胫骨Ⅲ°B开放骨折不扩髓交锁髓内钉与外固定支架治疗比较
作者：江敞 唐明杰 施忠民
单位：江敞 浙江省温岭市中医院骨科 315700；唐明杰 施忠民 上海市第六人民医院骨科
关键词：
骨与关节990638
胫骨Ⅲ°B开放骨折由于骨折端血供破坏，创面软组织严重损伤，治疗较为困难，对胫骨Ⅲ°B开放骨折治疗应用近年来问世的不扩髓内钉内固定和外固定支架进行了回顾性研究。对两种手术方法的结果(感染率、延迟愈合、不愈合及膝、踝关节活动度等)进行了比较，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年1月～1997年12月，我院收治胫骨开放Ⅲ°B骨折共33例，男21例，女12例，外固定支架治疗17例。33例患者年龄、损伤机制，合并损伤等详见表1。
, 百拇医药
表1 33例胫骨开放Ⅲ°B骨折分组情况
外固定支架组(n＝17)
交锁髓内钉组(n＝16)
男：女
12：5
10：6
平均年龄
32(17～63)
37(21～59)
损伤机制
车祸伤
14
, 百拇医药
15
高处坠落伤
3
1
骨折类型
不稳定
12
13
稳定
5
3
合并损伤
其他骨折
, 百拇医药 7
8
头部
2
1
腹部
2
1
1.2 治疗原则 除了对骨折端的固定外，我们均对开放创面进行了彻底的冲洗和清创，使创面坏死组织均能被清除，并用抗生素预防感染。早期(14d内)对创面进行了皮肤移植或皮瓣移植，其中4例因局部坏死需第二次植皮术。术后三周开始被动锻炼，但不直接负重，直到X片示骨折端骨痂形成才允许间接负重锻炼，X线片示桥接骨痂形成允许完全负重。骨折愈合标准为：正侧位X片桥接骨痂形成，触压及负重行走30步(3min内)骨折端无疼痛。统计学方法为单因素方差分析(ANOVA)，P≤0.05。
, 百拇医药
2 结 果
随访时间为19～36个月(平均21个月)，骨折平均愈合时间髓内钉组23周(12～30周)，外固定支架组31周(14～39周)。间接负重时间髓内钉组为10.6周(4～22周)，外固定支架组为14.2周(6～24周)。愈合后髓内钉组膝关节活动范围为0°～115°，踝关节0°～30°。而外固定支架组膝关节为0°～95°，踝关节0°～20°。最后一次随访，髓内钉组平均膝关节活动范围为0°～130°，而外固定支架组0°～120°，平均踝关节活动范围为0°～35°(髓内钉组)0°～30°(外固定支架组)。愈合时间、部分负重时间，在统计学上髓内钉组显著优于外固定支架组，而膝、踝关节活动范围等两组统计学上无显著性差异。
髓内钉组有两例表浅感染，一例在髓内钉植入处，另一例位于植皮处，经换药、抗生素治疗均愈合，有1例延迟愈合约30周愈合。外固定支架手术组有3例因钉道感染致螺钉松动而提前拆除外固定支架，4例表浅感染经抗生素治疗和创口护理治愈。有4例分别于24周和26周行植骨术，3例于38周和39周愈合，1例不愈合。
, http://www.100md.com
3 讨 论
Gustilo 1984年将Ⅲ°开放骨折分为A、B、C三种亚型，以期为治疗和预后评估提供依据[1](Ⅲ°A：过度软组织损伤，骨折端有足够软组织覆盖；Ⅲ°B：过度软组织损伤，伴有折端骨膜剥离及骨折端暴露，常伴有大面积创面污染；Ⅲ°C：开放骨折伴动脉损伤。)，胫骨干因其解剖结构特异性，其开放骨折由于血供破坏及创面软组织严重损伤，治疗较困难，感染率及不愈合率高。尤其是胫骨Ⅲ°B开放骨折，此类骨折因其创面软组织极度缺失，骨折端严重污染，常伴有许多并发症。Lawyer 1980年报道感染率高达50%，截肢率高达30%[2]。创面软组织覆盖和骨折端的牢固固定是治疗的关键。
人们对哪种固定方法，最有利于愈合认识不统一。理论上外固定支架方法更有利于保护骨折端血供，但不扩髓髓内钉技术更由于其钉直径小，钉壁增厚，力学强度更强，而且不需扩髓，破坏血供较少，治疗结果不逊于外固定支架方法。不扩髓交锁髓内钉技术因只有远端需在X光透视下操作，简单易学，我们随访结果显示髓内组不仅能提供良好的骨折端对位对线，而且使二期创面处理更方便，明显提高了患者的顺应性，更优于外固定支架手术组，且无明显局部并发症，有着更高的愈合率和较短的愈合时间，因此，我们认为不扩髓交锁髓内钉技术更适于治疗胫骨Ⅲ°B开放骨折。 参考文献
, 百拇医药
1 Gustilo RB，Medoza RM，Willin DN.Problems in the management of typeⅢ(severe)open fractures：a new classfication of type Ⅲ open fractures.J Trauma，1984，24：742.
2 Lawyer RB.Lubbers LW.Use of the Hoffmann apparatus in the treatment of unstable tibial fractures.J Bone Joint Surg(Am)，1980，62：1264.
收稿：1999—11—27, 百拇医药
单位：江敞 浙江省温岭市中医院骨科 315700；唐明杰 施忠民 上海市第六人民医院骨科
关键词：
骨与关节990638
胫骨Ⅲ°B开放骨折由于骨折端血供破坏，创面软组织严重损伤，治疗较为困难，对胫骨Ⅲ°B开放骨折治疗应用近年来问世的不扩髓内钉内固定和外固定支架进行了回顾性研究。对两种手术方法的结果(感染率、延迟愈合、不愈合及膝、踝关节活动度等)进行了比较，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年1月～1997年12月，我院收治胫骨开放Ⅲ°B骨折共33例，男21例，女12例，外固定支架治疗17例。33例患者年龄、损伤机制，合并损伤等详见表1。
, 百拇医药
表1 33例胫骨开放Ⅲ°B骨折分组情况
外固定支架组(n＝17)
交锁髓内钉组(n＝16)
男：女
12：5
10：6
平均年龄
32(17～63)
37(21～59)
损伤机制
车祸伤
14
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15
高处坠落伤
3
1
骨折类型
不稳定
12
13
稳定
5
3
合并损伤
其他骨折
, 百拇医药 7
8
头部
2
1
腹部
2
1
1.2 治疗原则 除了对骨折端的固定外，我们均对开放创面进行了彻底的冲洗和清创，使创面坏死组织均能被清除，并用抗生素预防感染。早期(14d内)对创面进行了皮肤移植或皮瓣移植，其中4例因局部坏死需第二次植皮术。术后三周开始被动锻炼，但不直接负重，直到X片示骨折端骨痂形成才允许间接负重锻炼，X线片示桥接骨痂形成允许完全负重。骨折愈合标准为：正侧位X片桥接骨痂形成，触压及负重行走30步(3min内)骨折端无疼痛。统计学方法为单因素方差分析(ANOVA)，P≤0.05。
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2 结 果
随访时间为19～36个月(平均21个月)，骨折平均愈合时间髓内钉组23周(12～30周)，外固定支架组31周(14～39周)。间接负重时间髓内钉组为10.6周(4～22周)，外固定支架组为14.2周(6～24周)。愈合后髓内钉组膝关节活动范围为0°～115°，踝关节0°～30°。而外固定支架组膝关节为0°～95°，踝关节0°～20°。最后一次随访，髓内钉组平均膝关节活动范围为0°～130°，而外固定支架组0°～120°，平均踝关节活动范围为0°～35°(髓内钉组)0°～30°(外固定支架组)。愈合时间、部分负重时间，在统计学上髓内钉组显著优于外固定支架组，而膝、踝关节活动范围等两组统计学上无显著性差异。
髓内钉组有两例表浅感染，一例在髓内钉植入处，另一例位于植皮处，经换药、抗生素治疗均愈合，有1例延迟愈合约30周愈合。外固定支架手术组有3例因钉道感染致螺钉松动而提前拆除外固定支架，4例表浅感染经抗生素治疗和创口护理治愈。有4例分别于24周和26周行植骨术，3例于38周和39周愈合，1例不愈合。
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3 讨 论
Gustilo 1984年将Ⅲ°开放骨折分为A、B、C三种亚型，以期为治疗和预后评估提供依据[1](Ⅲ°A：过度软组织损伤，骨折端有足够软组织覆盖；Ⅲ°B：过度软组织损伤，伴有折端骨膜剥离及骨折端暴露，常伴有大面积创面污染；Ⅲ°C：开放骨折伴动脉损伤。)，胫骨干因其解剖结构特异性，其开放骨折由于血供破坏及创面软组织严重损伤，治疗较困难，感染率及不愈合率高。尤其是胫骨Ⅲ°B开放骨折，此类骨折因其创面软组织极度缺失，骨折端严重污染，常伴有许多并发症。Lawyer 1980年报道感染率高达50%，截肢率高达30%[2]。创面软组织覆盖和骨折端的牢固固定是治疗的关键。
人们对哪种固定方法，最有利于愈合认识不统一。理论上外固定支架方法更有利于保护骨折端血供，但不扩髓髓内钉技术更由于其钉直径小，钉壁增厚，力学强度更强，而且不需扩髓，破坏血供较少，治疗结果不逊于外固定支架方法。不扩髓交锁髓内钉技术因只有远端需在X光透视下操作，简单易学，我们随访结果显示髓内组不仅能提供良好的骨折端对位对线，而且使二期创面处理更方便，明显提高了患者的顺应性，更优于外固定支架手术组，且无明显局部并发症，有着更高的愈合率和较短的愈合时间，因此，我们认为不扩髓交锁髓内钉技术更适于治疗胫骨Ⅲ°B开放骨折。 参考文献
, 百拇医药
1 Gustilo RB，Medoza RM，Willin DN.Problems in the management of typeⅢ(severe)open fractures：a new classfication of type Ⅲ open fractures.J Trauma，1984，24：742.
2 Lawyer RB.Lubbers LW.Use of the Hoffmann apparatus in the treatment of unstable tibial fractures.J Bone Joint Surg(Am)，1980，62：1264.
收稿：1999—11—27, 百拇医药