脑外伤及颅脑手术后急性脑血管病的早期诊断和治疗
作者：姚兴发 王连元 廖茂斌 卢明 彭立辉 石磊
单位：解放军第一六三中心医院(长沙 410003)
关键词：脑损伤；神经外科手术；手术后并发症；诊断，鉴别；治疗
湖南医学990625 急性脑血管病在正常情况下发作时较易作出诊断，但是，在脑外伤或颅脑手术后发作，则由于脑血管病的临床表现和头部CT等检查的某些特点常被脑外伤或脑手术损伤所掩盖，尤其是伤前或术前无症状者，加之伤后或术后病情的限制常舍弃了脑血管造影等检查，因此，极易被漏诊和误诊，延误治疗。1994～1998年，作者等诊治此类患者39例，效果满意。现就其早期诊断和治疗问题总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39例，男性24例，女性15例，平均年龄52(2～76)岁。其中脑挫裂伤或伴硬膜下小血肿19例，硬膜下血肿清除术后8例，高血压性脑溢血手术后4例，垂体腺瘤术后2例，后颅窝显微神经血管减压术后5例，脑脊液鼻漏修补术后1例。39例中21例患有Ⅰ～Ⅲ期高血压病，发病距外伤或手术后时间最短为6 h(6例，其中4例为脑出血)，最长为9 d(1例)，8例脑动静脉畸形(A-VM)出血均发生在伤后24 h以内，发生在2～3 d者共18例。
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1.2 临床表现 迟发性肢体瘫痪者18例，迟发性双眼皮质盲1例，继发性意识障碍或原意识障碍加深伴迟发性肢体瘫痪者12例，伴术侧动眼神经麻痹者2例(垂体瘤术后)，继发性意识障碍或原意识障碍加深而无迟发性神经定位征6例。
1.3 诊断 本组出血性脑血管病(A-VM)均在手术中发现并经病理切片证实；缺血性脑血管病则参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(中国人民解放军总后勤部卫生部编)，根据上述临床表现作出初步诊断，再做头颅CT检查。凡CT发现梗死病灶者诊断为脑梗死，无迟发性血肿(或术后血肿)等新的病变者诊断为短期性脑缺血发作()TIA()或脑血栓形成(未分类)。据此，发现脑梗死9例，其中6例为大脑中动脉系统梗塞(2例在手术对侧)，1例为双大脑后动脉梗塞(2岁男孩)，2例为椎动脉梗塞。
1.4 治疗方法 8例脑A-VM均急诊手术治疗，其他病例在脱水等常规治疗的同时加用低分子右旋糖酐500 ml，每日一次，尼莫地平20～40 mg，每日3次或尼莫通50 ml，每日一次(5例)，肠溶阿斯匹林40 mg，每日3次，疗程7～14 d。
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1.5 结果 7～14 d康复36例，95 d康复1例，死亡2例(1例为双侧大脑中动脉梗塞，1例为椎动脉系统梗塞)。
2 讨论
2.1 早期诊断 ①A-VM破裂出血：对于年轻人，若脑外伤较轻，却有与脑损伤灶相距较远的急性脑内血肿，则应考虑有脑A-VM破裂出血的可能，若条件许可，可行脑血管造影检查。②急性缺血性脑血管病：常见的有脑血栓形成，TIA及脑栓塞。脑血栓形成是脑梗死的重要原因[1]。就诊断而言，脑梗死24 h以后CT便可作出确切诊断，而脑血栓形成则需脑血管造影确诊。因此，近年来，有关脑外伤后脑梗死的报道屡见不鲜[2，3]，而脑血栓形成及TIA等被忽视。就治疗而言，尽早发现脑血栓形成及TIA，争取在可逆性脑缺血阶段予以治疗，以防止脑梗塞的发生至关重要。作者认为，如果在脑外伤或颅脑手术后出现下述情况之一，应考虑有急性缺血性脑血管病的可能：迟发性神经定位体征；继发性意识障碍或原意识障碍加深；上述二者并存，第2点主要为椎动脉系统缺血的表现。为明确诊断，排除颅内迟发性血肿，鉴别脑梗死和脑损伤所致的脑水肿，进行头颅CT或MRI检查是必不可少的。若头部CT(或MRI)发现与血管供血区一致的低密度区，则为脑梗死；若无新的病变，则为TIA或脑血栓形成，进一步区分二者很难，这与在正常情况下发作的急性脑血管病有所不同。
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2.2 发病原因分析 脑外伤及颅脑手术后发生急性脑血管病的原因还不太清楚，据资料分析，由于脑损伤区的脑组织损害、出血、坏死、血管损伤、血管痉挛、血栓形成以及继发性血栓素B2增加，钙离子代谢紊乱等等[2，3，4]，导致局部血流动力学和流变学的异常，促使了急性缺血性脑血管病的发作。Martin等[5]临床研究表明：脑血管痉挛是脑损伤后的一个重要的继发性病变，其发生率和严重程度与脑损伤程度有关。因此，可认为脑外伤及颅脑手术是诱发急性脑血管病发作的重要因素。
2.3 治疗 ①脑A-VM破裂出血，一旦怀疑为A-VM破裂，则应做好畸形血管团切除的准备，并备足血源，急诊手术，切除畸形血管团，清除血肿。②急性缺血性脑血管病：由于脑外伤或颅脑手术具有脑损伤创面，故不宜采用高血容量疗法及溶栓疗法，前者可加重脑水肿和导致出血性脑梗死[6]，后者可引起出血。本组1例椎动脉梗塞，用尿激酶颈动脉注射，仅用2 d，手术切口渗血，CT扫描发现梗死区及术区广泛性出血，翌日死亡。而采用低分子右旋糖酐，降低血液粘滞度，改善脑微循环，效果理想[7]。若与尼莫地平(或尼莫通)联合应用，效果更佳。应特别强调的是：治疗越早，效果越好，一旦初步诊断为急性缺血性脑血管病，就应开始治疗，各种检查要以不延误治疗为前提。
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参考文献
1 张沅昌主编.中国医学百科全书.神经病学分册.上海科学技术出版社，1985.74
2 范湘山，孙 鹏，索班西，等.外伤性基底节梗塞43例分析.中华神经外科杂志，1994，10(2)：103
3 成立伟，张 诚，叶碎林.创伤性脑梗塞48例报告.脑与神经疾病杂志，1996，(3)：168
4 费 舟，易声禹，章 翔.重型颅脑损伤病人脑脊液钙调素.血栓素B2含量的变化及尼莫地平的临床应用.中华神经外科杂志，1994，10(2)：76
5 Martin NA,Doberstein C,Zane C,et al.Posttraumatic cerebral arterial spasm:transcranial Doppler ultrasound,cerebral blood flow and angiographic findings.J Neurosurgery,1992,77(4):575
6 Shimoda M,Oda S,Tsugane R,et al.Intracranial complications of hypervolemic therapy in patients with a delayed ischemic deficit attributed to vasospasm.J Neurosurg,1993,78(3):423
7 张剑宁，章 翔，易声禹.重型颅脑损伤血液稀释疗法临床研究.第四军医大学学报，1995，16(4)：285
(19981020 收稿), 百拇医药
单位：解放军第一六三中心医院(长沙 410003)
关键词：脑损伤；神经外科手术；手术后并发症；诊断，鉴别；治疗
湖南医学990625 急性脑血管病在正常情况下发作时较易作出诊断，但是，在脑外伤或颅脑手术后发作，则由于脑血管病的临床表现和头部CT等检查的某些特点常被脑外伤或脑手术损伤所掩盖，尤其是伤前或术前无症状者，加之伤后或术后病情的限制常舍弃了脑血管造影等检查，因此，极易被漏诊和误诊，延误治疗。1994～1998年，作者等诊治此类患者39例，效果满意。现就其早期诊断和治疗问题总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39例，男性24例，女性15例，平均年龄52(2～76)岁。其中脑挫裂伤或伴硬膜下小血肿19例，硬膜下血肿清除术后8例，高血压性脑溢血手术后4例，垂体腺瘤术后2例，后颅窝显微神经血管减压术后5例，脑脊液鼻漏修补术后1例。39例中21例患有Ⅰ～Ⅲ期高血压病，发病距外伤或手术后时间最短为6 h(6例，其中4例为脑出血)，最长为9 d(1例)，8例脑动静脉畸形(A-VM)出血均发生在伤后24 h以内，发生在2～3 d者共18例。
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1.2 临床表现 迟发性肢体瘫痪者18例，迟发性双眼皮质盲1例，继发性意识障碍或原意识障碍加深伴迟发性肢体瘫痪者12例，伴术侧动眼神经麻痹者2例(垂体瘤术后)，继发性意识障碍或原意识障碍加深而无迟发性神经定位征6例。
1.3 诊断 本组出血性脑血管病(A-VM)均在手术中发现并经病理切片证实；缺血性脑血管病则参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(中国人民解放军总后勤部卫生部编)，根据上述临床表现作出初步诊断，再做头颅CT检查。凡CT发现梗死病灶者诊断为脑梗死，无迟发性血肿(或术后血肿)等新的病变者诊断为短期性脑缺血发作()TIA()或脑血栓形成(未分类)。据此，发现脑梗死9例，其中6例为大脑中动脉系统梗塞(2例在手术对侧)，1例为双大脑后动脉梗塞(2岁男孩)，2例为椎动脉梗塞。
1.4 治疗方法 8例脑A-VM均急诊手术治疗，其他病例在脱水等常规治疗的同时加用低分子右旋糖酐500 ml，每日一次，尼莫地平20～40 mg，每日3次或尼莫通50 ml，每日一次(5例)，肠溶阿斯匹林40 mg，每日3次，疗程7～14 d。
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1.5 结果 7～14 d康复36例，95 d康复1例，死亡2例(1例为双侧大脑中动脉梗塞，1例为椎动脉系统梗塞)。
2 讨论
2.1 早期诊断 ①A-VM破裂出血：对于年轻人，若脑外伤较轻，却有与脑损伤灶相距较远的急性脑内血肿，则应考虑有脑A-VM破裂出血的可能，若条件许可，可行脑血管造影检查。②急性缺血性脑血管病：常见的有脑血栓形成，TIA及脑栓塞。脑血栓形成是脑梗死的重要原因[1]。就诊断而言，脑梗死24 h以后CT便可作出确切诊断，而脑血栓形成则需脑血管造影确诊。因此，近年来，有关脑外伤后脑梗死的报道屡见不鲜[2，3]，而脑血栓形成及TIA等被忽视。就治疗而言，尽早发现脑血栓形成及TIA，争取在可逆性脑缺血阶段予以治疗，以防止脑梗塞的发生至关重要。作者认为，如果在脑外伤或颅脑手术后出现下述情况之一，应考虑有急性缺血性脑血管病的可能：迟发性神经定位体征；继发性意识障碍或原意识障碍加深；上述二者并存，第2点主要为椎动脉系统缺血的表现。为明确诊断，排除颅内迟发性血肿，鉴别脑梗死和脑损伤所致的脑水肿，进行头颅CT或MRI检查是必不可少的。若头部CT(或MRI)发现与血管供血区一致的低密度区，则为脑梗死；若无新的病变，则为TIA或脑血栓形成，进一步区分二者很难，这与在正常情况下发作的急性脑血管病有所不同。
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2.2 发病原因分析 脑外伤及颅脑手术后发生急性脑血管病的原因还不太清楚，据资料分析，由于脑损伤区的脑组织损害、出血、坏死、血管损伤、血管痉挛、血栓形成以及继发性血栓素B2增加，钙离子代谢紊乱等等[2，3，4]，导致局部血流动力学和流变学的异常，促使了急性缺血性脑血管病的发作。Martin等[5]临床研究表明：脑血管痉挛是脑损伤后的一个重要的继发性病变，其发生率和严重程度与脑损伤程度有关。因此，可认为脑外伤及颅脑手术是诱发急性脑血管病发作的重要因素。
2.3 治疗 ①脑A-VM破裂出血，一旦怀疑为A-VM破裂，则应做好畸形血管团切除的准备，并备足血源，急诊手术，切除畸形血管团，清除血肿。②急性缺血性脑血管病：由于脑外伤或颅脑手术具有脑损伤创面，故不宜采用高血容量疗法及溶栓疗法，前者可加重脑水肿和导致出血性脑梗死[6]，后者可引起出血。本组1例椎动脉梗塞，用尿激酶颈动脉注射，仅用2 d，手术切口渗血，CT扫描发现梗死区及术区广泛性出血，翌日死亡。而采用低分子右旋糖酐，降低血液粘滞度，改善脑微循环，效果理想[7]。若与尼莫地平(或尼莫通)联合应用，效果更佳。应特别强调的是：治疗越早，效果越好，一旦初步诊断为急性缺血性脑血管病，就应开始治疗，各种检查要以不延误治疗为前提。
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参考文献
1 张沅昌主编.中国医学百科全书.神经病学分册.上海科学技术出版社，1985.74
2 范湘山，孙 鹏，索班西，等.外伤性基底节梗塞43例分析.中华神经外科杂志，1994，10(2)：103
3 成立伟，张 诚，叶碎林.创伤性脑梗塞48例报告.脑与神经疾病杂志，1996，(3)：168
4 费 舟，易声禹，章 翔.重型颅脑损伤病人脑脊液钙调素.血栓素B2含量的变化及尼莫地平的临床应用.中华神经外科杂志，1994，10(2)：76
5 Martin NA,Doberstein C,Zane C,et al.Posttraumatic cerebral arterial spasm:transcranial Doppler ultrasound,cerebral blood flow and angiographic findings.J Neurosurgery,1992,77(4):575
6 Shimoda M,Oda S,Tsugane R,et al.Intracranial complications of hypervolemic therapy in patients with a delayed ischemic deficit attributed to vasospasm.J Neurosurg,1993,78(3):423
7 张剑宁，章 翔，易声禹.重型颅脑损伤血液稀释疗法临床研究.第四军医大学学报，1995，16(4)：285
(19981020 收稿), 百拇医药