记录出入量。
3.2 定时挤压胸腔引流管，以防血块堵塞，观察水封瓶内水柱波动是否正常，注意胸部有无皮下气肿，若引流量200ml/h，并持续2h，应考虑胸腔内出血。每日更换水封瓶内液体，依病情采取半卧位，以利于引流液的排出，引流量每日<30ml时，可拔除引流管，鼓励病人早日下床活动。
4 预防和减少肺部感染
由于胸部外伤，肺挫伤，肺叶切除术后，手术时对肺脏牵拉挤压以及麻醉剂刺激粘膜纤毛活动降低等种种原因，使痰液分泌增多和潴留，加上病人胸部疼痛、咳嗽、咳痰能力较差，易至肺部感染及肺不张。因此，做好呼吸道管理，在胸部外伤病人治疗中占有重要位置。经常改变病人的卧床姿势，协助病人定时翻身叩背，用双手固定胸廓，以保护胸部伤口，减轻疼痛，促进咳嗽，每6h超声雾化1次，每次雾化15min后即刻协助病人坐起，轻叩背部，嘱病人深吸气后屏住气用力咳嗽，排痰，若痰多，阻塞肺支气管，采用纤维支气管镜直视下操作吸痰。必要时行气管切开术，严格气管切开护理。
(收稿日期：1999-03-14), http://www.100md.com