全国大骨节病病情监测10年总结(1990～1999)
作者：
单位：全国大骨节病病情监测组
关键词：大骨节病；X线阳性率；监测；10年
中国地方病学杂志990610 [摘要] 目的 全国大骨节病病情监测自1990年始至今10年，应做出全面总结。方法 每年的监测总结报告都详细记载当年所见的病情，发表在稍后出版的中国地方病学杂志；将先后10个报告加以概括、分析，提出主要成绩和经验，汇总成文。结果 ①调查设计充分吸收了中国大骨节病研究成就，严密、合理；②卫生部主管部门从人力、经费、方针政策方面的大力支持以及参加工作各省的认真实行是监测取得成功的关键；③数据详实，分析认真对全国大骨节病时间、空间分布与发展变动做了如实的报告、分析、预测；④经过10年观察证明90年代后半期，东北、华北病区7～12岁儿童X线阳性检出率均低于10%，接近控制水平；现在的活跃重病区主要发现在青海、陕西等地，检出率在30%～40%之间，个别点可达60%以上；⑤对近些年来大部分病区病情的稳定、快速下降的合理解释，是农业联产承包制,彻底改变了生产方式，促进食粮卫生学质量的改进，任何局部的技术性措施，均不能与之相比拟。结论 监测仍须坚持、加强，时时警惕病情的陟然回升。10年监测是成功的，提供了非常宝贵的信息，十分有利于全国大骨节病防治对策的制订与实践。
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[中图分类号] R684.1 [文献标识码] A [文章编号]1000-4955(1999)06-0432-10
Summary of national surveillance on Kashin-Beck disease (KBD) prevailing condition for 10 years (1990～1999)
National KBD Condition Monitoring Group
(KBD Institute,Harbin Medical University,Harbin 150001,China)
[Abstract] Objective The KBD prevalence monitor,beginning from 1990 until now,proceeded for 10 years already,so that it is a necessary thing to summarize them in some detailed form.Methods The data collected in monitoring period,was written in reports for every one of the 10 yeas,and published in magazines timely;the reports were summarized and analyzed in this paper and named as “the summary report for ten year monitor for KBD”.Results ①The correct theory and practice experiences were adopted in the KBD monitoring program,when it has been built up.②Many-sided supports of competent authorities of health ministry,from manpower founds and policies aspects etc,and the active participation of endemic provinces were key factors for the completion of this program.③The discussion,analysis and prognosis of KBD epidemiologic specialties were proceded with the help of detail data and deep analysis taken from the ten year monitoring surveillance.④It was found that in north-east and north parts of China,the X-ray positive detectable rates were all lower than 10%,nearing to the controlled level of KBD prevalence;now active and serious points were found in Qinghai,Shanxi provinces only,in which X-ray positive detectable rats were in range of 30%～40%,even exceed of 60% in a specific point.⑤The implement of agriculture revolution in all country,with which the sanitary quality of cereals has been elevated significantly,introduced the stable and decreasing trend of KBD prevalence,and no any local technical methods can be comparable with it.Conclusions Ten year monitors were very successful,and presented a great quantity of usefulness information,very favorable to the preparation of KBD preventive program.
, 百拇医药
[Key words] Kashin-Beck disease;Positive detectable rate of radiograph;Surveillance;Ten years
大骨节病作为典型地方病，其防治策略的制订与实施必定以政府行为的方式出现，因此一直受到党和国家的亲切关怀与大力支持。最初的工作是研究病因与探讨防治策略；1979年开始为期3年的“全国永寿大骨节病科学考察”是代表性工作。关于全国病情监测的概念，是直到1989年才提出来，然而却迅速地具体化了。卫生部地方病司主持，先后在哈尔滨和承德召开了预备会议，商定了原则并决定由哈尔滨医科大学中国地方病防治研究中心牵头，1990年开始对克山病、大骨节病、甲状腺肿病、地方性氟中毒病进行全国性病情监测。大骨节病作为重要组成部分由地病中心大骨节病研究所负责制订和组织实施全国监测方案。似水流年，转眼10载，全国大骨节病监测工作取得了相当理想的成功：病情动态清清楚楚，历史上第一次做到了真正的心中有数。有专家说，这是卫生部地方病管理部门，最重要的政绩之一。本文作为宏观流行病学研究经验，留于后来者，可供借鉴。
, 百拇医药
1 全国大骨节病病情监测的总体设计
病情监测是新课题，新视野，全国大骨节病病情监测更是前所未有。我们是一代拓荒者，没有确切的把握，但却充分自信，愿意克尽所能，把监测搞起来，搞好。监测之所以取得今日的成功，根本的原因在于充分地利用了近50年来中国学者关于大骨节病研究的主要成就，制订了科学、可行的监测设计方案。
1.1 大骨节病的生物标志 观察疾病的流行病学特征，进而研究病因或者制订防治策略，必须先研究和确认疾病的生物标志。疾病的生物标志，不同于疾病的临床诊断。生物标志是疾病病理、生物特征最直接最突出的反映，简单、灵敏、特异，而不计较病状、体征、继发表现等作为疾病后果的其它方向。中国人历经50载努力终于确认儿童右手X线拍片，具有良好的大骨节病生物标志特征；而且明确提出，骨端改变是特异度标志，干骺端改变是灵敏度标志。这一组发现表现了大骨节病作为儿童发育期疾病的特点，并且表现了大骨节病从早期OC(osteochondrosis)向晚期OA(osteoarthritis)转变的病理机制。所以全国大骨节病监测设计方案，不采用通常多指标诊断法，不采用临床诊断方式，而直接取儿童右手X光片作为生物标志，付诸实践。对于任何个案，此标志是灵敏而又特异的；对于任何相应群体，此标志可用于从正常例、早期、亚临床病例、典型病例到严重致残病例等病案序列构成的“雪山顶”分布整体，做出科学的描述。在世界大骨节病研究史上，尚属首创。
, 百拇医药
1.2 大骨节病活跃病区概念 大骨节病在宏观范围属严格意义上的地方病，有其相当稳定的地理分布。大骨节病以其病因、病理上的诸特征为根据，在慢性过程基础上，又表现出多变、易变的许多形态。个案病例如此，发病群体病情亦如此。病区村落，可在不太久的期间里，从非病村到病村，从轻病村到重病村，也可作相反方向的改变；研究证明，病情的时空特征，还可用“病情动态判断标准”予以描述，是可以比较的规范化描述。表现病情活跃程度用干骺端改变检出率和病情活跃程度指数；表现病情严重程度，可用X线检出阳性率和病情严重程度指数。研究还证明，尽管病区分布跨越广泛的纬度，但因海拔高度的调节与缓冲，全国各地病情概多以春季趋向恶化而秋季趋向平缓。活跃病区概念提示，监测点拍片时间以3～4月间为合适，拍片人数以100人左右为合适。多年操作证明，这是两个很合理的参数。
1.3 典型调查方法与要领的准确应用 病情监测须采用抽样方法是不言而喻的。用正确的抽样监测可能成功，用错误的抽样监测必定失败，也是不言而喻的。抽样方法种种，然而本质是随机抽样和典型抽样两类。多年实践经验告诉我们，像大骨节病病情这样的问题，随机抽样行不通，只能使用典型抽样。前提是应用适当。所以，需要做如下的说明。①随机抽样设想的不合理性：全国大骨节病病区人口约3 000万,约30 000个行政村，假定以村为单位按5%比例抽样，要抽1 500个村；按现行监测补助经费，每村每年2 000元计算，单监测经费就是1 500×2 000=3 000 000元。所以这样的设想根本不合理。②典型调查的合理性：典型调查是真正专业研究。考古、探矿、生态研究、临床观察所用的都是典型调查方法，不然的话几乎不可能有所发现。然而无可否认，典型调查是最易产生偏倚的主观方法。把不典型的当成典型，或者把典型的当成不典型，其后果是可想而知的。所以正确使用典型调查法的前提是，设计必须在专业、专门、专家参与条件下制成。尽管如此，其正确性也须在调查取得成功之后，才可证明。
, 百拇医药
1.4 设计中借助典型调查概念界定了两个问题
①财力所限，开始时监测范围限定在每省两个病村，全国合计不超过14个病村的规模，显然是少之又少的了。如何选点是个难题。然而借助于“大骨节病活跃病区的概念”，应当说是非常巧妙地解决了这个问题。“活跃重病区”概念既是恒定的也相对的。在抽象上是恒定的，在具体时空环境下是相对的。因此形成了一项重要的推理，各个省根据本省历史与现时情况选定两个重病村，它们的集合应该等于全国各地重病区的缩影。1990年全国各省病情差异十分明显，有者已经控制或接近控制，有者仍然相当活跃；在此情况下合理的可代表全国的作法只能是取各省重病村，形成集合，体现全国，而不是其中的某个省份。
“活跃重病区”概念，经多年共同工作已经在同行中取得了共识，是可结合于时空条件又不被其限定的比较基础。不同年代，不同地区，有不同水平的活跃重病区，拿来加以比较，能够发现不同时空条件下“活跃重病区”程度的差异,从一个狭义的特定角度，对病情做出准确的评价。
, 百拇医药
②以儿童为对象的典型调查，是反映近期病因作用程度的特定角度。活跃重病区标志着致病因子的存在与量的增加；病情已经控制或接近控制的地区，标志着病因已停止活动，或者已被根本消除。在病因存在的条件下，研究它的变动是可以看到结果的；相反在病因已不存在条件下，看它的变动，好象“守株待兔”是可能看不到结果的。
1.5 政府行为 地方病防防治要点是阻断病因链，不能指望得病以后用治疗的办法解决。病情监测的直接目的，在于给出致病因子活动的动向与规模，为实现阻断病因链的根本目标服务。地方病防治是社会活动，涉及多种单位、机构，粮食、商业、水利、农业甚至工业，没有政府行为，工作无法进行。在全国大骨节病病情监测的规划与实践中，一直在充分依靠政府职能部门的指导、支持，是取得了成功的政治、组织背景。
2 主要数据、资料
2.1 工作范围 10年监测工作的基本方式是：①1989年选定四川、陕西、甘肃、内蒙、山西、吉林、黑龙江等7个病区省份，每省选定两个活跃重病村作为监测点，10年不变；②监测过程中(1995)发现青海、陕西病区存在新病区出现，旧病区病情恶化的现象；扩增青海为新监测省份，在陕西榆林地区加设两个监测点；③河南、河北、山东、辽宁诸省，不是全国监测点但经常参加会议并提供相应数据，尤其是河北省自始至终到会，从无间断；④拍照7～12岁儿童右手X线片，每个村(点)最好不少于100例，基本得到保证；⑤拍片时间统一在每年的3～4月份，正是“桃花水”季节病情加重的时间。虽然各地病区纬度差异很大，但因海拔高度作为参变数，各地气候还是相当接近的；⑥除个别年份外，历年5月召开审报会议，集体阅片、总结，并在杂志上以论文格式发表监测报告。
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2.2 监测数据 10年监测期间，在各参加省份支持下，先后303人次的科技、防治人员参加了现场拍片与资料分析工作，拍摄X光照片20 389张，分别按干骺端、骨端、骨骺、腕骨部位统计，并以X线阳性率作为汇总的表示，得数据81 556个。原始数据均载入每年的监测报告中，可以随时查询。作为10年总结，突出病情变化特点，选用大量数据中最有代表性的两项指标：X线检出率和干骺端改变检出率。X线检出率包括手骨出现任何病变的全部变例，可合理地反映患病水平；干骺端改变检出率包括有干骺端改变的全部变例，不计较是否单纯干骺改变，可用于表示病情活跃程度，见表1。
表1 1990～1999年全国各监测点7～12岁儿童右手X线阳性率(%) 监测点
X线检出率(%)
干骺端检出率(%)
90
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91
92
93
94
95
96
97
98
99
90
91
92
93
94
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95
96
97
98
99
四川阿坝
6.1
6.5
4.8
0
1.1
1.9
8.7
, http://www.100md.com 0.9
3.8
3.0
2.3
6.5
4.8
0
0
0.9
5.4
0.9
3.8
3.0
四川旺苍
, 百拇医药
2.9
4.0
6.3
2.9
2.0
0
0
2.0
1.1
0
1.9
2.0
5.9
, 百拇医药 1.9
2.0
0
0
0
1.1
0
四川汉源……………
29.1
12.4
16.5
8.9
12.0……………
, 百拇医药
7.4
3.5
3.5
8.9
10.2
甘肃天水
38.6
35.1
31.8
20.6
12.3
5.9
7.9
, 百拇医药
2.1
0
1.9
27.7
28.7
28.2
15.0
7.6
2.4
1.0
1.0
0
0
, 百拇医药
甘肃庆阳
8.7
9.4
5.6
1.5
0……
0
2.0
0
4.4
6.0
4.7
0
, 百拇医药 0
1.0
0
0
2.1
0
陕西磷游
45.7
35.2
43.9
18.0
17.5
19.2
, 百拇医药 13.7
8.3
4.6
8.3
25.7
23.8
9.0
5.6
7.2
4.0
2.9
1.8
2.7
, 百拇医药
4.2
陕西临潼
68.6
44.2
45.1
27.8
19.4
6.6
4.3
4.3
5.4
4.3
31.4
, http://www.100md.com
17.7
30.8
11.1
9.0
2.2
3.6
1.4
1.6
3.0
陕西莽坑……………
67.8
55.4
35.0
, 百拇医药
31.6
35.0……………
26.8
25.7
8.3
11.8
6.4
陕西马家兔……………
58.4
54.8
29.0
33.3
29.0……………
, 百拇医药
49.4
40.5
5.3
15.4
11.3
山西夏县
1.8
1.9
0.9
1.5
1.7
2.5
0
, 百拇医药
1.3
0
1.3
0.9
0.9
0
0.8
0.9
1.4
0
0
0
2.3
山西吉县
, 百拇医药
12.0
6.2
3.0
0.8
0
2.1
1.4
0
0
0
3.2
2.3
0.7
, 百拇医药 0
0
0
0
0
0
0
河北丰宁
3.3
2.0
2.0
1.1
2.1
1.4
, 百拇医药
1.1
1.1
1.1
1.1
2.2
2.0
1.0
1.1
2.1
0
0
0
0
1.0
, http://www.100md.com
河北围场
7.0
3.6
3.4
4.2
1.6……………
6.2
3.0
3.4
2.5
0……………
内蒙乌审旗
28.2
, http://www.100md.com
40.9
52.4
24.7
28.1
31.4
4.8
12.9
4.8
12.9
20.9
23.5
36.3
13.4
, 百拇医药
46.5
4.8
0.6
2.2
6.2
4.6
内蒙莫旗
59.6
47.1
76.8
39.3
26.0
33.0
, 百拇医药
17.5
12.2
5.9
12.2
41.1
22.1
61.6
6.0
4.9
18.8
5.8
5.1
3.9
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8.6
吉林蛟河
2.7
0
3.4
1.4
0.9
1.9
0.9
1.0
1.0
1.0
1.8
, 百拇医药
0
3.4
0
0
0.9
0
0
0
0
吉林敦化
1.8
4.0
5.2
2.2
, 百拇医药
1.6
0
0
1.0
0.9
1.0
0
0
3.4
2.2
1.6
0
0
1.0
, 百拇医药
0.9
0
黑龙江林口
39.4
22.2
15.4
13.6
7.2
2.9
0
1.8
0
0
, 百拇医药
12.0
3.2
6.3
3.9
0
0
0
0.9
0
0
黑龙江富裕
27.7
21.3
, http://www.100md.com 27.5
23.4
15.4
13.6
10.9
8.9
6.5
7.3
9.9
5.9
5.1
4.6
0
, 百拇医药
4.2
1.8
1.3
1.9
2.1
青海兴海……………
49.7
45.6
36.9
31.6
48.8…………
3.7
32.5
, 百拇医药
30.2
20.1
20.7
36.7
青海贵德……………
21.4
32.8
25.4
19.0
22.6……………
8.6
24.6
17.9
, 百拇医药
14.8
14.3
河南洛宁……………
0.8
0.7
0.8
1.4
1.5……………
0.8
0.7
0
0
0
, 百拇医药
北京怀柔………………………
1.7………………………
1.7
2.3 历史资料 10年病情监测期间是大骨节病研究史上最近的一段；为了正确地理解和解释，需要概略地了解历史。历史资料、数据散在于各个防治机构，发表出来的有限，很难做到全面准确的揭示。还须再次使用活跃重病区和典型调查的概念。认为留下和发表儿童X线手骨拍片检查结果的地方，应是当时引起注视的严重病区，作为典型，研究者们做了专门的调查。这一类的历史数据，可用来与当今10年监测结果相比较的唯一依据是，两者都是当时环境下的严重病区。在比较中，能够从严重病区概念的侧面，看到历史衍变轨迹的一斑，顺序列举如下(表2、3、4)
表2 1956～1965年小学年龄儿童右手X线拍片阳性率(%) 地区
1956
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1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
辽宁文治沟
陕西吴店
吉林抚松
47.6………
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47.3……
50.9
19.2…
52.3
28.4…
48.8
18.7…
47.4
27.1…
38.2
58.3…
65.1
27.9
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38.8
81.3
26.5…
84.6
25.0
表3 1969～1978年个别重病区(村)小学年龄儿童右手X线拍片阳性率(%) 病区
1969
1970
1971
1972
1973
1974
, 百拇医药
1975
1976
1977
1978
双鸭山立新
双鸭山新村
内蒙阿荣旗1
内蒙阿荣旗2
勃利大义村……………………………
85.2…………………………………
96.9
84.4………
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93.5
75.0
82.2
71.4
72.5
92.6
57.0………
92.2
43.1………
91.7
36.7………
表4 1979～1988年各地重病区(村)小学年龄儿童右手X线拍片阳性率(%) 病区
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1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
尚志县东部
陕西永寿
黑河地区
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三铁农场①
三铁农场②
71.4……
69.0
71.0
71.2…………
76.7
70～85
87.2～96.2……
77.1…………
71.2…………
66.1…………
, 百拇医药
33.7…………
23.4…………
19.0…………
15.1…………
2.4 其它 原苏联赤塔病区的病情作为唯一的国外数据，对我们颇有参考价值；但因当年记录、发表方式不同，不能列入表格，今以叙述的方法引证下来，作为参照。
①原苏联赤塔病区隔额尔古纳河与我国呼伦贝尔盟相邻，是历史上严重病区也是俄国境内最重病区。全民临床检出率达24.2%(1941年)。1956年开始采用退耕还林，退耕还牧，从非病区进口粮食的措施防治大骨节病收到良好效果。1964年苏联向世界宣布控制了大骨节病。
②“日本大骨节病” 日本人侵略东北(1934年)后，为殖民需要相继派遣一批医生研究大骨节病，泷泽为其中之一。日本战败(1945年)泷泽回国，发表多篇文章认为大骨节病的原因是水质有机物污染，而且日本国内多处有病区存在。为此学术界争论很大。日本政府组织考察团核查泷泽的工作，终于给以全面否定，确认日本无大骨节病(1972)。
, 百拇医药
③1941年，日本人在我国东北的部分调查数据，原是体检登记，不是X线拍片，无严格对比价值，可作联想性参考(表5)。表5 1941年东北部分地区儿童、青年大骨节病体检患病率(%) 地区
年龄段
(岁)
调查人数
检出病人
检出率(%)
黑龙江东部
北安地区
抚松、靖宇
6～20
6～20
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6～12
303
157
1876
48
50
258
16
6
13
3 中国大骨节病病情动态
显然这是一个重大而严肃的课题，从来没有系统的研究报告。本文借助于10年监测总结的契机，将视野向既往推移，力求在资料、数据并不丰富的背景下，从“活跃重病区”概念出发，对历史与现况进行尽可能完整、求实的描述。
, 百拇医药
3.1 建国初期大骨节病病情及相关情况的历史回顾 这个问题很难确实地说清。找到最初以统计形式出现的数据是日本人高森于1941年在我国东北一些地区所做的现场调查报告。涉及地区，南到抚松、靖宇，北到黑龙江省东部和北安地区，认为6～12岁儿童和6～20岁青少年，体检阳性率在6%～16%之间。所用方法不包括X线拍片，当然难以与我们当前工作相比较。经验证明，X线阳性检出率与体检阳性率的联系，很复杂有时甚而是怪异的。在活跃病区，X线阳性率将明显高过体检所见，在消退的或接近控制的病区，这两个率可能很相接近，个别情况下，甚而有体检阳性率超过X线阳性检出的。一部分体检I度病人X线所见可能是正常的。可做比较的解放后非X线检诊材料不多，我们收集了黑龙江省大骨节病研究所60年代在尚志县和陕西乾县的部分调查数据，各地儿童、青少年的临床检出率多在8%～52%之间，分布范围大于高森的数字，可供参考。
建国初期，受苏联大骨节病研究启发，现场流病学观察开始使用X线手段(表2)。早期工作者对吉林抚松、辽宁文治沟、陕西吴店，黑龙江石头河子的调研，为我们留下非常宝贵的数据。最早给病区儿童拍X线手片的是辽宁文治沟，检出率为47.6%(1956年)，其次是陕西吴店47.3%(1957年)，再其次是吉林抚松19.1%，黑龙江石头河子村X光片丢失。请注意，这些数字水平，与本文作者对1941年东北一些地方X线阳性率的估计在16%～46%之间，颇相接近。是不是偶合不好断言，但是从病区背景考察，从逻辑上考虑，都是不难说得通的。然而重要的是，那些手骨X线拍片数据，的确为以后的流行病学观察奠定了可作为历史标记用于比较的坚实基础。
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3.2 60年代开始的大流行(表3) 从60年代初到80年代中先后20年，中国经历了一次大骨节病的严重流行。陕西、黑龙江等地病区，在此期间其中的重病村，儿童X线阳性检出率，都可达到60～90%左右，几乎各个患病。只有少数地区得以幸免，本文将作专门介绍。这种涉及广泛病区的严重流行，到了70年代，已经有众多数据可以证明它的存在；问题是它的确切起始年份，或者因资料不足，或者因各地情况不同，难以说得逼真、明白。然而在“活跃重病区”同一概念前提下，从全局来看，从50年代末儿童阳性检出率不多于50%，攀升到70年代的90%中间，必定存在着过渡的时期，是勿庸置疑的。从陕西吴店的数据看，这个时间是1963年，从尚志光辉、幸福村看，这个时间是1969年。
3.3 80年代中期开始的病情全面迅速下降(表4) 仔细阅读10年病情监测结果，这个问题不难证明。1990年开始全国大骨节病病情监测，计划内参加监测的是四川、甘肃、陕西、山西、内蒙、吉林、黑龙江7个省份，自愿参加的有河北省。每个省选出最活跃而又严重的病村两个作为监测点。所以1990年监测起始当年，投入的点数是16个病村。然而它们一开始就是非同质的。其中5个病村X线阳性率均在30%以上，算是仍然比较严重的；其中3个病村X线检出率在10%～30%之间，算是比较轻的，如与60～70年代比较，应该属于相当轻的一类；其中8个病村，检出率在10%以下，是最轻的或者说已达到控制或基本控制的程度了。这种情况至少可以证明下列的几个问题：①监测对象的各省病村，检出率均未超过70%，而且2/3在30%以下，比较60～70年代广泛存在的严重病区，已经是肯定的明显减少了；②下降最明显是10%以下检出率的那些既往的严重病区，60～70年代它们绝对不可能是现在的样子，同理10～30%检出率那些地方作为现在的较重病区，比起当年的情况，也是相当明显地减少了；③先后有别，程度不同，但作为基本趋势，广范围的病情减轻是没有问题的。而10年病情监测的所见反映了这一趋势的时间延续，同时也证明了60～70年代的大流行与90年代现况之间有转折点的存在。是哪个年份？各地应是大同小异的。从尚志县东部病区看这个时间是1985年，表3；然而考虑到一般地区差异的情况，可以笼统地说是80年代中期亦未必不可。那是人民公社解体、联产承包落实的年代。
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3.4 10年监测期间(1990～1999年)的病情动态(图1) 这个期间的病情动态是80年代变化趋势的继续，总的方向是持续下降。情形可概略地区别为四种：①1990年开始时检出率在10%以下，观测期间基本未见波动，稳定在2%～3%之间，一种若隐若现状态。不论从医学研究角度，还是从危害、后果角度，皆可认为达到了控制水平，除非有特殊情况发生，应当是可以放心的了。这些病区都处在大骨节病病带的太平洋一侧，其中许多是历史上的重病区；如吉林的蛟河、辽宁的桓仁、黑龙江的尚志，当年都是屡见于文献的“发祥地”级的严重地区。②90年代开始检出率在10%～30%的病区，在稍有波动中一路下降，到达1996年即稳定在10%以下，达到基本控制的水平。这一类病区比前段中提到的地方更靠近内陆，更比较高寒。它们的前途，不好说一定会怎样，鉴于榆林、青海等地的先例，再度恶化“死灰复燃”的可能不容忽略。参考信息是，1991～1992年和1994～1995年度都曾有过可以觉察的波动。③检出率大于30%的病区，1990年平均为50%，相当严重；这一类的病情，监测中陟然下降，直到1997年达到10%以下。但请注意1992年确是曾经有过一次明显的反弹。此类病区分布在病带深处的高寒地域，是大骨节病高危险地区，应给以特别的注意；近年来若干新的重病区和加重了病情的旧病区，都出现在类似环境条件下。中国大骨节病的最后“堡垒”，就在这里。④上述三种情况，是全国大骨节病10年监测中看到的主流，但并不是全部。大局趋向稳定，然而并不是可以“马放南山”。观察期间，看到了陕北榆林有新的活跃重病区出现，看到了青海兴海县等病区病情明显加重。榆林的新病村也许并非严格意义上的新病区，然而至少是1994年以前未曾引起当地专业人员的注意；青海的病情加重应当算作与全国其它病区当今现况比较中的发现，在大流行的年代，这完全是不足为奇的。榆林、青海现象是个别的，然而很有意义。“警钟常鸣”的价值不可忽视。大骨节病是致残性疾病，一旦残疾了，对于任何人都是不幸。一个村病情严重，等于同时宣布贫困的难以摆脱。榆林、青海现象足以为“天下太平论者戒”，而且提示西北、甚至西南高原上，有可能演变出一个或者一片严重的大骨节病多发地带。
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注：①甘肃天水 陕西磷游 陕西临潼 内蒙古莫旗 黑龙江省林口
②山西吉县 黑龙江富裕
③四川阿坝 四川旺苍 甘肃庆阳 山西夏县 河北丰宁 河北围场 吉林蛟河 吉林敦化
④青海贵德 四川汉源 陕西莽坑 陕西马家兔 青海兴海
图1 全国大骨节病病情10年动态(1990～1999)
3.5 辽宁、吉林、黑龙江现象 俨如前节所说，我国大骨节病在60年代中期到80年代中期之间曾经发生过涉及广泛的严重流行。最厉害的是以陕西、黑龙江、内蒙为代表的一些省、自治区。然而即或是如此严酷的年代，先是辽宁、吉林，而后是黑龙江东部的全部或局部病区，却是避开了那一波灾难。辽宁省恒仁县文治沟村保留下来的X线拍片数据，为其中一个“杰出”的代表，是一朵鲜艳的“报春花”。这个村自1956年至1984年每年有X线拍片记录，摘其标志年份的X线阳性率(%)依次是47.6(1956)、33.8(1964)、1.69(1979)、0.87(1984)，1979年是关键。1979年永寿大骨节病考察开始，当时各地主要病区重病村X线检出率均在60～90%之间，形成鲜明对照。文治沟现象并不孤立的，它所反映的是清源、新宾、桓仁、西丰、辽宁四个病区县的共同经历。这点十分重要。大骨节病病区之内，各个病点往往呈“灶状”分布，轻重病区都能够演变成相反的状况，而且时间不必很长。所以，一个病点的变化，往往是局部病区个别因素所致,明显地带有偶然的性质。像辽宁病区70年代那样广泛、同步的改变，趋向控制、消灭，那就不是局部的偶然现象，也不是个别技术或药物的措施所能使然的，必须从某些巨大的自然或社会的变革中寻找答案。90年代初辽宁控制大骨节病的业绩，已经由卫生部验收、批准。作者曾是验收组成员，目睹现场又及阅读大部分历史数据，受益匪浅，感慨良多，乃特别地予以评述。辽宁现象的同期及稍后乃有吉林、黑龙江东部相继跟上，先后重现了那一段历史经验。
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3.6 几个有待回答的问题 以10年监测数据为本，联系历史有关情况，提出三个有待回答的问题：①解放前、建国初，重病区儿童X线阳性率不超过50%，60年代中期到80年代中期出现了广泛的流行，重病区儿童X线阳性率在60～90%之间，80年代中期之后，全局上病情迅速明显下降，到1999年广大病区达到10%以下。原因是什么？②在大流行的年代，唯独辽宁省以及吉林和黑龙江东部的一些病区，得以免遭大骨节病瘟神肆虐。在陕西、黑龙江等省大骨节病病情极其严重的期间，辽宁省已经基本控制、消灭了大骨节病；尽管在历史上，那些地方也都是“发祥地”级的严重病区。原因是什么？③在广范围病区病情逐渐好转的全国总趋势下，仍然时有旧病区病情恶化，甚至发生新的病区，致使我们“长治久安”的理想难以实现。原因是什么？这些问题，将在本文讨论一节给以说明。
4 讨论
全国大骨节病病情监测，历经10年，取得了令人满意的结果。查清了病情变化趋势，并且明确地提出了有待解决的几个问题。作者拟从下列几个方面进行扼要的讨论。
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4.1 农业生产方式的重大变革 在50年代与80年代之间出现了全国大骨节病的严重流行，涉及面甚宽而且几乎是同步发展的。此现象的合理解释，只能从宏观一致性因素开始，逐步剖析其微观机制的根据，任何局部的、技术的，或药物因素都不可能联系得上。理由很简单，但也很充实。任何微小的由局部少数人操作的办法，都不具备如此广阔的普遍性。其中最根本一项是人民公社化运动。1958年起始于中原的这个运动，深刻地变革了农业生产方式，应当说是前所未有的。从“一大二公”“大锅饭”等发生来的“瞎指挥”“人有多大胆，地有多大产”等等的误导严重地挫伤了农民生产积极性。若干时间之后，波及边远，遍及全国。疏于管理，出工不出力致使作物、粮食生产正常过程遭到难以想象的破坏。作物土法收割，田间垄头堆放，场院大谷堆，土法打场、脱粒，头年9月收，许多直至次年2月，还没打完场。作物沾尘土，在场上长时间堆放，雨淋霜染，以至于土法制粉和不卫生条件下的贮存，不可能避开田间真菌的污染及其毒素的产生和蓄积。作物、粮食的卫生学质量因此而严重恶化。当然，本来就是病区的地方在这些因素作用下才可能有病情的加重，才有我们看到的一系列事件的发生，这是前提。形成病区的基础条件、决定性因素是宏观的自然生态环境，温度、海拔、沿海、内陆、山区、平原、季节风、气候、气象、土壤的肥力等等；是这些条件决定了镰刀菌的孳生与产毒，决定了在这条带上T-2毒素的超常聚积。至于前面提到的农业生产方式的广大变革，对于疾病存在的基础条件而言，仍属于影响因素领域的事，可以改变流行特征、流行强度，然而究竟不是形成病区的根据。其证据是，这些条件的存在并不可能在病带之外“造成”新的病区。
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4.2 种水田主食大米的意义 1965年秋作者参加大骨节病病因研究未久,即行发现了一个非常奇特的现象，在当时“遍地烽火”，大骨节病严重流行的年代，在不论如何严重的病区中，只要种水田主食大米即可不发生大骨节病。经一再核实确认无误之后，曾向黑龙江省政府打过一个报告“关于在大骨节病区采取改旱田为水田措施以消灭大骨节病的建议”(1970年)。其中一段话是，“现在根据已经掌握的大量事实，可以相当可靠地说，水稻不能传递大骨节病致病因子。我们认为在病区中凡有水源的地方，可以把改旱田为水田作为预防大骨节病的有效措施加以宣传、推荐。这一措施肯定会有效的”。这段话，写在辽宁现象出现并被确认之前，不啻一则预言，是对辽宁现象的前瞻性解释。辽宁病区以及吉林、黑龙江病区分布在长白山系，南起千山山脉北抵完达山脉，为鸭绿江、图门江、牡丹江、松花江四条大河所灌流，水源非常丰富。垦荒之初，先民来自河北、山东完全不熟悉水田的耕种；水田的开拓得力于朝鲜移民。然而成批开垦水田，起始于50年代初期，最初是辽宁，而后是吉林东部，再而后是黑龙江省东部，是延续至今仍未完全休止的运动。在活跃重病区中主食大米不患大骨节病，首先在现场流行病学观察中获得了证明，而后在70～80年代又从实验室角度做出了系统的补充。那是：大米几乎不为镰刀菌所污染，检出率<2‰，大米几乎不含T-2毒素，最高检出量不超过50ng/g，约为国际食粮卫生安全标准(100ng/g)的半数，约为大骨节病区“危害标准”(300ng/g)的1/6。宏观、微观实践了统一。
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4.3 新病区的出现与旧病区的加重(图1，2)
图2 全国大骨节病病情监测结果(1999)
注： 历史病区 X线检出率<10% ⊙X线检出率10～205 ●X线检出率>20%
10年监测期间，看到了榆林新病区的发生和青海一些老病区的明显加重。发现和登记的时间，均在1994～1995年份。这种有悖于一般规律的个别案例，经流行病学调查以及地产面粉的检验，有了可信的依据，证明当地的特殊生活习惯及作物品种的改变可能起到重要作用。青海兴海病区是个老病区，病情时轻时重，食粮生产过程略同于西北各地，但有两点带特殊性。其一是磨粉施水，小麦加水，谷壳变软容易脱除，面粉也白；其二是一次大量磨粉，有者竟然够全家食用半年，贮之于大木柜，邦底无窗，上面加盖，恰是一个适合镰刀菌生长与产毒的半密封环境。1998年检测该地1997年产面粉，T-2毒阳性率为8/10，其中5份超过100ng/g，3份超过300ng/g，最多的有520ng/g，可以说明状态。榆林病区，原来基本无病，90年代中期开始出现新的严重病区，原因不详。据说可能与作物品种改变有关，原来豆类多，种青稞，后来改为小麦，现今占主食比例的半数。最奇怪的是一个令人难以想象的贮粮方式。脱谷麦粒，或装袋或盛之草囤而埋藏于沙丘中。暗中加标记，旁人不知。不幸，榆林的沙漠地下水很浅是沼泽上的浮沙，当中潮湿不难想见，甚至住房中也很湿冷。小麦在这种环境中贮存、制粉，实在保障不了卫生质量。1994年检验面粉，T-2毒素甚多，有竟达800ng/g以上。
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所在，事情总是有原因的。在尚未为人所知时，会感到迷惑，一旦发觉，其实并不神秘。大骨节病的灶状分布特点，还会以不同特例形式在一些病区反映出来。专业人员有准备地解释这些现象，并给以及时扑灭，应是长期任务。
4.4 成功的条件 病情监测是宏观流行病学研究向前瞻方向的发展，是未来流行病学研究的重要组成部分。通俗的说法“要做到心中有数”，科学的说法是“要有科学预见性”。从病情监测工作的组织与成效，可以窥见一个国家、一个部门流行病学研究水平的浅深。全国大骨节病病情10年监测(1990～1999)的取得成功，就其时间、空间涵盖的范围而言，在本病的研究史上是没有前例的，来之不易。主要原因是：①国家的规划与人力、财力投入是基本的条件，否则不要说取得成功，就是开个头也未必做到。虽然条件并不充分，而是相当地差，但是“千里之遥必须始于足下”，起了步，站住脚，将来就说有了希望。②充分利用大骨节病研究的最新成就，达到进行科学监测的技术水准，也是取得成功的重要条件，事实上并不是任何疾病都能做到有效监测的。迫切需要的前提是疾病的生物标志和关于病情动态的理论认识。大骨节病研究提供了这两个前提，而且在病情监测实践中得到充分的运用。③工作人员的吃苦耐劳、积极参与以及具体方法的规范化，对于取得成功也起到了重要促进作用。
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(参加监测人员：四川：邓佳云，李德云，梁代华；甘肃：徐吉敏，王文龙，任永贵；陕西：梁树棠，杨玉善，张宝弟；内蒙：孙天志，莎日，荀黎红；吉林：候祥，葛旭光，张雪英；内蒙呼盟：王克健，刘学慧；黑龙江：扬岩，张宝振；西安医大：王治伦；青海：文海，丁生荣，李强；河南：王道顺，于红阳，杨改霞；河北：王海森，冯国忠，姚光俊；中国地方病防治研究中心大骨节病研究所：杨建伯，王志武，李群伟，刘锦先，刘运起，高 本。)
撰稿人：杨建伯
参考文献
[1] 杨建伯著.大骨节病病因研究[M].哈尔滨：黑龙江科技出版社，1998，390-430.
[2] 全国病情监测组，全国大骨节病病情监测(1999)[J].中国地方病学杂志，1999，18(5)：344-348., 百拇医药
单位：全国大骨节病病情监测组
关键词：大骨节病；X线阳性率；监测；10年
中国地方病学杂志990610 [摘要] 目的 全国大骨节病病情监测自1990年始至今10年，应做出全面总结。方法 每年的监测总结报告都详细记载当年所见的病情，发表在稍后出版的中国地方病学杂志；将先后10个报告加以概括、分析，提出主要成绩和经验，汇总成文。结果 ①调查设计充分吸收了中国大骨节病研究成就，严密、合理；②卫生部主管部门从人力、经费、方针政策方面的大力支持以及参加工作各省的认真实行是监测取得成功的关键；③数据详实，分析认真对全国大骨节病时间、空间分布与发展变动做了如实的报告、分析、预测；④经过10年观察证明90年代后半期，东北、华北病区7～12岁儿童X线阳性检出率均低于10%，接近控制水平；现在的活跃重病区主要发现在青海、陕西等地，检出率在30%～40%之间，个别点可达60%以上；⑤对近些年来大部分病区病情的稳定、快速下降的合理解释，是农业联产承包制,彻底改变了生产方式，促进食粮卫生学质量的改进，任何局部的技术性措施，均不能与之相比拟。结论 监测仍须坚持、加强，时时警惕病情的陟然回升。10年监测是成功的，提供了非常宝贵的信息，十分有利于全国大骨节病防治对策的制订与实践。
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[中图分类号] R684.1 [文献标识码] A [文章编号]1000-4955(1999)06-0432-10
Summary of national surveillance on Kashin-Beck disease (KBD) prevailing condition for 10 years (1990～1999)
National KBD Condition Monitoring Group
(KBD Institute,Harbin Medical University,Harbin 150001,China)
[Abstract] Objective The KBD prevalence monitor,beginning from 1990 until now,proceeded for 10 years already,so that it is a necessary thing to summarize them in some detailed form.Methods The data collected in monitoring period,was written in reports for every one of the 10 yeas,and published in magazines timely;the reports were summarized and analyzed in this paper and named as “the summary report for ten year monitor for KBD”.Results ①The correct theory and practice experiences were adopted in the KBD monitoring program,when it has been built up.②Many-sided supports of competent authorities of health ministry,from manpower founds and policies aspects etc,and the active participation of endemic provinces were key factors for the completion of this program.③The discussion,analysis and prognosis of KBD epidemiologic specialties were proceded with the help of detail data and deep analysis taken from the ten year monitoring surveillance.④It was found that in north-east and north parts of China,the X-ray positive detectable rates were all lower than 10%,nearing to the controlled level of KBD prevalence;now active and serious points were found in Qinghai,Shanxi provinces only,in which X-ray positive detectable rats were in range of 30%～40%,even exceed of 60% in a specific point.⑤The implement of agriculture revolution in all country,with which the sanitary quality of cereals has been elevated significantly,introduced the stable and decreasing trend of KBD prevalence,and no any local technical methods can be comparable with it.Conclusions Ten year monitors were very successful,and presented a great quantity of usefulness information,very favorable to the preparation of KBD preventive program.
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[Key words] Kashin-Beck disease;Positive detectable rate of radiograph;Surveillance;Ten years
大骨节病作为典型地方病，其防治策略的制订与实施必定以政府行为的方式出现，因此一直受到党和国家的亲切关怀与大力支持。最初的工作是研究病因与探讨防治策略；1979年开始为期3年的“全国永寿大骨节病科学考察”是代表性工作。关于全国病情监测的概念，是直到1989年才提出来，然而却迅速地具体化了。卫生部地方病司主持，先后在哈尔滨和承德召开了预备会议，商定了原则并决定由哈尔滨医科大学中国地方病防治研究中心牵头，1990年开始对克山病、大骨节病、甲状腺肿病、地方性氟中毒病进行全国性病情监测。大骨节病作为重要组成部分由地病中心大骨节病研究所负责制订和组织实施全国监测方案。似水流年，转眼10载，全国大骨节病监测工作取得了相当理想的成功：病情动态清清楚楚，历史上第一次做到了真正的心中有数。有专家说，这是卫生部地方病管理部门，最重要的政绩之一。本文作为宏观流行病学研究经验，留于后来者，可供借鉴。
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1 全国大骨节病病情监测的总体设计
病情监测是新课题，新视野，全国大骨节病病情监测更是前所未有。我们是一代拓荒者，没有确切的把握，但却充分自信，愿意克尽所能，把监测搞起来，搞好。监测之所以取得今日的成功，根本的原因在于充分地利用了近50年来中国学者关于大骨节病研究的主要成就，制订了科学、可行的监测设计方案。
1.1 大骨节病的生物标志 观察疾病的流行病学特征，进而研究病因或者制订防治策略，必须先研究和确认疾病的生物标志。疾病的生物标志，不同于疾病的临床诊断。生物标志是疾病病理、生物特征最直接最突出的反映，简单、灵敏、特异，而不计较病状、体征、继发表现等作为疾病后果的其它方向。中国人历经50载努力终于确认儿童右手X线拍片，具有良好的大骨节病生物标志特征；而且明确提出，骨端改变是特异度标志，干骺端改变是灵敏度标志。这一组发现表现了大骨节病作为儿童发育期疾病的特点，并且表现了大骨节病从早期OC(osteochondrosis)向晚期OA(osteoarthritis)转变的病理机制。所以全国大骨节病监测设计方案，不采用通常多指标诊断法，不采用临床诊断方式，而直接取儿童右手X光片作为生物标志，付诸实践。对于任何个案，此标志是灵敏而又特异的；对于任何相应群体，此标志可用于从正常例、早期、亚临床病例、典型病例到严重致残病例等病案序列构成的“雪山顶”分布整体，做出科学的描述。在世界大骨节病研究史上，尚属首创。
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1.2 大骨节病活跃病区概念 大骨节病在宏观范围属严格意义上的地方病，有其相当稳定的地理分布。大骨节病以其病因、病理上的诸特征为根据，在慢性过程基础上，又表现出多变、易变的许多形态。个案病例如此，发病群体病情亦如此。病区村落，可在不太久的期间里，从非病村到病村，从轻病村到重病村，也可作相反方向的改变；研究证明，病情的时空特征，还可用“病情动态判断标准”予以描述，是可以比较的规范化描述。表现病情活跃程度用干骺端改变检出率和病情活跃程度指数；表现病情严重程度，可用X线检出阳性率和病情严重程度指数。研究还证明，尽管病区分布跨越广泛的纬度，但因海拔高度的调节与缓冲，全国各地病情概多以春季趋向恶化而秋季趋向平缓。活跃病区概念提示，监测点拍片时间以3～4月间为合适，拍片人数以100人左右为合适。多年操作证明，这是两个很合理的参数。
1.3 典型调查方法与要领的准确应用 病情监测须采用抽样方法是不言而喻的。用正确的抽样监测可能成功，用错误的抽样监测必定失败，也是不言而喻的。抽样方法种种，然而本质是随机抽样和典型抽样两类。多年实践经验告诉我们，像大骨节病病情这样的问题，随机抽样行不通，只能使用典型抽样。前提是应用适当。所以，需要做如下的说明。①随机抽样设想的不合理性：全国大骨节病病区人口约3 000万,约30 000个行政村，假定以村为单位按5%比例抽样，要抽1 500个村；按现行监测补助经费，每村每年2 000元计算，单监测经费就是1 500×2 000=3 000 000元。所以这样的设想根本不合理。②典型调查的合理性：典型调查是真正专业研究。考古、探矿、生态研究、临床观察所用的都是典型调查方法，不然的话几乎不可能有所发现。然而无可否认，典型调查是最易产生偏倚的主观方法。把不典型的当成典型，或者把典型的当成不典型，其后果是可想而知的。所以正确使用典型调查法的前提是，设计必须在专业、专门、专家参与条件下制成。尽管如此，其正确性也须在调查取得成功之后，才可证明。
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1.4 设计中借助典型调查概念界定了两个问题
①财力所限，开始时监测范围限定在每省两个病村，全国合计不超过14个病村的规模，显然是少之又少的了。如何选点是个难题。然而借助于“大骨节病活跃病区的概念”，应当说是非常巧妙地解决了这个问题。“活跃重病区”概念既是恒定的也相对的。在抽象上是恒定的，在具体时空环境下是相对的。因此形成了一项重要的推理，各个省根据本省历史与现时情况选定两个重病村，它们的集合应该等于全国各地重病区的缩影。1990年全国各省病情差异十分明显，有者已经控制或接近控制，有者仍然相当活跃；在此情况下合理的可代表全国的作法只能是取各省重病村，形成集合，体现全国，而不是其中的某个省份。
“活跃重病区”概念，经多年共同工作已经在同行中取得了共识，是可结合于时空条件又不被其限定的比较基础。不同年代，不同地区，有不同水平的活跃重病区，拿来加以比较，能够发现不同时空条件下“活跃重病区”程度的差异,从一个狭义的特定角度，对病情做出准确的评价。
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②以儿童为对象的典型调查，是反映近期病因作用程度的特定角度。活跃重病区标志着致病因子的存在与量的增加；病情已经控制或接近控制的地区，标志着病因已停止活动，或者已被根本消除。在病因存在的条件下，研究它的变动是可以看到结果的；相反在病因已不存在条件下，看它的变动，好象“守株待兔”是可能看不到结果的。
1.5 政府行为 地方病防防治要点是阻断病因链，不能指望得病以后用治疗的办法解决。病情监测的直接目的，在于给出致病因子活动的动向与规模，为实现阻断病因链的根本目标服务。地方病防治是社会活动，涉及多种单位、机构，粮食、商业、水利、农业甚至工业，没有政府行为，工作无法进行。在全国大骨节病病情监测的规划与实践中，一直在充分依靠政府职能部门的指导、支持，是取得了成功的政治、组织背景。
2 主要数据、资料
2.1 工作范围 10年监测工作的基本方式是：①1989年选定四川、陕西、甘肃、内蒙、山西、吉林、黑龙江等7个病区省份，每省选定两个活跃重病村作为监测点，10年不变；②监测过程中(1995)发现青海、陕西病区存在新病区出现，旧病区病情恶化的现象；扩增青海为新监测省份，在陕西榆林地区加设两个监测点；③河南、河北、山东、辽宁诸省，不是全国监测点但经常参加会议并提供相应数据，尤其是河北省自始至终到会，从无间断；④拍照7～12岁儿童右手X线片，每个村(点)最好不少于100例，基本得到保证；⑤拍片时间统一在每年的3～4月份，正是“桃花水”季节病情加重的时间。虽然各地病区纬度差异很大，但因海拔高度作为参变数，各地气候还是相当接近的；⑥除个别年份外，历年5月召开审报会议，集体阅片、总结，并在杂志上以论文格式发表监测报告。
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2.2 监测数据 10年监测期间，在各参加省份支持下，先后303人次的科技、防治人员参加了现场拍片与资料分析工作，拍摄X光照片20 389张，分别按干骺端、骨端、骨骺、腕骨部位统计，并以X线阳性率作为汇总的表示，得数据81 556个。原始数据均载入每年的监测报告中，可以随时查询。作为10年总结，突出病情变化特点，选用大量数据中最有代表性的两项指标：X线检出率和干骺端改变检出率。X线检出率包括手骨出现任何病变的全部变例，可合理地反映患病水平；干骺端改变检出率包括有干骺端改变的全部变例，不计较是否单纯干骺改变，可用于表示病情活跃程度，见表1。
表1 1990～1999年全国各监测点7～12岁儿童右手X线阳性率(%) 监测点
X线检出率(%)
干骺端检出率(%)
90
, http://www.100md.com
91
92
93
94
95
96
97
98
99
90
91
92
93
94
, 百拇医药
95
96
97
98
99
四川阿坝
6.1
6.5
4.8
0
1.1
1.9
8.7
, http://www.100md.com 0.9
3.8
3.0
2.3
6.5
4.8
0
0
0.9
5.4
0.9
3.8
3.0
四川旺苍
, 百拇医药
2.9
4.0
6.3
2.9
2.0
0
0
2.0
1.1
0
1.9
2.0
5.9
, 百拇医药 1.9
2.0
0
0
0
1.1
0
四川汉源……………
29.1
12.4
16.5
8.9
12.0……………
, 百拇医药
7.4
3.5
3.5
8.9
10.2
甘肃天水
38.6
35.1
31.8
20.6
12.3
5.9
7.9
, 百拇医药
2.1
0
1.9
27.7
28.7
28.2
15.0
7.6
2.4
1.0
1.0
0
0
, 百拇医药
甘肃庆阳
8.7
9.4
5.6
1.5
0……
0
2.0
0
4.4
6.0
4.7
0
, 百拇医药 0
1.0
0
0
2.1
0
陕西磷游
45.7
35.2
43.9
18.0
17.5
19.2
, 百拇医药 13.7
8.3
4.6
8.3
25.7
23.8
9.0
5.6
7.2
4.0
2.9
1.8
2.7
, 百拇医药
4.2
陕西临潼
68.6
44.2
45.1
27.8
19.4
6.6
4.3
4.3
5.4
4.3
31.4
, http://www.100md.com
17.7
30.8
11.1
9.0
2.2
3.6
1.4
1.6
3.0
陕西莽坑……………
67.8
55.4
35.0
, 百拇医药
31.6
35.0……………
26.8
25.7
8.3
11.8
6.4
陕西马家兔……………
58.4
54.8
29.0
33.3
29.0……………
, 百拇医药
49.4
40.5
5.3
15.4
11.3
山西夏县
1.8
1.9
0.9
1.5
1.7
2.5
0
, 百拇医药
1.3
0
1.3
0.9
0.9
0
0.8
0.9
1.4
0
0
0
2.3
山西吉县
, 百拇医药
12.0
6.2
3.0
0.8
0
2.1
1.4
0
0
0
3.2
2.3
0.7
, 百拇医药 0
0
0
0
0
0
0
河北丰宁
3.3
2.0
2.0
1.1
2.1
1.4
, 百拇医药
1.1
1.1
1.1
1.1
2.2
2.0
1.0
1.1
2.1
0
0
0
0
1.0
, http://www.100md.com
河北围场
7.0
3.6
3.4
4.2
1.6……………
6.2
3.0
3.4
2.5
0……………
内蒙乌审旗
28.2
, http://www.100md.com
40.9
52.4
24.7
28.1
31.4
4.8
12.9
4.8
12.9
20.9
23.5
36.3
13.4
, 百拇医药
46.5
4.8
0.6
2.2
6.2
4.6
内蒙莫旗
59.6
47.1
76.8
39.3
26.0
33.0
, 百拇医药
17.5
12.2
5.9
12.2
41.1
22.1
61.6
6.0
4.9
18.8
5.8
5.1
3.9
, http://www.100md.com
8.6
吉林蛟河
2.7
0
3.4
1.4
0.9
1.9
0.9
1.0
1.0
1.0
1.8
, 百拇医药
0
3.4
0
0
0.9
0
0
0
0
吉林敦化
1.8
4.0
5.2
2.2
, 百拇医药
1.6
0
0
1.0
0.9
1.0
0
0
3.4
2.2
1.6
0
0
1.0
, 百拇医药
0.9
0
黑龙江林口
39.4
22.2
15.4
13.6
7.2
2.9
0
1.8
0
0
, 百拇医药
12.0
3.2
6.3
3.9
0
0
0
0.9
0
0
黑龙江富裕
27.7
21.3
, http://www.100md.com 27.5
23.4
15.4
13.6
10.9
8.9
6.5
7.3
9.9
5.9
5.1
4.6
0
, 百拇医药
4.2
1.8
1.3
1.9
2.1
青海兴海……………
49.7
45.6
36.9
31.6
48.8…………
3.7
32.5
, 百拇医药
30.2
20.1
20.7
36.7
青海贵德……………
21.4
32.8
25.4
19.0
22.6……………
8.6
24.6
17.9
, 百拇医药
14.8
14.3
河南洛宁……………
0.8
0.7
0.8
1.4
1.5……………
0.8
0.7
0
0
0
, 百拇医药
北京怀柔………………………
1.7………………………
1.7
2.3 历史资料 10年病情监测期间是大骨节病研究史上最近的一段；为了正确地理解和解释，需要概略地了解历史。历史资料、数据散在于各个防治机构，发表出来的有限，很难做到全面准确的揭示。还须再次使用活跃重病区和典型调查的概念。认为留下和发表儿童X线手骨拍片检查结果的地方，应是当时引起注视的严重病区，作为典型，研究者们做了专门的调查。这一类的历史数据，可用来与当今10年监测结果相比较的唯一依据是，两者都是当时环境下的严重病区。在比较中，能够从严重病区概念的侧面，看到历史衍变轨迹的一斑，顺序列举如下(表2、3、4)
表2 1956～1965年小学年龄儿童右手X线拍片阳性率(%) 地区
1956
, 百拇医药
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
辽宁文治沟
陕西吴店
吉林抚松
47.6………
, http://www.100md.com
47.3……
50.9
19.2…
52.3
28.4…
48.8
18.7…
47.4
27.1…
38.2
58.3…
65.1
27.9
, http://www.100md.com
38.8
81.3
26.5…
84.6
25.0
表3 1969～1978年个别重病区(村)小学年龄儿童右手X线拍片阳性率(%) 病区
1969
1970
1971
1972
1973
1974
, 百拇医药
1975
1976
1977
1978
双鸭山立新
双鸭山新村
内蒙阿荣旗1
内蒙阿荣旗2
勃利大义村……………………………
85.2…………………………………
96.9
84.4………
, http://www.100md.com
93.5
75.0
82.2
71.4
72.5
92.6
57.0………
92.2
43.1………
91.7
36.7………
表4 1979～1988年各地重病区(村)小学年龄儿童右手X线拍片阳性率(%) 病区
, 百拇医药
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
尚志县东部
陕西永寿
黑河地区
, 百拇医药
三铁农场①
三铁农场②
71.4……
69.0
71.0
71.2…………
76.7
70～85
87.2～96.2……
77.1…………
71.2…………
66.1…………
, 百拇医药
33.7…………
23.4…………
19.0…………
15.1…………
2.4 其它 原苏联赤塔病区的病情作为唯一的国外数据，对我们颇有参考价值；但因当年记录、发表方式不同，不能列入表格，今以叙述的方法引证下来，作为参照。
①原苏联赤塔病区隔额尔古纳河与我国呼伦贝尔盟相邻，是历史上严重病区也是俄国境内最重病区。全民临床检出率达24.2%(1941年)。1956年开始采用退耕还林，退耕还牧，从非病区进口粮食的措施防治大骨节病收到良好效果。1964年苏联向世界宣布控制了大骨节病。
②“日本大骨节病” 日本人侵略东北(1934年)后，为殖民需要相继派遣一批医生研究大骨节病，泷泽为其中之一。日本战败(1945年)泷泽回国，发表多篇文章认为大骨节病的原因是水质有机物污染，而且日本国内多处有病区存在。为此学术界争论很大。日本政府组织考察团核查泷泽的工作，终于给以全面否定，确认日本无大骨节病(1972)。
, 百拇医药
③1941年，日本人在我国东北的部分调查数据，原是体检登记，不是X线拍片，无严格对比价值，可作联想性参考(表5)。表5 1941年东北部分地区儿童、青年大骨节病体检患病率(%) 地区
年龄段
(岁)
调查人数
检出病人
检出率(%)
黑龙江东部
北安地区
抚松、靖宇
6～20
6～20
, 百拇医药
6～12
303
157
1876
48
50
258
16
6
13
3 中国大骨节病病情动态
显然这是一个重大而严肃的课题，从来没有系统的研究报告。本文借助于10年监测总结的契机，将视野向既往推移，力求在资料、数据并不丰富的背景下，从“活跃重病区”概念出发，对历史与现况进行尽可能完整、求实的描述。
, 百拇医药
3.1 建国初期大骨节病病情及相关情况的历史回顾 这个问题很难确实地说清。找到最初以统计形式出现的数据是日本人高森于1941年在我国东北一些地区所做的现场调查报告。涉及地区，南到抚松、靖宇，北到黑龙江省东部和北安地区，认为6～12岁儿童和6～20岁青少年，体检阳性率在6%～16%之间。所用方法不包括X线拍片，当然难以与我们当前工作相比较。经验证明，X线阳性检出率与体检阳性率的联系，很复杂有时甚而是怪异的。在活跃病区，X线阳性率将明显高过体检所见，在消退的或接近控制的病区，这两个率可能很相接近，个别情况下，甚而有体检阳性率超过X线阳性检出的。一部分体检I度病人X线所见可能是正常的。可做比较的解放后非X线检诊材料不多，我们收集了黑龙江省大骨节病研究所60年代在尚志县和陕西乾县的部分调查数据，各地儿童、青少年的临床检出率多在8%～52%之间，分布范围大于高森的数字，可供参考。
建国初期，受苏联大骨节病研究启发，现场流病学观察开始使用X线手段(表2)。早期工作者对吉林抚松、辽宁文治沟、陕西吴店，黑龙江石头河子的调研，为我们留下非常宝贵的数据。最早给病区儿童拍X线手片的是辽宁文治沟，检出率为47.6%(1956年)，其次是陕西吴店47.3%(1957年)，再其次是吉林抚松19.1%，黑龙江石头河子村X光片丢失。请注意，这些数字水平，与本文作者对1941年东北一些地方X线阳性率的估计在16%～46%之间，颇相接近。是不是偶合不好断言，但是从病区背景考察，从逻辑上考虑，都是不难说得通的。然而重要的是，那些手骨X线拍片数据，的确为以后的流行病学观察奠定了可作为历史标记用于比较的坚实基础。
, 百拇医药
3.2 60年代开始的大流行(表3) 从60年代初到80年代中先后20年，中国经历了一次大骨节病的严重流行。陕西、黑龙江等地病区，在此期间其中的重病村，儿童X线阳性检出率，都可达到60～90%左右，几乎各个患病。只有少数地区得以幸免，本文将作专门介绍。这种涉及广泛病区的严重流行，到了70年代，已经有众多数据可以证明它的存在；问题是它的确切起始年份，或者因资料不足，或者因各地情况不同，难以说得逼真、明白。然而在“活跃重病区”同一概念前提下，从全局来看，从50年代末儿童阳性检出率不多于50%，攀升到70年代的90%中间，必定存在着过渡的时期，是勿庸置疑的。从陕西吴店的数据看，这个时间是1963年，从尚志光辉、幸福村看，这个时间是1969年。
3.3 80年代中期开始的病情全面迅速下降(表4) 仔细阅读10年病情监测结果，这个问题不难证明。1990年开始全国大骨节病病情监测，计划内参加监测的是四川、甘肃、陕西、山西、内蒙、吉林、黑龙江7个省份，自愿参加的有河北省。每个省选出最活跃而又严重的病村两个作为监测点。所以1990年监测起始当年，投入的点数是16个病村。然而它们一开始就是非同质的。其中5个病村X线阳性率均在30%以上，算是仍然比较严重的；其中3个病村X线检出率在10%～30%之间，算是比较轻的，如与60～70年代比较，应该属于相当轻的一类；其中8个病村，检出率在10%以下，是最轻的或者说已达到控制或基本控制的程度了。这种情况至少可以证明下列的几个问题：①监测对象的各省病村，检出率均未超过70%，而且2/3在30%以下，比较60～70年代广泛存在的严重病区，已经是肯定的明显减少了；②下降最明显是10%以下检出率的那些既往的严重病区，60～70年代它们绝对不可能是现在的样子，同理10～30%检出率那些地方作为现在的较重病区，比起当年的情况，也是相当明显地减少了；③先后有别，程度不同，但作为基本趋势，广范围的病情减轻是没有问题的。而10年病情监测的所见反映了这一趋势的时间延续，同时也证明了60～70年代的大流行与90年代现况之间有转折点的存在。是哪个年份？各地应是大同小异的。从尚志县东部病区看这个时间是1985年，表3；然而考虑到一般地区差异的情况，可以笼统地说是80年代中期亦未必不可。那是人民公社解体、联产承包落实的年代。
, 百拇医药
3.4 10年监测期间(1990～1999年)的病情动态(图1) 这个期间的病情动态是80年代变化趋势的继续，总的方向是持续下降。情形可概略地区别为四种：①1990年开始时检出率在10%以下，观测期间基本未见波动，稳定在2%～3%之间，一种若隐若现状态。不论从医学研究角度，还是从危害、后果角度，皆可认为达到了控制水平，除非有特殊情况发生，应当是可以放心的了。这些病区都处在大骨节病病带的太平洋一侧，其中许多是历史上的重病区；如吉林的蛟河、辽宁的桓仁、黑龙江的尚志，当年都是屡见于文献的“发祥地”级的严重地区。②90年代开始检出率在10%～30%的病区，在稍有波动中一路下降，到达1996年即稳定在10%以下，达到基本控制的水平。这一类病区比前段中提到的地方更靠近内陆，更比较高寒。它们的前途，不好说一定会怎样，鉴于榆林、青海等地的先例，再度恶化“死灰复燃”的可能不容忽略。参考信息是，1991～1992年和1994～1995年度都曾有过可以觉察的波动。③检出率大于30%的病区，1990年平均为50%，相当严重；这一类的病情，监测中陟然下降，直到1997年达到10%以下。但请注意1992年确是曾经有过一次明显的反弹。此类病区分布在病带深处的高寒地域，是大骨节病高危险地区，应给以特别的注意；近年来若干新的重病区和加重了病情的旧病区，都出现在类似环境条件下。中国大骨节病的最后“堡垒”，就在这里。④上述三种情况，是全国大骨节病10年监测中看到的主流，但并不是全部。大局趋向稳定，然而并不是可以“马放南山”。观察期间，看到了陕北榆林有新的活跃重病区出现，看到了青海兴海县等病区病情明显加重。榆林的新病村也许并非严格意义上的新病区，然而至少是1994年以前未曾引起当地专业人员的注意；青海的病情加重应当算作与全国其它病区当今现况比较中的发现，在大流行的年代，这完全是不足为奇的。榆林、青海现象是个别的，然而很有意义。“警钟常鸣”的价值不可忽视。大骨节病是致残性疾病，一旦残疾了，对于任何人都是不幸。一个村病情严重，等于同时宣布贫困的难以摆脱。榆林、青海现象足以为“天下太平论者戒”，而且提示西北、甚至西南高原上，有可能演变出一个或者一片严重的大骨节病多发地带。
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注：①甘肃天水 陕西磷游 陕西临潼 内蒙古莫旗 黑龙江省林口
②山西吉县 黑龙江富裕
③四川阿坝 四川旺苍 甘肃庆阳 山西夏县 河北丰宁 河北围场 吉林蛟河 吉林敦化
④青海贵德 四川汉源 陕西莽坑 陕西马家兔 青海兴海
图1 全国大骨节病病情10年动态(1990～1999)
3.5 辽宁、吉林、黑龙江现象 俨如前节所说，我国大骨节病在60年代中期到80年代中期之间曾经发生过涉及广泛的严重流行。最厉害的是以陕西、黑龙江、内蒙为代表的一些省、自治区。然而即或是如此严酷的年代，先是辽宁、吉林，而后是黑龙江东部的全部或局部病区，却是避开了那一波灾难。辽宁省恒仁县文治沟村保留下来的X线拍片数据，为其中一个“杰出”的代表，是一朵鲜艳的“报春花”。这个村自1956年至1984年每年有X线拍片记录，摘其标志年份的X线阳性率(%)依次是47.6(1956)、33.8(1964)、1.69(1979)、0.87(1984)，1979年是关键。1979年永寿大骨节病考察开始，当时各地主要病区重病村X线检出率均在60～90%之间，形成鲜明对照。文治沟现象并不孤立的，它所反映的是清源、新宾、桓仁、西丰、辽宁四个病区县的共同经历。这点十分重要。大骨节病病区之内，各个病点往往呈“灶状”分布，轻重病区都能够演变成相反的状况，而且时间不必很长。所以，一个病点的变化，往往是局部病区个别因素所致,明显地带有偶然的性质。像辽宁病区70年代那样广泛、同步的改变，趋向控制、消灭，那就不是局部的偶然现象，也不是个别技术或药物的措施所能使然的，必须从某些巨大的自然或社会的变革中寻找答案。90年代初辽宁控制大骨节病的业绩，已经由卫生部验收、批准。作者曾是验收组成员，目睹现场又及阅读大部分历史数据，受益匪浅，感慨良多，乃特别地予以评述。辽宁现象的同期及稍后乃有吉林、黑龙江东部相继跟上，先后重现了那一段历史经验。
, 百拇医药
3.6 几个有待回答的问题 以10年监测数据为本，联系历史有关情况，提出三个有待回答的问题：①解放前、建国初，重病区儿童X线阳性率不超过50%，60年代中期到80年代中期出现了广泛的流行，重病区儿童X线阳性率在60～90%之间，80年代中期之后，全局上病情迅速明显下降，到1999年广大病区达到10%以下。原因是什么？②在大流行的年代，唯独辽宁省以及吉林和黑龙江东部的一些病区，得以免遭大骨节病瘟神肆虐。在陕西、黑龙江等省大骨节病病情极其严重的期间，辽宁省已经基本控制、消灭了大骨节病；尽管在历史上，那些地方也都是“发祥地”级的严重病区。原因是什么？③在广范围病区病情逐渐好转的全国总趋势下，仍然时有旧病区病情恶化，甚至发生新的病区，致使我们“长治久安”的理想难以实现。原因是什么？这些问题，将在本文讨论一节给以说明。
4 讨论
全国大骨节病病情监测，历经10年，取得了令人满意的结果。查清了病情变化趋势，并且明确地提出了有待解决的几个问题。作者拟从下列几个方面进行扼要的讨论。
, 百拇医药
4.1 农业生产方式的重大变革 在50年代与80年代之间出现了全国大骨节病的严重流行，涉及面甚宽而且几乎是同步发展的。此现象的合理解释，只能从宏观一致性因素开始，逐步剖析其微观机制的根据，任何局部的、技术的，或药物因素都不可能联系得上。理由很简单，但也很充实。任何微小的由局部少数人操作的办法，都不具备如此广阔的普遍性。其中最根本一项是人民公社化运动。1958年起始于中原的这个运动，深刻地变革了农业生产方式，应当说是前所未有的。从“一大二公”“大锅饭”等发生来的“瞎指挥”“人有多大胆，地有多大产”等等的误导严重地挫伤了农民生产积极性。若干时间之后，波及边远，遍及全国。疏于管理，出工不出力致使作物、粮食生产正常过程遭到难以想象的破坏。作物土法收割，田间垄头堆放，场院大谷堆，土法打场、脱粒，头年9月收，许多直至次年2月，还没打完场。作物沾尘土，在场上长时间堆放，雨淋霜染，以至于土法制粉和不卫生条件下的贮存，不可能避开田间真菌的污染及其毒素的产生和蓄积。作物、粮食的卫生学质量因此而严重恶化。当然，本来就是病区的地方在这些因素作用下才可能有病情的加重，才有我们看到的一系列事件的发生，这是前提。形成病区的基础条件、决定性因素是宏观的自然生态环境，温度、海拔、沿海、内陆、山区、平原、季节风、气候、气象、土壤的肥力等等；是这些条件决定了镰刀菌的孳生与产毒，决定了在这条带上T-2毒素的超常聚积。至于前面提到的农业生产方式的广大变革，对于疾病存在的基础条件而言，仍属于影响因素领域的事，可以改变流行特征、流行强度，然而究竟不是形成病区的根据。其证据是，这些条件的存在并不可能在病带之外“造成”新的病区。
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4.2 种水田主食大米的意义 1965年秋作者参加大骨节病病因研究未久,即行发现了一个非常奇特的现象，在当时“遍地烽火”，大骨节病严重流行的年代，在不论如何严重的病区中，只要种水田主食大米即可不发生大骨节病。经一再核实确认无误之后，曾向黑龙江省政府打过一个报告“关于在大骨节病区采取改旱田为水田措施以消灭大骨节病的建议”(1970年)。其中一段话是，“现在根据已经掌握的大量事实，可以相当可靠地说，水稻不能传递大骨节病致病因子。我们认为在病区中凡有水源的地方，可以把改旱田为水田作为预防大骨节病的有效措施加以宣传、推荐。这一措施肯定会有效的”。这段话，写在辽宁现象出现并被确认之前，不啻一则预言，是对辽宁现象的前瞻性解释。辽宁病区以及吉林、黑龙江病区分布在长白山系，南起千山山脉北抵完达山脉，为鸭绿江、图门江、牡丹江、松花江四条大河所灌流，水源非常丰富。垦荒之初，先民来自河北、山东完全不熟悉水田的耕种；水田的开拓得力于朝鲜移民。然而成批开垦水田，起始于50年代初期，最初是辽宁，而后是吉林东部，再而后是黑龙江省东部，是延续至今仍未完全休止的运动。在活跃重病区中主食大米不患大骨节病，首先在现场流行病学观察中获得了证明，而后在70～80年代又从实验室角度做出了系统的补充。那是：大米几乎不为镰刀菌所污染，检出率<2‰，大米几乎不含T-2毒素，最高检出量不超过50ng/g，约为国际食粮卫生安全标准(100ng/g)的半数，约为大骨节病区“危害标准”(300ng/g)的1/6。宏观、微观实践了统一。
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4.3 新病区的出现与旧病区的加重(图1，2)
图2 全国大骨节病病情监测结果(1999)
注： 历史病区 X线检出率<10% ⊙X线检出率10～205 ●X线检出率>20%
10年监测期间，看到了榆林新病区的发生和青海一些老病区的明显加重。发现和登记的时间，均在1994～1995年份。这种有悖于一般规律的个别案例，经流行病学调查以及地产面粉的检验，有了可信的依据，证明当地的特殊生活习惯及作物品种的改变可能起到重要作用。青海兴海病区是个老病区，病情时轻时重，食粮生产过程略同于西北各地，但有两点带特殊性。其一是磨粉施水，小麦加水，谷壳变软容易脱除，面粉也白；其二是一次大量磨粉，有者竟然够全家食用半年，贮之于大木柜，邦底无窗，上面加盖，恰是一个适合镰刀菌生长与产毒的半密封环境。1998年检测该地1997年产面粉，T-2毒阳性率为8/10，其中5份超过100ng/g，3份超过300ng/g，最多的有520ng/g，可以说明状态。榆林病区，原来基本无病，90年代中期开始出现新的严重病区，原因不详。据说可能与作物品种改变有关，原来豆类多，种青稞，后来改为小麦，现今占主食比例的半数。最奇怪的是一个令人难以想象的贮粮方式。脱谷麦粒，或装袋或盛之草囤而埋藏于沙丘中。暗中加标记，旁人不知。不幸，榆林的沙漠地下水很浅是沼泽上的浮沙，当中潮湿不难想见，甚至住房中也很湿冷。小麦在这种环境中贮存、制粉，实在保障不了卫生质量。1994年检验面粉，T-2毒素甚多，有竟达800ng/g以上。
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所在，事情总是有原因的。在尚未为人所知时，会感到迷惑，一旦发觉，其实并不神秘。大骨节病的灶状分布特点，还会以不同特例形式在一些病区反映出来。专业人员有准备地解释这些现象，并给以及时扑灭，应是长期任务。
4.4 成功的条件 病情监测是宏观流行病学研究向前瞻方向的发展，是未来流行病学研究的重要组成部分。通俗的说法“要做到心中有数”，科学的说法是“要有科学预见性”。从病情监测工作的组织与成效，可以窥见一个国家、一个部门流行病学研究水平的浅深。全国大骨节病病情10年监测(1990～1999)的取得成功，就其时间、空间涵盖的范围而言，在本病的研究史上是没有前例的，来之不易。主要原因是：①国家的规划与人力、财力投入是基本的条件，否则不要说取得成功，就是开个头也未必做到。虽然条件并不充分，而是相当地差，但是“千里之遥必须始于足下”，起了步，站住脚，将来就说有了希望。②充分利用大骨节病研究的最新成就，达到进行科学监测的技术水准，也是取得成功的重要条件，事实上并不是任何疾病都能做到有效监测的。迫切需要的前提是疾病的生物标志和关于病情动态的理论认识。大骨节病研究提供了这两个前提，而且在病情监测实践中得到充分的运用。③工作人员的吃苦耐劳、积极参与以及具体方法的规范化，对于取得成功也起到了重要促进作用。
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(参加监测人员：四川：邓佳云，李德云，梁代华；甘肃：徐吉敏，王文龙，任永贵；陕西：梁树棠，杨玉善，张宝弟；内蒙：孙天志，莎日，荀黎红；吉林：候祥，葛旭光，张雪英；内蒙呼盟：王克健，刘学慧；黑龙江：扬岩，张宝振；西安医大：王治伦；青海：文海，丁生荣，李强；河南：王道顺，于红阳，杨改霞；河北：王海森，冯国忠，姚光俊；中国地方病防治研究中心大骨节病研究所：杨建伯，王志武，李群伟，刘锦先，刘运起，高 本。)
撰稿人：杨建伯
参考文献
[1] 杨建伯著.大骨节病病因研究[M].哈尔滨：黑龙江科技出版社，1998，390-430.
[2] 全国病情监测组，全国大骨节病病情监测(1999)[J].中国地方病学杂志，1999，18(5)：344-348., 百拇医药