内固定治疗不稳定性骨盆骨折23例
作者：于海洋 李超 干阜生 赵致良 符东林 周宇 李景光
单位：安徽省阜阳市人民医院骨科 236004
关键词：不稳定骨盆骨折；内固定
骨与关节990606 摘要 探讨非稳定性骨盆环骨折的内固定治疗23例。随访6个月～3年，根据Matta X线标准评价结果：优良率达91.3%。对11例下肢短缩者采用Matta骨盆X片测量法，术前平均短缩14mm，术后平均1mm。认为下肢短缩测量应作为评价骨盆骨折的一项重要指标。骨盆骨折一旦血液动力学稳定应尽早作内固定术。耻骨支骨折不需要内固定，膀胱破裂不是前路骨盆环损伤内固定禁忌证。松质骨拉力螺钉在骶髂关节固定中可在骨折或脱位之间产生一种有效的拉力，使之压缩复位，固定可靠。
Discussion on the Internal Fixation for the Unstable Pelvic Fracture
, 百拇医药
Yu Haiyang，Li Chao，Gan Fusheng ，et al.
Department of Orthopaedics，Fuyang people's Hospital，Anhui，236004.
Abstract This article discusses 23 cases of the unstable pelvic fracture by internal fixation.All cases were followed-up for six months to 3 years.The rate of excellent and good results was 91.3%，according Matta X-ray evaluation standard，11 cases of lower-limbs shortened before operation are 14 mm，and after operation it is 1 mm in average.Matta pelvic X-ray surveying method which might be regarded as the important evaluation means for pelviec-fracture.The author belived that the earlier treatment of internal fixation should be made as soon as the hemodynamics is stable.The internal fixation is not needed for Os pubic fracture.The break of urinary bladder does not belong to the contraindication of anterior rout approach internal fixation .The cancelloas bone-screw may produce effecient pulling force for fracture or dislocation of sacro-iliac joint，which may induce effective press reduction of the dislocation and fix firmly.
, 百拇医药
Key words Unstable pevic fracture；Internal fixation
不稳定性骨盆骨折是一种高能量损伤，常发生在交通事故的突发性创伤中。许多研究发现采用内固定治疗骨盆环骨折比外固定及保守治疗方法好。1995年以来，我院采用内固定治疗骨盆环骨折23例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男14例，女9例。年龄19～49岁，平均37岁。致伤原因，车祸伤17例，坠落伤6例。2例合并坐骨神经不全性损伤，9例合并其他部位骨折，11例下肢短缩畸形，短缩6～29mm，平均14mm，1例肝破裂，1例肾挫伤，3例膀胱破裂，18例发生失血性休克。入院后首先抗休克，镇痛及骨牵引治疗。伤后5～19 d内行手术治疗。
1.2 骨折分型 根据Tile骨盆骨折分类。B型为旋转不稳，其中B1型3例，B2型2例，B3型5例，C1型5例，为单侧损伤；C2型3例，为双侧损伤；C3型6例，为骨盆环破裂合并髋臼骨折。
, 百拇医药
2 手术方法
手术在全麻下进行。10例采取耻骨联合上横形半月状切口，将耻骨联合分离复位后用链式骨盆钢板固定。7例采用耻骨联合上切口与骶髂关节后部垂直切口，用链式钢板固定耻骨联合，骶髂关节脱位或骨折脱位整复后用松质骨螺钉固定。6例合并有同侧髋臼骨折采取髂腹股沟入路，用螺钉或链式钢板固定髋臼，对3例合并膀胱损伤者同时经耻骨上切口一期行膀胱修补术。
3 结 果
23例全得到随访，时间6个月～3年，平均1年3个月。根据Matta[2]评定标准，对术后骨盆X片测量，测量术后骨折分离移位的最大距离，优<4mm，良4～10mm，可10～20mm，差>20mm。本组优17例(73.9%)，良4例(17.4%)，可2例，优良率达91.3%。对下肢短缩的测量采用Matta[2]测量法，在正位骨盆平片上测量从垂直于骶骨长轴线的横线到两侧股骨头上缘高度的差距(见图1)。本组手术前后均采用此法测量，11例术前下肢短缩者，术后测量短缩0～8mm，平均为1mm。本组术后发生1例感染。
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图1 骨盆X线片测量下肢短缩示意图
AB为骶骨纵轴线，CD垂直于AB，EF平行于CD，GH为下肢短缩总距
4 讨 论
4.1 骨盆环骨折内固定指征 非手术治疗不稳定性骨盆骨折需要延长制动时间，疗效差[1]。外固定用于创伤后急诊情况，便于转运。但不能满足骨折的复位，其生物力学强度不如内固定可靠，而且有钉道感染的危险[3]。内固定指征为：(1)旋转及垂直不稳定型骨折；(2)骨盆环骨折合并髋臼骨折移位；(3)耻骨联合分离大于2.5 cm；(4)骨盆环骨折合并下肢短缩大于1.5 cm，(5)骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失；(6)骨盆严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失。Matta[4]认为合并膀胱破裂细菌有进入骨盆血肿增加感染的危险性，尤其合并髋臼骨折者，但这并不认为前部骨盆环损伤内固定的禁忌证。本组3例合并膀胱损伤者，完成膀胱修补术后，同时对前部骨盆施行钢板固定，无一例感染。
, 百拇医药
4.2 内固定时间 多数学者主张首先处理危及生命的损伤及并发症，待伤后5～7 d血液动力学稳定后再作内固定术[5]。Matta在治疗107例骨盆骨折中总结了在21 d后手术的极好复位者占50%。作者认为血液动力学一旦稳定应尽早施行手术，尤其对合并膀胱破裂的者，假如又有耻骨联合严重分离，在尽早修补膀胱的同时应对前部骨盆环分离实行内固定。
4.3 手术方法 骨盆内外侧壁均有丰富的肌肉和韧带相连接，在骨盆骨折整复过程中，由于肌群的牵拉与拮抗，给予整复带来较大困难，尤其是合并髋臼骨折以及在旋转并垂直不稳的病例中更为突出。因此，笔者主张对骨盆骨折内固定应选择全身麻醉，使肌肉松弛，便于整复。
手术入路选择与固定的先后顺序对骨盆环的整复至关重要。在垂直不稳的病例中，如有耻骨联合分离伴骶髂关节骨折脱位应先经前路对耻骨联合复位用链式骨盆钢板固定，然后改俯卧位经后路对骶髂关节复位及松质骨螺钉固定，这样先固定前部有助于减少后部的移位。假如合并有耻骨或髋臼骨折应先后路整复固定骶髂关节，然后再经髂腹股沟入路整复固定前部的骨折。也可经髂腹股沟同一个入路对骶髂关节，髋臼、耻骨联合分离进行前路钢板固定。
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Tile[2]经过生物力学研究证实对骶髂关节施行螺钉固定可有效减少骶髂关节的侧方移位，比骶骨棒及前路钢板固定好。笔者认为，用松质骨拉力螺钉固定骶髂关节较为坚强，它可在骨折之间产生一种有效拉力，使脱位的关节压缩复位。
参考文献
1 Matta J，Saucedo T.Internal fixation of Pelvic ring fractures.Clin orthop，1989，242：83.
2 Matta J，Tornetta P.Internal fixation of unstable pevic ring injuries.Clin Drthop，1996，329：129.
3 Failinger M，Mc Ganity P.Current concepts review：Unstable fractures of the pelvic ring.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74：781.
4 Matta J.Indications of anterior fixation of pelvic fractures Clin Orthop，1996，329：88.
5 Tile M.Pelvic ring fractures：Should they be fixed?J Bone Joint Surg(Br)，1988，70：1.
收稿：1999—06—03, http://www.100md.com
单位：安徽省阜阳市人民医院骨科 236004
关键词：不稳定骨盆骨折；内固定
骨与关节990606 摘要 探讨非稳定性骨盆环骨折的内固定治疗23例。随访6个月～3年，根据Matta X线标准评价结果：优良率达91.3%。对11例下肢短缩者采用Matta骨盆X片测量法，术前平均短缩14mm，术后平均1mm。认为下肢短缩测量应作为评价骨盆骨折的一项重要指标。骨盆骨折一旦血液动力学稳定应尽早作内固定术。耻骨支骨折不需要内固定，膀胱破裂不是前路骨盆环损伤内固定禁忌证。松质骨拉力螺钉在骶髂关节固定中可在骨折或脱位之间产生一种有效的拉力，使之压缩复位，固定可靠。
Discussion on the Internal Fixation for the Unstable Pelvic Fracture
, 百拇医药
Yu Haiyang，Li Chao，Gan Fusheng ，et al.
Department of Orthopaedics，Fuyang people's Hospital，Anhui，236004.
Abstract This article discusses 23 cases of the unstable pelvic fracture by internal fixation.All cases were followed-up for six months to 3 years.The rate of excellent and good results was 91.3%，according Matta X-ray evaluation standard，11 cases of lower-limbs shortened before operation are 14 mm，and after operation it is 1 mm in average.Matta pelvic X-ray surveying method which might be regarded as the important evaluation means for pelviec-fracture.The author belived that the earlier treatment of internal fixation should be made as soon as the hemodynamics is stable.The internal fixation is not needed for Os pubic fracture.The break of urinary bladder does not belong to the contraindication of anterior rout approach internal fixation .The cancelloas bone-screw may produce effecient pulling force for fracture or dislocation of sacro-iliac joint，which may induce effective press reduction of the dislocation and fix firmly.
, 百拇医药
Key words Unstable pevic fracture；Internal fixation
不稳定性骨盆骨折是一种高能量损伤，常发生在交通事故的突发性创伤中。许多研究发现采用内固定治疗骨盆环骨折比外固定及保守治疗方法好。1995年以来，我院采用内固定治疗骨盆环骨折23例，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例，男14例，女9例。年龄19～49岁，平均37岁。致伤原因，车祸伤17例，坠落伤6例。2例合并坐骨神经不全性损伤，9例合并其他部位骨折，11例下肢短缩畸形，短缩6～29mm，平均14mm，1例肝破裂，1例肾挫伤，3例膀胱破裂，18例发生失血性休克。入院后首先抗休克，镇痛及骨牵引治疗。伤后5～19 d内行手术治疗。
1.2 骨折分型 根据Tile骨盆骨折分类。B型为旋转不稳，其中B1型3例，B2型2例，B3型5例，C1型5例，为单侧损伤；C2型3例，为双侧损伤；C3型6例，为骨盆环破裂合并髋臼骨折。
, 百拇医药
2 手术方法
手术在全麻下进行。10例采取耻骨联合上横形半月状切口，将耻骨联合分离复位后用链式骨盆钢板固定。7例采用耻骨联合上切口与骶髂关节后部垂直切口，用链式钢板固定耻骨联合，骶髂关节脱位或骨折脱位整复后用松质骨螺钉固定。6例合并有同侧髋臼骨折采取髂腹股沟入路，用螺钉或链式钢板固定髋臼，对3例合并膀胱损伤者同时经耻骨上切口一期行膀胱修补术。
3 结 果
23例全得到随访，时间6个月～3年，平均1年3个月。根据Matta[2]评定标准，对术后骨盆X片测量，测量术后骨折分离移位的最大距离，优<4mm，良4～10mm，可10～20mm，差>20mm。本组优17例(73.9%)，良4例(17.4%)，可2例，优良率达91.3%。对下肢短缩的测量采用Matta[2]测量法，在正位骨盆平片上测量从垂直于骶骨长轴线的横线到两侧股骨头上缘高度的差距(见图1)。本组手术前后均采用此法测量，11例术前下肢短缩者，术后测量短缩0～8mm，平均为1mm。本组术后发生1例感染。
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图1 骨盆X线片测量下肢短缩示意图
AB为骶骨纵轴线，CD垂直于AB，EF平行于CD，GH为下肢短缩总距
4 讨 论
4.1 骨盆环骨折内固定指征 非手术治疗不稳定性骨盆骨折需要延长制动时间，疗效差[1]。外固定用于创伤后急诊情况，便于转运。但不能满足骨折的复位，其生物力学强度不如内固定可靠，而且有钉道感染的危险[3]。内固定指征为：(1)旋转及垂直不稳定型骨折；(2)骨盆环骨折合并髋臼骨折移位；(3)耻骨联合分离大于2.5 cm；(4)骨盆环骨折合并下肢短缩大于1.5 cm，(5)骨盆严重内旋畸形导致下肢外旋功能丧失；(6)骨盆严重外旋畸形导致下肢内旋功能丧失。Matta[4]认为合并膀胱破裂细菌有进入骨盆血肿增加感染的危险性，尤其合并髋臼骨折者，但这并不认为前部骨盆环损伤内固定的禁忌证。本组3例合并膀胱损伤者，完成膀胱修补术后，同时对前部骨盆施行钢板固定，无一例感染。
, 百拇医药
4.2 内固定时间 多数学者主张首先处理危及生命的损伤及并发症，待伤后5～7 d血液动力学稳定后再作内固定术[5]。Matta在治疗107例骨盆骨折中总结了在21 d后手术的极好复位者占50%。作者认为血液动力学一旦稳定应尽早施行手术，尤其对合并膀胱破裂的者，假如又有耻骨联合严重分离，在尽早修补膀胱的同时应对前部骨盆环分离实行内固定。
4.3 手术方法 骨盆内外侧壁均有丰富的肌肉和韧带相连接，在骨盆骨折整复过程中，由于肌群的牵拉与拮抗，给予整复带来较大困难，尤其是合并髋臼骨折以及在旋转并垂直不稳的病例中更为突出。因此，笔者主张对骨盆骨折内固定应选择全身麻醉，使肌肉松弛，便于整复。
手术入路选择与固定的先后顺序对骨盆环的整复至关重要。在垂直不稳的病例中，如有耻骨联合分离伴骶髂关节骨折脱位应先经前路对耻骨联合复位用链式骨盆钢板固定，然后改俯卧位经后路对骶髂关节复位及松质骨螺钉固定，这样先固定前部有助于减少后部的移位。假如合并有耻骨或髋臼骨折应先后路整复固定骶髂关节，然后再经髂腹股沟入路整复固定前部的骨折。也可经髂腹股沟同一个入路对骶髂关节，髋臼、耻骨联合分离进行前路钢板固定。
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Tile[2]经过生物力学研究证实对骶髂关节施行螺钉固定可有效减少骶髂关节的侧方移位，比骶骨棒及前路钢板固定好。笔者认为，用松质骨拉力螺钉固定骶髂关节较为坚强，它可在骨折之间产生一种有效拉力，使脱位的关节压缩复位。
参考文献
1 Matta J，Saucedo T.Internal fixation of Pelvic ring fractures.Clin orthop，1989，242：83.
2 Matta J，Tornetta P.Internal fixation of unstable pevic ring injuries.Clin Drthop，1996，329：129.
3 Failinger M，Mc Ganity P.Current concepts review：Unstable fractures of the pelvic ring.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74：781.
4 Matta J.Indications of anterior fixation of pelvic fractures Clin Orthop，1996，329：88.
5 Tile M.Pelvic ring fractures：Should they be fixed?J Bone Joint Surg(Br)，1988，70：1.
收稿：1999—06—03, http://www.100md.com