不同类型转子间骨折内固定物的选择(附60例报告)
作者：张云峰 陈戈
单位：云南省昆明市第一人民医院骨科 650011
关键词：股骨转子；骨折；内固定物
骨与关节990612
摘要 探讨不同类型转子间骨折最佳内固定物。采用目前国内外应用最多的两种固定——Gamma钉与Richard钉治疗转子间骨折60例，其中Gamma钉20例，Richard钉40例，进行临床比较和力学分析。结果显示稳定型骨折(Evan’sⅠ～Ⅱ型)，Richard钉治疗最满意，动静力加压的同时，抗弯性，抗旋转性能好；非稳定型骨折(Evan’sⅢ～Ⅳ型)，Gamma钉效果最好，髓腔内的固定能缩短力矩，减少弯应力，同时承担小转子骨折后骨距不堪负荷的压应力。认为不同类型转子间骨折，内固定物应有倾向性。
The Selection of the Internal Fixation Method for Various Types of Intertrochanteeric Fracture——60 Cases Report
, http://www.100md.com
Zhang Yunfeng，Chen Ge.
Department of Orthopaedics，The First Hospital of Kunming，Yunnan，650011
Abstract To analyse and study the proper fixation methods for various types of intertrochanteric fractures，sixty patients had been treated with two kinds of operation(Gamma technique and Richard technique).Among them，20 cases were fixed with Gamma technique，and 40 cases with Richard technique.The authors analysed the biomechanism and compared the clinical results of two operative technique.Results showed that the typeⅠ～Ⅱ intertrochanteric fractures received good results with a sliding device which were proper in impaction，in an anatommical alignment and valgus position in a stable fracture.In a unstable fracture，the type-Ⅲ，Ⅳintertrochanteric fractures received good results with intramedullary device which facilitate reduction of stresses in the medial buttress and obtain an acceptable rotational alignment.Authors consider that for different type intertrochanteric fractures the surgeon would select a proper method for it.
, 百拇医药
Key words Intertrochanteric；Fracture；Internal fixation
手术治疗股骨转子间骨折可减少并发症，提高疗效。目前国内外应用最多的内固定是Gamma钉与Richard钉，而两种内固定的疗效各家报告不一。从1994～1998年应用两种方法治疗转子间骨折60例，其中Gamma钉20例，Richard钉40例。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共60例，男42例，女18例。年龄55～78岁，平均66岁。左侧39例，右侧21例。按Evan’s分型Ⅰ型12例，Ⅱ型12例，Ⅲ型21 ，Ⅳ型15例。其中Ⅰ～Ⅱ型属于稳定型骨折，共24例；Ⅲ～Ⅳ型属于非稳定型骨折，共36例(表1)。伤后3d内手术15例，伤后10d内手术45例。
1.2 致伤原因及合并伤 车祸40例，跌伤12例，坠落伤6例，其它伤2例；同时两处以上损伤的15例，其中脑外伤3例，肋骨骨折2例，骨盆骨折2例，同侧或对侧肢体骨折10例。单纯转子间骨折30例。本组患有肺炎，高血压，冠心病等疾患之一的13例。
, http://www.100md.com
表1 骨折类型(Evan’s分型)与固定方法 固定方法
例数
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
Gamma钉
20
2
4
6
8
Richard钉
, 百拇医药
40
10
8
15
7
2 治疗结果
本组60例均获6个月～4年随访，平均随访2年。治疗结果按黄公怡标准[1]评定，Richard钉40例，优33例(82.5%)，良6例(15%)，差1例(2.5%)。Gamma钉20例，优16例(80%)，良3例(15%)，差1例(5%)。出现并发症6例，其中髋内翻畸形2例，均为Richard钉组；钉尖切割4例，Richard钉组2例，Gamma钉组2例，其中Ⅲ型骨折2例，Ⅳ型骨折4例。二种手术方法术中及术后相关情况见表2。
表2 二种手术方法术中术后情况比较 治疗方法
, 百拇医药
手术平均时间
术中平均失血量
术后平均负重时间
骨愈合平均时间(X线片)
Gamma钉
140min
650ml
24d
10周
Richard钉
118min
850ml
, http://www.100md.com
49d
12周
3 讨 论
3.1 髋部生物力学特点及骨折分型问题 Jen-Sen[2]研究指出，髋关节载荷是人体体重的3～5倍。髋关节负重时，股骨近端内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力；转子间骨折后，骨折部还存在旋转应力和剪力。转子间骨折呈多样化，分型亦有多种，临床上常用Evan’s分型，而卢世壁[3]将骨折分为“稳定与非稳定型”更为实用。
3.2 Richard钉治疗稳定型骨折的优点和存在问题 该型骨折，大小转子完好无损，股骨内侧骨皮质连续存在，股骨距能承受大部分压应力。作者采用Richard钉固定外侧骨皮质来承受张应力，骨折部的固定很坚强，具有静力和动力加压及张力带作用。本组Richard钉治疗40例，其中稳定型18例，手术平均100min，术后1个月扶拐下地行走，2个月后X线片出现骨痂生长。1年内全部骨性愈合，功能恢复好。非稳定型骨折22例，股骨距部骨皮质缺损，采用Richard钉固定外侧骨皮质，张应力及压应力长期集中于钢板，易引发螺钉松动及钉尖切割。本组2例出现螺钉松动导致髋内翻畸形，2例发生钉尖切割。手术时间平均120min。与Gamma钉相比，切口大，出血多，负重晚，X线片骨愈合时间晚(表2)。
, http://www.100md.com
3.3 Gamma钉治疗非稳定型骨折的优点和存在问题 该型骨折，Richard钉治疗存在无法克服的力学缺陷，术后仍可发生扭转和髋内翻畸形。对此，Dimon[4]等采用内移截骨术，Hartog[5]等采用大粗隆横形截骨术，而国内周跃[6]则在张力侧固定Richard钉的同时，加用一枚加压螺纹钉固定。作者体会Gamma钉能有效克服这一力学缺陷。该钉位于髓腔内，可缩短力矩，减少弯应力，承担大部分压应力。交锁钉能防止骨折部旋转，维持骨骼长度；头颈钉与髓内钉相交点似一支点，头颈钉似一杠杆，依据杠杆原理，Gamma钉固定后，骨距的压应力几乎为零，有力维持骨折部稳定，防止髋内翻和短缩畸形。本组Gamma钉治疗非稳定型骨折14例，全部骨性愈合，功能满意，与Richard钉相比，出血少，负重早，X线片骨愈合时间早。但手术操作复杂，手术平均时间140min，髓腔太细的病人不宜用，固定位置不当也会出现钉尖切割。本组2例非稳定型骨折，术中拉力螺钉位置偏上，术后钉尖切出。另一例头颈钉固定骨折近端时位置偏后，钉从后方穿出，二次手术调整至满意。
, http://www.100md.com
总之，不同类型转子间骨折，内固定物的选择应有倾向性，稳定型者Richard钉为理想内固定钉，非稳定型者Gamma钉更符合人体生物力学。
本文承蒙成都军区昆明总医院全军骨科中心李主一教授审阅，特此致谢!。 参考文献
1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.
2 Jensen JS，et al.Unstable trochanteric fractures：a Comparative analysis of four methods of internal fixation.Acta orthop Scand，1980，51：949.
3 卢世壁，王继芳，刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固定的方法选择.中华外科杂志，1989，27(6)：331.
, http://www.100md.com
4 Dimon JH，Hughston JC.Unstable intertrochanteric fracture of the hip.J Bone Jomt Surg(Am)，1987，4：440.
5 Hartog BD，Bartal E，Cooke.Treatment of the Unstable intertrochanteric fracture.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(5)：726.
6 周跃，张峡，梅芳瑞 等.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折的临床与实验研究.中华创伤杂志，1995，1：7.
收稿：1999—02—21, http://www.100md.com
单位：云南省昆明市第一人民医院骨科 650011
关键词：股骨转子；骨折；内固定物
骨与关节990612
摘要 探讨不同类型转子间骨折最佳内固定物。采用目前国内外应用最多的两种固定——Gamma钉与Richard钉治疗转子间骨折60例，其中Gamma钉20例，Richard钉40例，进行临床比较和力学分析。结果显示稳定型骨折(Evan’sⅠ～Ⅱ型)，Richard钉治疗最满意，动静力加压的同时，抗弯性，抗旋转性能好；非稳定型骨折(Evan’sⅢ～Ⅳ型)，Gamma钉效果最好，髓腔内的固定能缩短力矩，减少弯应力，同时承担小转子骨折后骨距不堪负荷的压应力。认为不同类型转子间骨折，内固定物应有倾向性。
The Selection of the Internal Fixation Method for Various Types of Intertrochanteeric Fracture——60 Cases Report
, http://www.100md.com
Zhang Yunfeng，Chen Ge.
Department of Orthopaedics，The First Hospital of Kunming，Yunnan，650011
Abstract To analyse and study the proper fixation methods for various types of intertrochanteric fractures，sixty patients had been treated with two kinds of operation(Gamma technique and Richard technique).Among them，20 cases were fixed with Gamma technique，and 40 cases with Richard technique.The authors analysed the biomechanism and compared the clinical results of two operative technique.Results showed that the typeⅠ～Ⅱ intertrochanteric fractures received good results with a sliding device which were proper in impaction，in an anatommical alignment and valgus position in a stable fracture.In a unstable fracture，the type-Ⅲ，Ⅳintertrochanteric fractures received good results with intramedullary device which facilitate reduction of stresses in the medial buttress and obtain an acceptable rotational alignment.Authors consider that for different type intertrochanteric fractures the surgeon would select a proper method for it.
, 百拇医药
Key words Intertrochanteric；Fracture；Internal fixation
手术治疗股骨转子间骨折可减少并发症，提高疗效。目前国内外应用最多的内固定是Gamma钉与Richard钉，而两种内固定的疗效各家报告不一。从1994～1998年应用两种方法治疗转子间骨折60例，其中Gamma钉20例，Richard钉40例。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共60例，男42例，女18例。年龄55～78岁，平均66岁。左侧39例，右侧21例。按Evan’s分型Ⅰ型12例，Ⅱ型12例，Ⅲ型21 ，Ⅳ型15例。其中Ⅰ～Ⅱ型属于稳定型骨折，共24例；Ⅲ～Ⅳ型属于非稳定型骨折，共36例(表1)。伤后3d内手术15例，伤后10d内手术45例。
1.2 致伤原因及合并伤 车祸40例，跌伤12例，坠落伤6例，其它伤2例；同时两处以上损伤的15例，其中脑外伤3例，肋骨骨折2例，骨盆骨折2例，同侧或对侧肢体骨折10例。单纯转子间骨折30例。本组患有肺炎，高血压，冠心病等疾患之一的13例。
, http://www.100md.com
表1 骨折类型(Evan’s分型)与固定方法 固定方法
例数
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
Ⅳ型
Gamma钉
20
2
4
6
8
Richard钉
, 百拇医药
40
10
8
15
7
2 治疗结果
本组60例均获6个月～4年随访，平均随访2年。治疗结果按黄公怡标准[1]评定，Richard钉40例，优33例(82.5%)，良6例(15%)，差1例(2.5%)。Gamma钉20例，优16例(80%)，良3例(15%)，差1例(5%)。出现并发症6例，其中髋内翻畸形2例，均为Richard钉组；钉尖切割4例，Richard钉组2例，Gamma钉组2例，其中Ⅲ型骨折2例，Ⅳ型骨折4例。二种手术方法术中及术后相关情况见表2。
表2 二种手术方法术中术后情况比较 治疗方法
, 百拇医药
手术平均时间
术中平均失血量
术后平均负重时间
骨愈合平均时间(X线片)
Gamma钉
140min
650ml
24d
10周
Richard钉
118min
850ml
, http://www.100md.com
49d
12周
3 讨 论
3.1 髋部生物力学特点及骨折分型问题 Jen-Sen[2]研究指出，髋关节载荷是人体体重的3～5倍。髋关节负重时，股骨近端内侧骨皮质处于压应力，外侧骨皮质处于张应力；转子间骨折后，骨折部还存在旋转应力和剪力。转子间骨折呈多样化，分型亦有多种，临床上常用Evan’s分型，而卢世壁[3]将骨折分为“稳定与非稳定型”更为实用。
3.2 Richard钉治疗稳定型骨折的优点和存在问题 该型骨折，大小转子完好无损，股骨内侧骨皮质连续存在，股骨距能承受大部分压应力。作者采用Richard钉固定外侧骨皮质来承受张应力，骨折部的固定很坚强，具有静力和动力加压及张力带作用。本组Richard钉治疗40例，其中稳定型18例，手术平均100min，术后1个月扶拐下地行走，2个月后X线片出现骨痂生长。1年内全部骨性愈合，功能恢复好。非稳定型骨折22例，股骨距部骨皮质缺损，采用Richard钉固定外侧骨皮质，张应力及压应力长期集中于钢板，易引发螺钉松动及钉尖切割。本组2例出现螺钉松动导致髋内翻畸形，2例发生钉尖切割。手术时间平均120min。与Gamma钉相比，切口大，出血多，负重晚，X线片骨愈合时间晚(表2)。
, http://www.100md.com
3.3 Gamma钉治疗非稳定型骨折的优点和存在问题 该型骨折，Richard钉治疗存在无法克服的力学缺陷，术后仍可发生扭转和髋内翻畸形。对此，Dimon[4]等采用内移截骨术，Hartog[5]等采用大粗隆横形截骨术，而国内周跃[6]则在张力侧固定Richard钉的同时，加用一枚加压螺纹钉固定。作者体会Gamma钉能有效克服这一力学缺陷。该钉位于髓腔内，可缩短力矩，减少弯应力，承担大部分压应力。交锁钉能防止骨折部旋转，维持骨骼长度；头颈钉与髓内钉相交点似一支点，头颈钉似一杠杆，依据杠杆原理，Gamma钉固定后，骨距的压应力几乎为零，有力维持骨折部稳定，防止髋内翻和短缩畸形。本组Gamma钉治疗非稳定型骨折14例，全部骨性愈合，功能满意，与Richard钉相比，出血少，负重早，X线片骨愈合时间早。但手术操作复杂，手术平均时间140min，髓腔太细的病人不宜用，固定位置不当也会出现钉尖切割。本组2例非稳定型骨折，术中拉力螺钉位置偏上，术后钉尖切出。另一例头颈钉固定骨折近端时位置偏后，钉从后方穿出，二次手术调整至满意。
, http://www.100md.com
总之，不同类型转子间骨折，内固定物的选择应有倾向性，稳定型者Richard钉为理想内固定钉，非稳定型者Gamma钉更符合人体生物力学。
本文承蒙成都军区昆明总医院全军骨科中心李主一教授审阅，特此致谢!。 参考文献
1 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(6)：349.
2 Jensen JS，et al.Unstable trochanteric fractures：a Comparative analysis of four methods of internal fixation.Acta orthop Scand，1980，51：949.
3 卢世壁，王继芳，刘玉杰.粗隆间骨折分型及其内固定的方法选择.中华外科杂志，1989，27(6)：331.
, http://www.100md.com
4 Dimon JH，Hughston JC.Unstable intertrochanteric fracture of the hip.J Bone Jomt Surg(Am)，1987，4：440.
5 Hartog BD，Bartal E，Cooke.Treatment of the Unstable intertrochanteric fracture.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(5)：726.
6 周跃，张峡，梅芳瑞 等.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折的临床与实验研究.中华创伤杂志，1995，1：7.
收稿：1999—02—21, http://www.100md.com