医源性胆道损伤分析(附9例报告)
作者：董 宁
单位：重庆市长寿县人民医院外科(401220)
关键词：
重庆医学990645 医源性胆道损伤是一种严重的手术并发症，具有不易识别、处理困难、并发症多、死亡率高等特点。随着结石性胆囊炎发病率的增高，开腹胆囊切除术(OC)在基层医院普遍开展和电视腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床应用，本症有增多趋势。现将作者收治的9例病例并结合文献复习进行分析。
1 临床资料
本组9例，年龄35～65(平均46)岁，男性2例，女性7例。6例体型肥胖。4例由基层医院转入。8例发生于OC后，1例发生于胃大部切除术后，其中6例是急症手术所致，3例系择期手术引起。4例在术中发现，其中1例切下的胆囊有两条管道相连，另3例分别有肝门区和温氏孔附近漏胆；5例术后发现，其中3例有梗阻性黄疸，另2例有腹腔引流管持续漏胆和胆汁性腹膜炎、腹水。1例左右肝管损伤，5例肝总管损伤，3例胆总管损伤；6例完全横断，2例部分横断，1例裂缺。4例术中即期处理，其中胆道端端吻合，2例术后分期处理即早期行损伤胆管近端置管引流，Ⅱ期胆肠吻合。9例全行支撑管内支撑，其时间3～6月。5例术后随访4月至4年，效果好3例，较好2例。死亡1例，死于肝衰。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 发病率：国外文献报告约0.15%～0.2%[1]，国内报道本症有增多趋势，其发生率为0.17%～7.14%[2]。绝大多数发生于OC和LC，其中在OC的发生率为0.2%，而LC为0.32%[3]。本症10%发生在左右肝管分叉处或肝内胆管，40%在肝总管，28%同时累积肝总管和胆总管，23%在胆总管，多为45岁以下妇女，死亡率为10%～15%[4]。
2.2损伤原因：医源性胆道损伤90%以上发生在OC，这与结石性胆囊发病率增高、OC在基层医院普遍开展以及LC的临床应用有密切关系。本组有4例来自基层医院。
OC引起胆道损伤的原因，Johnston[5]总结为三危因素即：危险的病例、危险的解剖、危险的手术。分析本组病例，其原因是多方面的，主要有：①解剖异常。肝外胆道变异大，特别是胆囊管与胆总管连接处的变异，常在术中将胆总管误为胆囊管。本组有2例分别因胆囊管开口于胆总管内后方和内侧方，术中将胆总管误为胆囊管损伤。实际大多数损伤发生在解剖变异大的Calot三角尤其是Moosman区[6]。②术野出血。Maingot[4]认为Calot三角出血，盲目止血，是肝总管和左右肝管损伤的最常见原因。出血多因胆囊动脉，肝右动脉变异和操作不当引起，而胆系动脉出血多聚集成池，如果盲目钳夹，仓促止血，大块结扎，过深缝扎，可造成胆道甚至门静脉、肝动脉的严重损伤。本组有5例与此有关。③病理因素。胆囊和邻近组织炎症、充血、水肿、纤维化、萎缩、内瘘等常使肝门区、肝十二指肠韧带和胆囊 间的正常解剖关系难以辩认，不仅手术难以处理，也增加了意外损伤的机会。本症多发生于急症OC，尤其急性化脓性或穿孔性胆囊炎急症手术以及急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，发病时间超过72小时才手术者，其炎症改变严重，局部组织高度充血、水肿和渗出，解剖关系不清，加之病人一般情况多较差，术者又急于尽快结束手术。本组有6例发生于急诊，与此相关。另外某些特殊的病理变化使肝外胆道及血管变异，术中稍有疏忽即致胆道损伤。有1例伴有门脉高压症的胆囊炎，由于其胆囊和肝十二指肠韧带布满曲张静脉，行胆囊切除，术野渗血不止，盲目止血，损伤胆管。有2例慢性萎缩性胆囊炎，因疤痕组织和结石充满Calot三角区，使肝总管和胆总管显露不清，胆囊管与其呈瘢痕性致密粘连，术中分离不当，致肝总管或左右肝管交叉部损伤。有2例Mirrizi综合症，其中胆囊管结石嵌顿压迫肝总管1例，因嵌顿结石及炎变粘连，致胆囊颈扩大并与肝总管紧贴，误将肝总管横断；另1例是肝总管一胆囊一胆总管瘘，术中误将扩张的肝总管视为胆囊而切除。④过分剥离影响胆管血供，使胆道狭窄、胆漏[7]；术后胆汁漏出，包裹、潴积可致肝外胆道硬化狭窄，这样造成胆道不全性梗阻出现反复感染、再生结石及胆道术后综合症；⑤术中过度牵拉使胆总管和肝总管位置改变成一角度，剪断可结扎肝总管和胆总管，本组有1例系此原因损伤胆道；⑥显露不佳，多因麻醉不满意、体型肥胖、助手不得力，照明不充分，盲目追求小切口等引起；⑦术者过分自信或经验不足。
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医源性胆道损伤还可见于胆总管探查术，胃大部切除术、十二指肠手术、结肠肝曲手术、肝叶切除术等。本组有1例系十二指肠球部溃疡因疤痕挛缩将胆总管牵拉至幽门附近，行Billroth II胃大部切除术时，损伤胆管。
2.3 诊断问题：本症处理愈早，相对难度较小，而且效果也较好。所以术中发现尤为重要但在临床中只有1/3的病例在术中发现，而2/3的病例在术后才能发现。
术中胆道横断或裂缺的常见症象有：①切下的胆囊有两条管道相连。②胆囊 切除后肝门区、温氏孔，肝十二指肠韧带有胆汁不断溢出。术后发现的医源性胆道损伤主要表现有：①梗阻性黄疸。多在术后3～7天出现，若进行性加重多为横断伤并闭锁。②胆瘘。表现为腹腔引流管持续流胆，胆汁性腹腔炎或慢性瘘管。③梗阻性黄疸与胆瘘交替出现。④反复胆道感染伴黄疸和结石生成。⑤常有膈下感染，肝功损害，水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至多器官损害。本症常死亡于肝衰、感染及各种代谢失衡。
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主要依靠胆系影像学检查了解和判断胆道损伤部位、程度、范围，尤其是近端胆道和肝内胆管情况，从而确定诊断，设计治疗方案。一般选用①B-us，可以提供胆管扩张程度和范围；②PTC，能提供整个胆系情况，不受有无黄疸、胆瘘远端情况和以往手术等影响，是胆道损伤最优的影像学诊断手段[8]；③ERCP，可以提供胆管狭窄部位；④99mTc-HIDA，能显示胆道狭窄、胆瘘部位和胆肠吻合口情况，并不受肝功能障碍影响；⑤CT，能较准确地判断胆道梗阻水平；⑥经腹壁瘘管置管造影，有时可了解胆管瘘口情况；⑦剖腹探查和术中胆道造影，能寻找和显示损伤部位及范围。
2.4 预防：保持高度的警惕性和责任心，重视每一例上腹部手术，尤其不能轻视胆囊切除术。
2.4.1 良好的术野显露。OC患者大多体型肥胖，而胆囊位置深，解剖变异及病理干扰大，所以切口不宜小，体胖者可选用Kocher切口；助手除暴露术野得力外，还应有爱“挑剔”的习惯并认真核实胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉无误；良好的麻醉和充分的照明亦必不可少。
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2.4.2 严守操作规程，认清肝外解剖。按正规要求进行操作，分清Calot三角区的解剖是OC的关键。作者认为顺逆结合法切除胆囊是预防本症的较好方法，其要点是：分离胆囊 管后用丝线牵吊，暂不结扎切断，再尽可能结扎切断胆囊动脉，然后以胆囊 管牵吊线为标志，从胆囊底部开始将胆囊 从其床上分离下来，最后再次证实胆囊管无误并见其与胆总管的“T”型关系后才结扎切断。
2.4.3 细心分离，小块结扎。术野出血，切忌慌张。当Calot三角大出血时，可先用左手经温氏孔压迫肝十二指肠韧带减轻出血，助手吸净积血，看清出血点后用细尖的止血钳钳夹止血，然后紧贴血管钳牢固结扎或缝扎，同时不得过渡牵拉，粗野分离和暴露，不得大块结扎，过深缝扎。
2.4.4 OC术后应常规缝合胆囊床，于温氏孔经胆囊床，肝下间隙置管引流，减轻胆汁、血液的瘀积，观察有无活动性胆漏及出血。
2.4.5 萎缩性胆囊炎尤其是胆囊或胆囊管与肝门、肝总管紧密粘连时，不可强行分离，可行胆囊次全切除，残端烧灼。
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2.4.6 对特殊病理变化，如Mirzzi综合症、解剖异常和疑有胆道损伤者，选择术中胆道造影，以明确疾病诊断和有无胆道损伤。术中胆道造影宜选择经胆囊管途径。
2.4.7 术中避免损伤胆道血供，勿过多地作胆管周围剥离，尤其应避免分离胆管左右两侧，即保护3点、9点边缘胆管血供；结扎胆囊动脉应尽可能靠近胆囊壁，以保护胆管分支。
2.5 处理：在所有腹部手术中，医源性胆道损伤的处理是为最困难的，目前还没有一种手术对所有病人都适用。应根据发现时机，损伤部位及程度，尤其是进端胆道长度及口径和局部病理改变以及全面情况综合考虑，尽可能争取首次手术成功，原则上应及时修复或重建通畅牢固的胆肠通道，恢复肝肠循环，力争术中发现即期处理或术后早期处理，本症处理的术式繁多，但基本术式有两种：(1)胆道间端端吻合或修补术：本术式符合胆系解剖生理，尤其保持了胆道下端oddl's括约肌的功能，能防止逆行感染及肠液返流；操作相对简单，预后较好。但此法常只能用于术中发现的胆道损伤，并需要局部或全面情况允许时才能施行。端端吻合有胆管管间吻合、肝总管胆总管吻合、左右肝管肝总管或胆总管吻合。胆道修复有局部成形，胆囊、胃窦前壁浆肌瓣、脐静脉瓣、小肠去粘膜瓣带系膜修复胆道缺损。(2)胆肠吻合：本法对高位胆道损伤伴远端闭锁或寻找困难者有其独特的优势，目前广为国内外学者采用，尤其是术后发现的胆道损伤，术式主要有：胆道十二指肠端侧或舌形洞式吻合；胆道间置空肠或回盲部十二指肠吻合；肝管盆式空肠R～Y吻合；胆管空肠R～Y吻合或套入；左肝空肠R～Y吻合等。
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虽然术式繁多，但基本要点相同，主要有：①寻找损伤胆道。新鲜胆道横断，断端多回缩，寻找近端尤为重要，一般先寻找漏胆口，然后用细导尿管经该口插入引导并能通畅进入Ⅰ～Ⅱ级肝管时便以此解剖出损伤胆道近端；陈旧性胆道横断或缩窄，因局部病理干扰寻找病灶困难，一般先沿肝下缘分离显示肝门，然后解剖肝十二指肠韧带，力争沟通温氏孔，最后寻找受伤胆道。若有梗阻性黄疸，其近端胆道有扩张；若有胆瘘，沿其瘘管分离即可找到损伤胆道近端。在寻找时任何可疑管道均应穿刺，若能抽出胆汁即可确认为近端胆管。②吻合口要求。首先应无张力，若吻合口有张力则可用Korcher's法松解十二指肠侧腹壁使其上抬从而减轻吻合口张力，另外粘膜与粘膜必须对合，一般行全层间断外翻缝合，吻合口周围固定加强。③吻合口支撑成型。要求通畅、牢固和持久。目前临床上主要采用T、Y、U型管和细导管内支撑，置管时必须在吻合口或修补处远端另切开置入，支撑臂一定要超过吻合口或修补处，支撑时间3～6月。④吻合周围常规置管引流负压吸引。⑤胆肠吻合口要求。吻合口宜大，一般应在2.5cm以上，必要时纵行切开胆管或侧侧吻合；可附加抗返流装置(人工乳头或矩型浆肌瓣切除)；桥襻从距蔡氏韧带15cm处获取，其长度20～30cm，R～Y吻合应行结肠后术式，其桥襻——空肠应同步吻合。
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近年郎英烈[9]等提出的改良式肝内胆管肠Roux-y吻合术，简化了高位胆管损伤，尤其是肝门部损伤的胆肠道吻合。
医源性胆道损伤若局部炎症严重而全身情况差时，应先行FTCD或损伤胆道近端置一细导管引流胆汁，待一般情况好转后再Ⅱ期酌情处理。
参考文献
1 collins PG,Gorey TF.Iatrogenic biliary stricture:presentation and manage and manage ment.Br J surg，1984，12:980
2 第五次全国胆道外科学术会议简介.中华外科杂志，1992，(30)2：97
3 黄志强.胆管外科近年来的发展.中华普通外科杂志，1998，(13)3：132
, http://www.100md.com
4 梅恩各忒著，湖南外科学文译.《腹部外科学一Ⅰ》.湖南科学技术出版社，1984：907-933
5 Johnston Gw.Iatrogenic bile duct stricture:an avoidable surgical hazard? Br J surg,1986，4：245
6 孙占祺.医源性胆管损伤预防和治疗.实用外科杂志，1992，(12)8：425
7 王俊，李全业.胆道血供与胆道并发症.国外医学外科分册，1996，(23)6：323
8 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994：511-512
9 郎英烈，李天山，段有文，等.改良式肝内胆管空肠Roux-y吻合术11例报告.中国实用外科杂志，1998，(18)3：181, http://www.100md.com
单位：重庆市长寿县人民医院外科(401220)
关键词：
重庆医学990645 医源性胆道损伤是一种严重的手术并发症，具有不易识别、处理困难、并发症多、死亡率高等特点。随着结石性胆囊炎发病率的增高，开腹胆囊切除术(OC)在基层医院普遍开展和电视腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床应用，本症有增多趋势。现将作者收治的9例病例并结合文献复习进行分析。
1 临床资料
本组9例，年龄35～65(平均46)岁，男性2例，女性7例。6例体型肥胖。4例由基层医院转入。8例发生于OC后，1例发生于胃大部切除术后，其中6例是急症手术所致，3例系择期手术引起。4例在术中发现，其中1例切下的胆囊有两条管道相连，另3例分别有肝门区和温氏孔附近漏胆；5例术后发现，其中3例有梗阻性黄疸，另2例有腹腔引流管持续漏胆和胆汁性腹膜炎、腹水。1例左右肝管损伤，5例肝总管损伤，3例胆总管损伤；6例完全横断，2例部分横断，1例裂缺。4例术中即期处理，其中胆道端端吻合，2例术后分期处理即早期行损伤胆管近端置管引流，Ⅱ期胆肠吻合。9例全行支撑管内支撑，其时间3～6月。5例术后随访4月至4年，效果好3例，较好2例。死亡1例，死于肝衰。
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2 讨 论
2.1 发病率：国外文献报告约0.15%～0.2%[1]，国内报道本症有增多趋势，其发生率为0.17%～7.14%[2]。绝大多数发生于OC和LC，其中在OC的发生率为0.2%，而LC为0.32%[3]。本症10%发生在左右肝管分叉处或肝内胆管，40%在肝总管，28%同时累积肝总管和胆总管，23%在胆总管，多为45岁以下妇女，死亡率为10%～15%[4]。
2.2损伤原因：医源性胆道损伤90%以上发生在OC，这与结石性胆囊发病率增高、OC在基层医院普遍开展以及LC的临床应用有密切关系。本组有4例来自基层医院。
OC引起胆道损伤的原因，Johnston[5]总结为三危因素即：危险的病例、危险的解剖、危险的手术。分析本组病例，其原因是多方面的，主要有：①解剖异常。肝外胆道变异大，特别是胆囊管与胆总管连接处的变异，常在术中将胆总管误为胆囊管。本组有2例分别因胆囊管开口于胆总管内后方和内侧方，术中将胆总管误为胆囊管损伤。实际大多数损伤发生在解剖变异大的Calot三角尤其是Moosman区[6]。②术野出血。Maingot[4]认为Calot三角出血，盲目止血，是肝总管和左右肝管损伤的最常见原因。出血多因胆囊动脉，肝右动脉变异和操作不当引起，而胆系动脉出血多聚集成池，如果盲目钳夹，仓促止血，大块结扎，过深缝扎，可造成胆道甚至门静脉、肝动脉的严重损伤。本组有5例与此有关。③病理因素。胆囊和邻近组织炎症、充血、水肿、纤维化、萎缩、内瘘等常使肝门区、肝十二指肠韧带和胆囊 间的正常解剖关系难以辩认，不仅手术难以处理，也增加了意外损伤的机会。本症多发生于急症OC，尤其急性化脓性或穿孔性胆囊炎急症手术以及急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，发病时间超过72小时才手术者，其炎症改变严重，局部组织高度充血、水肿和渗出，解剖关系不清，加之病人一般情况多较差，术者又急于尽快结束手术。本组有6例发生于急诊，与此相关。另外某些特殊的病理变化使肝外胆道及血管变异，术中稍有疏忽即致胆道损伤。有1例伴有门脉高压症的胆囊炎，由于其胆囊和肝十二指肠韧带布满曲张静脉，行胆囊切除，术野渗血不止，盲目止血，损伤胆管。有2例慢性萎缩性胆囊炎，因疤痕组织和结石充满Calot三角区，使肝总管和胆总管显露不清，胆囊管与其呈瘢痕性致密粘连，术中分离不当，致肝总管或左右肝管交叉部损伤。有2例Mirrizi综合症，其中胆囊管结石嵌顿压迫肝总管1例，因嵌顿结石及炎变粘连，致胆囊颈扩大并与肝总管紧贴，误将肝总管横断；另1例是肝总管一胆囊一胆总管瘘，术中误将扩张的肝总管视为胆囊而切除。④过分剥离影响胆管血供，使胆道狭窄、胆漏[7]；术后胆汁漏出，包裹、潴积可致肝外胆道硬化狭窄，这样造成胆道不全性梗阻出现反复感染、再生结石及胆道术后综合症；⑤术中过度牵拉使胆总管和肝总管位置改变成一角度，剪断可结扎肝总管和胆总管，本组有1例系此原因损伤胆道；⑥显露不佳，多因麻醉不满意、体型肥胖、助手不得力，照明不充分，盲目追求小切口等引起；⑦术者过分自信或经验不足。
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医源性胆道损伤还可见于胆总管探查术，胃大部切除术、十二指肠手术、结肠肝曲手术、肝叶切除术等。本组有1例系十二指肠球部溃疡因疤痕挛缩将胆总管牵拉至幽门附近，行Billroth II胃大部切除术时，损伤胆管。
2.3 诊断问题：本症处理愈早，相对难度较小，而且效果也较好。所以术中发现尤为重要但在临床中只有1/3的病例在术中发现，而2/3的病例在术后才能发现。
术中胆道横断或裂缺的常见症象有：①切下的胆囊有两条管道相连。②胆囊 切除后肝门区、温氏孔，肝十二指肠韧带有胆汁不断溢出。术后发现的医源性胆道损伤主要表现有：①梗阻性黄疸。多在术后3～7天出现，若进行性加重多为横断伤并闭锁。②胆瘘。表现为腹腔引流管持续流胆，胆汁性腹腔炎或慢性瘘管。③梗阻性黄疸与胆瘘交替出现。④反复胆道感染伴黄疸和结石生成。⑤常有膈下感染，肝功损害，水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至多器官损害。本症常死亡于肝衰、感染及各种代谢失衡。
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主要依靠胆系影像学检查了解和判断胆道损伤部位、程度、范围，尤其是近端胆道和肝内胆管情况，从而确定诊断，设计治疗方案。一般选用①B-us，可以提供胆管扩张程度和范围；②PTC，能提供整个胆系情况，不受有无黄疸、胆瘘远端情况和以往手术等影响，是胆道损伤最优的影像学诊断手段[8]；③ERCP，可以提供胆管狭窄部位；④99mTc-HIDA，能显示胆道狭窄、胆瘘部位和胆肠吻合口情况，并不受肝功能障碍影响；⑤CT，能较准确地判断胆道梗阻水平；⑥经腹壁瘘管置管造影，有时可了解胆管瘘口情况；⑦剖腹探查和术中胆道造影，能寻找和显示损伤部位及范围。
2.4 预防：保持高度的警惕性和责任心，重视每一例上腹部手术，尤其不能轻视胆囊切除术。
2.4.1 良好的术野显露。OC患者大多体型肥胖，而胆囊位置深，解剖变异及病理干扰大，所以切口不宜小，体胖者可选用Kocher切口；助手除暴露术野得力外，还应有爱“挑剔”的习惯并认真核实胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉无误；良好的麻醉和充分的照明亦必不可少。
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2.4.2 严守操作规程，认清肝外解剖。按正规要求进行操作，分清Calot三角区的解剖是OC的关键。作者认为顺逆结合法切除胆囊是预防本症的较好方法，其要点是：分离胆囊 管后用丝线牵吊，暂不结扎切断，再尽可能结扎切断胆囊动脉，然后以胆囊 管牵吊线为标志，从胆囊底部开始将胆囊 从其床上分离下来，最后再次证实胆囊管无误并见其与胆总管的“T”型关系后才结扎切断。
2.4.3 细心分离，小块结扎。术野出血，切忌慌张。当Calot三角大出血时，可先用左手经温氏孔压迫肝十二指肠韧带减轻出血，助手吸净积血，看清出血点后用细尖的止血钳钳夹止血，然后紧贴血管钳牢固结扎或缝扎，同时不得过渡牵拉，粗野分离和暴露，不得大块结扎，过深缝扎。
2.4.4 OC术后应常规缝合胆囊床，于温氏孔经胆囊床，肝下间隙置管引流，减轻胆汁、血液的瘀积，观察有无活动性胆漏及出血。
2.4.5 萎缩性胆囊炎尤其是胆囊或胆囊管与肝门、肝总管紧密粘连时，不可强行分离，可行胆囊次全切除，残端烧灼。
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2.4.6 对特殊病理变化，如Mirzzi综合症、解剖异常和疑有胆道损伤者，选择术中胆道造影，以明确疾病诊断和有无胆道损伤。术中胆道造影宜选择经胆囊管途径。
2.4.7 术中避免损伤胆道血供，勿过多地作胆管周围剥离，尤其应避免分离胆管左右两侧，即保护3点、9点边缘胆管血供；结扎胆囊动脉应尽可能靠近胆囊壁，以保护胆管分支。
2.5 处理：在所有腹部手术中，医源性胆道损伤的处理是为最困难的，目前还没有一种手术对所有病人都适用。应根据发现时机，损伤部位及程度，尤其是进端胆道长度及口径和局部病理改变以及全面情况综合考虑，尽可能争取首次手术成功，原则上应及时修复或重建通畅牢固的胆肠通道，恢复肝肠循环，力争术中发现即期处理或术后早期处理，本症处理的术式繁多，但基本术式有两种：(1)胆道间端端吻合或修补术：本术式符合胆系解剖生理，尤其保持了胆道下端oddl's括约肌的功能，能防止逆行感染及肠液返流；操作相对简单，预后较好。但此法常只能用于术中发现的胆道损伤，并需要局部或全面情况允许时才能施行。端端吻合有胆管管间吻合、肝总管胆总管吻合、左右肝管肝总管或胆总管吻合。胆道修复有局部成形，胆囊、胃窦前壁浆肌瓣、脐静脉瓣、小肠去粘膜瓣带系膜修复胆道缺损。(2)胆肠吻合：本法对高位胆道损伤伴远端闭锁或寻找困难者有其独特的优势，目前广为国内外学者采用，尤其是术后发现的胆道损伤，术式主要有：胆道十二指肠端侧或舌形洞式吻合；胆道间置空肠或回盲部十二指肠吻合；肝管盆式空肠R～Y吻合；胆管空肠R～Y吻合或套入；左肝空肠R～Y吻合等。
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虽然术式繁多，但基本要点相同，主要有：①寻找损伤胆道。新鲜胆道横断，断端多回缩，寻找近端尤为重要，一般先寻找漏胆口，然后用细导尿管经该口插入引导并能通畅进入Ⅰ～Ⅱ级肝管时便以此解剖出损伤胆道近端；陈旧性胆道横断或缩窄，因局部病理干扰寻找病灶困难，一般先沿肝下缘分离显示肝门，然后解剖肝十二指肠韧带，力争沟通温氏孔，最后寻找受伤胆道。若有梗阻性黄疸，其近端胆道有扩张；若有胆瘘，沿其瘘管分离即可找到损伤胆道近端。在寻找时任何可疑管道均应穿刺，若能抽出胆汁即可确认为近端胆管。②吻合口要求。首先应无张力，若吻合口有张力则可用Korcher's法松解十二指肠侧腹壁使其上抬从而减轻吻合口张力，另外粘膜与粘膜必须对合，一般行全层间断外翻缝合，吻合口周围固定加强。③吻合口支撑成型。要求通畅、牢固和持久。目前临床上主要采用T、Y、U型管和细导管内支撑，置管时必须在吻合口或修补处远端另切开置入，支撑臂一定要超过吻合口或修补处，支撑时间3～6月。④吻合周围常规置管引流负压吸引。⑤胆肠吻合口要求。吻合口宜大，一般应在2.5cm以上，必要时纵行切开胆管或侧侧吻合；可附加抗返流装置(人工乳头或矩型浆肌瓣切除)；桥襻从距蔡氏韧带15cm处获取，其长度20～30cm，R～Y吻合应行结肠后术式，其桥襻——空肠应同步吻合。
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近年郎英烈[9]等提出的改良式肝内胆管肠Roux-y吻合术，简化了高位胆管损伤，尤其是肝门部损伤的胆肠道吻合。
医源性胆道损伤若局部炎症严重而全身情况差时，应先行FTCD或损伤胆道近端置一细导管引流胆汁，待一般情况好转后再Ⅱ期酌情处理。
参考文献
1 collins PG,Gorey TF.Iatrogenic biliary stricture:presentation and manage and manage ment.Br J surg，1984，12:980
2 第五次全国胆道外科学术会议简介.中华外科杂志，1992，(30)2：97
3 黄志强.胆管外科近年来的发展.中华普通外科杂志，1998，(13)3：132
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4 梅恩各忒著，湖南外科学文译.《腹部外科学一Ⅰ》.湖南科学技术出版社，1984：907-933
5 Johnston Gw.Iatrogenic bile duct stricture:an avoidable surgical hazard? Br J surg,1986，4：245
6 孙占祺.医源性胆管损伤预防和治疗.实用外科杂志，1992，(12)8：425
7 王俊，李全业.胆道血供与胆道并发症.国外医学外科分册，1996，(23)6：323
8 黄志强主编.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994：511-512
9 郎英烈，李天山，段有文，等.改良式肝内胆管空肠Roux-y吻合术11例报告.中国实用外科杂志，1998，(18)3：181, http://www.100md.com