关节镜下股四头肌成形治疗膝关节僵直
作者：张卫国
单位：东风汽车公司中心医院骨科 湖北十堰市 422008
关键词：
骨与关节990618
肌四头肌成形术是治疗伸直位膝关节僵直的常用方法，但创伤大、疼痛重，影响术后早期功能锻炼。本文介绍关节镜下股四头肌成形术治疗14例创伤后膝关节僵直的经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年10月～1998年5月，收治14例创伤后膝关节僵直，男10例，女4例；年龄20～69岁，平均36岁。原发病因为股骨骨折10例，髌骨骨折2例，关节切开手术2例。平均病程18个月(3～36个月)。膝关节活动平均40°(15～85°)。
, 百拇医药
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，仰卧位，前外侧入路，以钝性镜鞘闭塞器，经髌股关节间隙刺入髌上囊疤痕组织，呈扇型反复穿刺分离髌股关节间和髌上囊粘连疤痕组织，然后置入镜鞘及30°镜。镜视下由外上入路置入灌洗套管，接生理盐水或复方氯化钠灌洗，镜鞘接负压吸引管。
依次镜检关节内粘连情况，通常髌上囊被粘连疤痕组织填满闭塞，髌骨周围与股骨髁、髁间窝及髌下脂肪垫之间有坚硬纤维疤痕束带连接，内外侧沟粘连变浅。
前内侧入路引入手术器械，先以铲刀、钩刀或剪刀分离切断髌上囊疤痕和髌骨周围束带，然后交替使用电动刨削刀和髓核钳切除疤痕组织。彻底清理关节内粘连疤痕组织后，沿髌上囊向上分离清除股直肌下粘连疤痕组织至股骨骨折处，保留股骨骨膜和一层软组织，如此向上分离切除范围可达股骨中段，至屈曲关节时可见股直肌滑动，如股直肌下粘连范围较大，可由外上入路进镜，加内上入路进器械进行松解，此时灌洗液由镜鞘灌入，压力不宜过大，以防过多渗入肌间隙。此后检查髌骨活动度多可恢复正常。撤出器械，被动屈曲关节，如遇明显抵抗，则再次检查松解残余疤痕粘连和内外侧支持带，此时持续被动屈膝多无明显抵抗，无须大力即可至正常最大范围。屈曲过程中，可听到细小疤痕摸裂声，表明关节内外仍有少量粘连存在，反复屈膝几次。最后再次关节镜检，刨削修整关节囊面和股直肌下松解创面，使之平整。冲洗后，外上入路放置引流管，其余各入路切口缝合一针或不缝，大棉垫从大腿中段到小腿中段加压包扎，不使用石膏或其他外固定。
, 百拇医药
1.3 术后处理 患肢即放于CPM机上进行持续被动活动，活动时夹闭引流管，间歇时开放引流管，以防引流物倒灌。麻醉消失后开始股四头肌等长和等张锻炼。术后24～48 h拔引流管，并开始下床主动屈膝锻炼，休息时以CPM机活动。CPM机使用1～3周。
2 结 果
14例均获得随访，随访时间6个月～3年，平均24个月。膝关节活动度95°～135°，与术前相比平均增加88°。其中1例髌骨骨折切开复位张力带固定术后僵直一年，松解术后第三天屈膝即达130°。另1例69岁严重骨性关节炎关节内清理胫骨结节抬高术后僵直2年，活动度80°，疼痛，松解后关节活动度增加15°，仍疼痛，效果不满意。
3 讨 论
膝关节僵直仍是目前骨科医生要面临的难题之一，关节镜下股四头肌成形术为解决这一难题提供了一种有效的方法，关节镜下松解膝关节僵直，因关节内粘连，间隙变小，常规直接入镜，镜头常常被粘连疤痕组织阻挡。先以钝性镜鞘闭塞器“开路”，再入镜和灌洗套管，可缩短手术时间。如关节活动度极小，髌骨固定，髌股关节间隙狭窄，勉强穿刺则会损伤关节软骨。宜先用细弯组织剪通过前外侧皮肤入路行外侧支持带松解，部分松动髌骨后，再行穿刺入镜。关节内和股直肌下松解均应在镜视下进行，以免不必要的损伤。松解后屈曲关节有回弹现象时，可在不同平面切断股四肌腱挛缩部分[1]，延长股直肌，但本组无一例行股直肌延长术。放置引流管和大棉垫大范围包扎，是防止术后血肿的有效手术，并不影响功能锻炼。
, 百拇医药
关节镜下松解术，创伤小，术后疼痛轻，为术后早期进行有效的主动功能锻炼提供了条件。早期主动锻炼，不仅增强患者信心，迅速恢复肌力，同时牵拉松解手术和麻醉时肌肉松弛下被动屈膝未能达到的残留粘连。持续被动活动(CPM)，不仅能有效防止再粘连，而且对关节软骨再生有重要意义。强调术后交替进行主被动功能锻炼，我们要求患者在术后1～2周主被动屈膝到90°以上。如术后2周仍不能达到90°，可在麻醉下手法推拿。本组13例均在术后2周内主动屈膝至90°以上。
参考文献
1 董纪元，卢世壁，王继芳 等.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节僵直.中华骨科杂志，1997，17(11)：675.
收稿：1999—05—12, http://www.100md.com
单位：东风汽车公司中心医院骨科 湖北十堰市 422008
关键词：
骨与关节990618
肌四头肌成形术是治疗伸直位膝关节僵直的常用方法，但创伤大、疼痛重，影响术后早期功能锻炼。本文介绍关节镜下股四头肌成形术治疗14例创伤后膝关节僵直的经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994年10月～1998年5月，收治14例创伤后膝关节僵直，男10例，女4例；年龄20～69岁，平均36岁。原发病因为股骨骨折10例，髌骨骨折2例，关节切开手术2例。平均病程18个月(3～36个月)。膝关节活动平均40°(15～85°)。
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1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，仰卧位，前外侧入路，以钝性镜鞘闭塞器，经髌股关节间隙刺入髌上囊疤痕组织，呈扇型反复穿刺分离髌股关节间和髌上囊粘连疤痕组织，然后置入镜鞘及30°镜。镜视下由外上入路置入灌洗套管，接生理盐水或复方氯化钠灌洗，镜鞘接负压吸引管。
依次镜检关节内粘连情况，通常髌上囊被粘连疤痕组织填满闭塞，髌骨周围与股骨髁、髁间窝及髌下脂肪垫之间有坚硬纤维疤痕束带连接，内外侧沟粘连变浅。
前内侧入路引入手术器械，先以铲刀、钩刀或剪刀分离切断髌上囊疤痕和髌骨周围束带，然后交替使用电动刨削刀和髓核钳切除疤痕组织。彻底清理关节内粘连疤痕组织后，沿髌上囊向上分离清除股直肌下粘连疤痕组织至股骨骨折处，保留股骨骨膜和一层软组织，如此向上分离切除范围可达股骨中段，至屈曲关节时可见股直肌滑动，如股直肌下粘连范围较大，可由外上入路进镜，加内上入路进器械进行松解，此时灌洗液由镜鞘灌入，压力不宜过大，以防过多渗入肌间隙。此后检查髌骨活动度多可恢复正常。撤出器械，被动屈曲关节，如遇明显抵抗，则再次检查松解残余疤痕粘连和内外侧支持带，此时持续被动屈膝多无明显抵抗，无须大力即可至正常最大范围。屈曲过程中，可听到细小疤痕摸裂声，表明关节内外仍有少量粘连存在，反复屈膝几次。最后再次关节镜检，刨削修整关节囊面和股直肌下松解创面，使之平整。冲洗后，外上入路放置引流管，其余各入路切口缝合一针或不缝，大棉垫从大腿中段到小腿中段加压包扎，不使用石膏或其他外固定。
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1.3 术后处理 患肢即放于CPM机上进行持续被动活动，活动时夹闭引流管，间歇时开放引流管，以防引流物倒灌。麻醉消失后开始股四头肌等长和等张锻炼。术后24～48 h拔引流管，并开始下床主动屈膝锻炼，休息时以CPM机活动。CPM机使用1～3周。
2 结 果
14例均获得随访，随访时间6个月～3年，平均24个月。膝关节活动度95°～135°，与术前相比平均增加88°。其中1例髌骨骨折切开复位张力带固定术后僵直一年，松解术后第三天屈膝即达130°。另1例69岁严重骨性关节炎关节内清理胫骨结节抬高术后僵直2年，活动度80°，疼痛，松解后关节活动度增加15°，仍疼痛，效果不满意。
3 讨 论
膝关节僵直仍是目前骨科医生要面临的难题之一，关节镜下股四头肌成形术为解决这一难题提供了一种有效的方法，关节镜下松解膝关节僵直，因关节内粘连，间隙变小，常规直接入镜，镜头常常被粘连疤痕组织阻挡。先以钝性镜鞘闭塞器“开路”，再入镜和灌洗套管，可缩短手术时间。如关节活动度极小，髌骨固定，髌股关节间隙狭窄，勉强穿刺则会损伤关节软骨。宜先用细弯组织剪通过前外侧皮肤入路行外侧支持带松解，部分松动髌骨后，再行穿刺入镜。关节内和股直肌下松解均应在镜视下进行，以免不必要的损伤。松解后屈曲关节有回弹现象时，可在不同平面切断股四肌腱挛缩部分[1]，延长股直肌，但本组无一例行股直肌延长术。放置引流管和大棉垫大范围包扎，是防止术后血肿的有效手术，并不影响功能锻炼。
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关节镜下松解术，创伤小，术后疼痛轻，为术后早期进行有效的主动功能锻炼提供了条件。早期主动锻炼，不仅增强患者信心，迅速恢复肌力，同时牵拉松解手术和麻醉时肌肉松弛下被动屈膝未能达到的残留粘连。持续被动活动(CPM)，不仅能有效防止再粘连，而且对关节软骨再生有重要意义。强调术后交替进行主被动功能锻炼，我们要求患者在术后1～2周主被动屈膝到90°以上。如术后2周仍不能达到90°，可在麻醉下手法推拿。本组13例均在术后2周内主动屈膝至90°以上。
参考文献
1 董纪元，卢世壁，王继芳 等.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节僵直.中华骨科杂志，1997，17(11)：675.
收稿：1999—05—12, http://www.100md.com