髋关节置换术后翻修原因浅析
作者：李平 仉建国 邱贵兴
单位：山西医科大学第一医院骨科 太原市 030001
关键词：
髋关节置换术后翻修原因浅析
人工关节置换术是治疗髋关节疾病的重要方法，为许多骨关节病患者解除了病痛，但并发症也日益增多，其中部分病例需行翻修术。现就协和医院1982～1997年6月所行28例(31髋)髋关节翻修术作一总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例(31髋)中，男性16例(17髋)，女性12例(14髋)，年龄20～76岁，平均46.1岁，其中45岁以上者20例(22髋)，45岁以下者8例(9髋)。髋部有手术史8例(不含人工关节置换术)。翻修前手术类型：人工股骨头置换16例，其中外院15例，我院4例；全髋关节置换8例，其中外院7例，我院5例；单杯1例(外院)，双杯1例(我院)。翻修者原始疾病中，先天性髋关节脱位或半脱位4例，股骨头坏死7例，类风湿性关节炎5例(7髋)，髋关节结核2例，外伤性髋关节脱位1例，股骨头坏死并髋关节创伤性关节炎3例(4髋)，股骨颈骨折6例。
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1.2 翻修原因 假体松动13例，除4例感染性松动外，余9例中，髋臼杯松动2例，股骨柄假体松动5例，两者皆有2例；骨折7例，其中股骨小粗隆骨折1例，股骨柄尾穿透股骨内侧骨皮质2例，2例穿透外侧骨皮质，髋臼杯穿透臼内侧壁2例；人工关节脱位5例，其中因术后搬动不当致脱位2例，髋臼外翻角大所致2例，1例为前倾角偏大；假体柄断裂3例，伤口窦道经久不愈致假体取出3例，疼痛1例；翻修术距前一次手术时间最短3周，最长14年7个月，平均4.6年，其中5年内行翻修术23例，6～10年行翻修术5例，10年以上3例。
2 结 果
28例(31髋)均行髋关节翻修术，其中人工股骨头再置入术5例，全髋关节置换术18例，均用骨水泥固定；髋臼重建5例，主要是髂骨取骨，髋臼上缘或后上缘植骨加螺钉固定；2例窦道经久不愈行假体取出，1例行髋关节探查冲洗术；有4例术中取假体周围反应组织送病检，综合结果为慢性炎症表现，有含铁血黄素沉着及成堆巨噬细胞，异物巨细胞反应，纤维素渗出，散在淋巴细胞。全部病例均因髋部有手术史而增加了翻修手术的难度，髋周软组织解剖结构不同程度异常；脱位及骨折病例行翻修后，根据情况采用皮牵引或髋人字石膏固定制动。
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3 讨 论
人工关节置换术后，常见的翻修原因有假体松动、人工关节脱位、骨折、假体断裂及感染等。本文根据本组病例，结合文献复习，对影响人工关节置换的原因进行分析。
3.1 宿主骨质结构的影响
3.1.1 年龄因素 本组资料中45岁以上者22髋，占翻修总数的67.3%，其中女性8髋，仅1例患者尚未绝经。术前经X片检查或骨密度测定，显示或考虑骨质疏松者17例，占85%以上。本组中45岁以下者9髋，占翻修总数的32.7%。年轻患者行关节置换的原始疾病多见于类风湿、结核、肿瘤及先天性髋关节发育不良等。此类患者常常有髋部结构异常、骨质结构差、加之术后活动量大、关节易磨损，从而影响假体的使用寿命。
3.1.2 髋部手术史 由于髋部手术，尤其是多次手术者，髋周血运不佳，软组织修复能力降低，骨床基础不良等，都可对人工关节置换术后的效果产生影响，本组中8例有手术史，其中3例行2次翻修，有1例3次翻修。
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3.2 技术因素
3.2.1 手术技术的影响 本组病例中有5例出现人工关节脱位，其中3例外翻角偏大，1例前倾角偏大；出现假体柄穿透股骨皮质的有4例，其中2例穿出内侧骨皮质，2例穿出外侧骨皮质。复习该类病例的X片，发现假体柄纵轴与股骨上段纵轴线不平行，股骨柄尾端在安置时即贴近股骨内侧或外侧骨皮质，在负重的过程中，因股骨柄力线不正，受力不均，致股骨柄尾端压迫局部骨皮质而使局部骨吸收，最终使股骨柄尾端穿透皮质骨。上述9例病例翻修时间均在半年之内。造成早期翻修的原因，多是因手术技术不佳所致，如髋臼安放的角度，股骨柄在髓腔中的位置，股骨距残留的长短，髋臼处理的深浅等都直接影响着手术效果。
3.2.2 骨水泥技术影响 骨水泥搅拌和填充技术虽不直接影手术效果，但骨水泥本身的毒性，搅拌后释放的热量，凝固后皱缩，空泡，填塞不均及压力不足等既可造成髓腔细胞坏死，又可使假体负荷传导不均，界面分离等，对关节置换术后稳定性影响较大。提高骨水泥的抗疲劳强度，改进骨水泥技术，对假体置换术后的稳定性有重要作用[1]。我们的体会是尽可能真空搅拌，操作中尽可能压紧假体，使之与骨水泥紧密接触，并注意用冷盐水冲洗降温，以减少骨水泥间空泡形成和热能对组织的损伤，并可清除残留的骨水泥碎屑。
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3.2.3 假体材料的影响 本组中股骨柄断裂3例，髋臼磨损破裂3例，这些因材料问题引起的松动别无选择地行髋关节翻修术。Leif等[2]对翻修的病人进行随访后认为，假体类型的选择较病人的选择更重要。
3.3 生物相容性因素 本组13例假体松动中，除4例感染性松动外，余9例均通过手术证实为无菌性松动。假体使用寿命在3～14年间，其中5年以内3例，10年以内5例，10年以上1例。从这组数字可看出，人工关节置换术后无菌性松动率随着时间的推移在上升。本组13例松动中，9例为无菌性松动，其中髋臼松动2例，在X线片上均可见松动的迹象。界膜在人工关节松动中的作用机制尚待研究，从我们总结的国内外文献中可看出，界膜中含有许多细胞，除巨噬细胞介导人工关节松动外，成纤维细胞在假体松动中的作用亦不容忽视[3]。因此，手术后告诫患者保护性使用假体，定期随访，是预防人工关节置换术后假体松动的康复措施。
参考文献
, 百拇医药
1 Beckenbagh RD，II stup DM.Total hip arthroplasty：review of three-hundred and thirty-three cases with long-term follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，1978，60：306.
2 Leif IH，stein EV，Lars BE.Revision for aseftic looseing of uncemented cups in 4352 primary tolal hip arthroplasty.Acta Orthop Scand，1995，669(6)：494.
3 李平，翁习生，邱贵兴.成纤维细胞在全髋关节置换术后无菌性松动中的潜在作用.中华骨科杂志，1998，18(8)：504.
收稿：1999—02—21, http://www.100md.com
单位：山西医科大学第一医院骨科 太原市 030001
关键词：
髋关节置换术后翻修原因浅析
人工关节置换术是治疗髋关节疾病的重要方法，为许多骨关节病患者解除了病痛，但并发症也日益增多，其中部分病例需行翻修术。现就协和医院1982～1997年6月所行28例(31髋)髋关节翻修术作一总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例(31髋)中，男性16例(17髋)，女性12例(14髋)，年龄20～76岁，平均46.1岁，其中45岁以上者20例(22髋)，45岁以下者8例(9髋)。髋部有手术史8例(不含人工关节置换术)。翻修前手术类型：人工股骨头置换16例，其中外院15例，我院4例；全髋关节置换8例，其中外院7例，我院5例；单杯1例(外院)，双杯1例(我院)。翻修者原始疾病中，先天性髋关节脱位或半脱位4例，股骨头坏死7例，类风湿性关节炎5例(7髋)，髋关节结核2例，外伤性髋关节脱位1例，股骨头坏死并髋关节创伤性关节炎3例(4髋)，股骨颈骨折6例。
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1.2 翻修原因 假体松动13例，除4例感染性松动外，余9例中，髋臼杯松动2例，股骨柄假体松动5例，两者皆有2例；骨折7例，其中股骨小粗隆骨折1例，股骨柄尾穿透股骨内侧骨皮质2例，2例穿透外侧骨皮质，髋臼杯穿透臼内侧壁2例；人工关节脱位5例，其中因术后搬动不当致脱位2例，髋臼外翻角大所致2例，1例为前倾角偏大；假体柄断裂3例，伤口窦道经久不愈致假体取出3例，疼痛1例；翻修术距前一次手术时间最短3周，最长14年7个月，平均4.6年，其中5年内行翻修术23例，6～10年行翻修术5例，10年以上3例。
2 结 果
28例(31髋)均行髋关节翻修术，其中人工股骨头再置入术5例，全髋关节置换术18例，均用骨水泥固定；髋臼重建5例，主要是髂骨取骨，髋臼上缘或后上缘植骨加螺钉固定；2例窦道经久不愈行假体取出，1例行髋关节探查冲洗术；有4例术中取假体周围反应组织送病检，综合结果为慢性炎症表现，有含铁血黄素沉着及成堆巨噬细胞，异物巨细胞反应，纤维素渗出，散在淋巴细胞。全部病例均因髋部有手术史而增加了翻修手术的难度，髋周软组织解剖结构不同程度异常；脱位及骨折病例行翻修后，根据情况采用皮牵引或髋人字石膏固定制动。
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3 讨 论
人工关节置换术后，常见的翻修原因有假体松动、人工关节脱位、骨折、假体断裂及感染等。本文根据本组病例，结合文献复习，对影响人工关节置换的原因进行分析。
3.1 宿主骨质结构的影响
3.1.1 年龄因素 本组资料中45岁以上者22髋，占翻修总数的67.3%，其中女性8髋，仅1例患者尚未绝经。术前经X片检查或骨密度测定，显示或考虑骨质疏松者17例，占85%以上。本组中45岁以下者9髋，占翻修总数的32.7%。年轻患者行关节置换的原始疾病多见于类风湿、结核、肿瘤及先天性髋关节发育不良等。此类患者常常有髋部结构异常、骨质结构差、加之术后活动量大、关节易磨损，从而影响假体的使用寿命。
3.1.2 髋部手术史 由于髋部手术，尤其是多次手术者，髋周血运不佳，软组织修复能力降低，骨床基础不良等，都可对人工关节置换术后的效果产生影响，本组中8例有手术史，其中3例行2次翻修，有1例3次翻修。
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3.2 技术因素
3.2.1 手术技术的影响 本组病例中有5例出现人工关节脱位，其中3例外翻角偏大，1例前倾角偏大；出现假体柄穿透股骨皮质的有4例，其中2例穿出内侧骨皮质，2例穿出外侧骨皮质。复习该类病例的X片，发现假体柄纵轴与股骨上段纵轴线不平行，股骨柄尾端在安置时即贴近股骨内侧或外侧骨皮质，在负重的过程中，因股骨柄力线不正，受力不均，致股骨柄尾端压迫局部骨皮质而使局部骨吸收，最终使股骨柄尾端穿透皮质骨。上述9例病例翻修时间均在半年之内。造成早期翻修的原因，多是因手术技术不佳所致，如髋臼安放的角度，股骨柄在髓腔中的位置，股骨距残留的长短，髋臼处理的深浅等都直接影响着手术效果。
3.2.2 骨水泥技术影响 骨水泥搅拌和填充技术虽不直接影手术效果，但骨水泥本身的毒性，搅拌后释放的热量，凝固后皱缩，空泡，填塞不均及压力不足等既可造成髓腔细胞坏死，又可使假体负荷传导不均，界面分离等，对关节置换术后稳定性影响较大。提高骨水泥的抗疲劳强度，改进骨水泥技术，对假体置换术后的稳定性有重要作用[1]。我们的体会是尽可能真空搅拌，操作中尽可能压紧假体，使之与骨水泥紧密接触，并注意用冷盐水冲洗降温，以减少骨水泥间空泡形成和热能对组织的损伤，并可清除残留的骨水泥碎屑。
, 百拇医药
3.2.3 假体材料的影响 本组中股骨柄断裂3例，髋臼磨损破裂3例，这些因材料问题引起的松动别无选择地行髋关节翻修术。Leif等[2]对翻修的病人进行随访后认为，假体类型的选择较病人的选择更重要。
3.3 生物相容性因素 本组13例假体松动中，除4例感染性松动外，余9例均通过手术证实为无菌性松动。假体使用寿命在3～14年间，其中5年以内3例，10年以内5例，10年以上1例。从这组数字可看出，人工关节置换术后无菌性松动率随着时间的推移在上升。本组13例松动中，9例为无菌性松动，其中髋臼松动2例，在X线片上均可见松动的迹象。界膜在人工关节松动中的作用机制尚待研究，从我们总结的国内外文献中可看出，界膜中含有许多细胞，除巨噬细胞介导人工关节松动外，成纤维细胞在假体松动中的作用亦不容忽视[3]。因此，手术后告诫患者保护性使用假体，定期随访，是预防人工关节置换术后假体松动的康复措施。
参考文献
, 百拇医药
1 Beckenbagh RD，II stup DM.Total hip arthroplasty：review of three-hundred and thirty-three cases with long-term follow-up.J Bone Joint Surg(Am)，1978，60：306.
2 Leif IH，stein EV，Lars BE.Revision for aseftic looseing of uncemented cups in 4352 primary tolal hip arthroplasty.Acta Orthop Scand，1995，669(6)：494.
3 李平，翁习生，邱贵兴.成纤维细胞在全髋关节置换术后无菌性松动中的潜在作用.中华骨科杂志，1998，18(8)：504.
收稿：1999—02—21, http://www.100md.com