合并门静脉癌栓的原发性肝癌的化学栓塞治疗①
作者：曹 觉 李海平 王小宜 黄万喜 胡静芳 周正明
单位：(附属湘雅医院放射科 长沙 410008)
关键词：门静脉；癌；栓塞；原发性肝癌*；化学栓塞；治疗性；治疗应用
湖南医科大学学报990619
提要 对40例合并门静脉癌栓(PTT)的原发性肝癌(PHC)行多次化学栓塞治疗。结果治疗总有效率为67.5%，治疗后0.5，1及3年生存率分别为75.0%，12.5%及2.5%，平均生存期9月。合并分支PTT者治疗有效率高于合并其他部位PTT者(P<0.05)。平均治疗间隔期的长短对疗效的影响差异无显著性(P>0.05)。提示在掌握适应症的前提下，TAI+TAE是合并PTT的PHC的有效治疗方法；不论PTT分布在何部位，均应积极处理；治疗间隔期应视病人情况而定。
, 百拇医药
中国图书分类号 R735.7
Chemoembolization of primary hepatic carcinoma with
portalve in tumor thrombus
Cao Jue, Li Haiping, Wang Xiaoyi, et al
(Department of Radiology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Forty cases of primary hepatic carcinoma(PHC) with portal vein tumorth rombus(PTT) underwent chemoembolization twice or more. The total effective rate was 67.5%. The survival rates of half, one, and three years were 75.0%, 12.5% , and 2.5% respectively after the treatment. The mean survival time was 9 months. The effective rate of the cases with the branch PTT was higher than other case s(P<0.05).The influence caused by the average treatment interval had no significant difference(P>0.05). It is suggested that (1) in case of controlling the applications, TAI+TAE is an effective therapy of PHC with PTT; (2) no matter where PTT is, an active management must be adopted; (3) the average treatment interval shall be decided according to conditions of the patients.
, 百拇医药
Key words portal vein; carcinomas; thrombus; primary hepatic carcinoma*; chemoembolization,therapeutic; therapeutic use
合并门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus , PTT)的原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)，过去被认为是经肝动脉栓塞治疗(TAE)的禁忌症，多采用单纯的经肝动脉灌注化疗(TAI)。近几年来，我科逐步开展合并PTT肝癌的经肝动脉化学栓塞治疗(TAI+TAE)。现将资料完整且行2次以上治疗的40例作一分析，以评估TAI+TAE的疗效，并探讨不同的治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期等因素对其疗效(治疗有效率、生存率、平均生存期等)的影响。
1 资料与方法
40例中，男36例，女4例，年龄27～63(平均44.9)岁。PTT于术前B超显示35例，CT显示6例，术中造影显示8例。PTT位于主干4例，分支26例，主干+分支10例。40例主干闭塞程度均小于1/3或无主干闭塞。采用SIEMENS1250?mADSA系统，Seldinger技术引入导管，常规腹腔动脉造影，以了解门静脉情况。凡行TAE者均超选择性插管至叶/段动脉。化疗药物为5-Fu+MMC+d-ADM三联或5-Fu+MMC二联。栓塞剂为48%碘化油(Lp)+d-ADM乳化液、明胶海绵(Gs)条或微粒。TAI7例，TAI+TAE-Lp25例， TAI+TAE-Lp+Gs8例。治疗2次者20例，3次者16例，4次者4例。
, http://www.100md.com
疗效采用有效率(肿块缩小或不变)、生存率及平均生存期评估。肿块缩小率等于治疗前后肿块两垂直径线乘积的差与治疗前肿块两垂直径线乘积之比。计数资料用U检验或χ2检验。
2 结 果
2.1 不同治疗方法的有效率和平均生存期 本组总有效率67.5%(27/40)，治疗后0.5，1和3年生存率分别为75.0%，12.5%和2.5%，平均生存期9个月。其中1例追踪随访48个月，现仍存活。TAI，TAI+TAE-Lp及TAI+TAE-Lp+Gs3种方法的有效率分别为42.9%，84.0%和37.5%，平均生存期分别为6.9，8.0和14.1月。术中未发生明显并发症，3例门脉高压者，2例栓塞后数小时出现消化道出血，积极治疗后，出血停止。另1例出现肝性脑病症状，经处理后，症状消失。
2.2 不同治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期与肿块大小改变的关系 表1示，TAI+TAE-Lp对 肿块大小的影响明显优于TAI及TAI+TAE-Lp+Gs (P<0.05)；合并门脉分支癌栓病例肿块缩小较合并其他部位者明显(P<0.05)(图1)；平均治疗间隔期的长短对肿块缩小差异无显著性(P>0.05)。
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2.3 不同治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期与生存率及平均生存期的关系 表2示，各类因素的平均生存期，采用TAI+TAE-Lp+Gs法治疗者长于其他治疗方法者；合并主干+分支PTT者长于合并其他部位PTT者(图2)；平均治疗间隔期<4或>6周者长于4～6周者。
表1 治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期 与肿块大小改变的关系
因 素
例数
有效(缩小或不变)
无效
有效率
(%)
>50%
, 百拇医药
2 5%～50%
<25%
不变
增大
治疗
TAI(A)
7
0
0
1
2
4
42.9
, http://www.100md.com A与B P<0.05
方法
TAI+TAE-Lp(B)
25
4
11
5
1
4
84.0
B与C P<0.05
TAI+TAE-Lp+Gs(C)
8
, http://www.100md.com
1
1
0
1
5
37.5
A与C P>0.05
PTT
主干(a)
4
0
0
1
1
, http://www.100md.com
2
50.0
a与b P<0.05
部位
分支(b)
26
4
11
4
2
5
80.8
b与c P <0.05
, 百拇医药
主干+分支(c)
10
1
1
1
1
6
40.0
a 与c P>0.05
平均
4～6(A′)
26
3
, http://www.100md.com
8
5
3
7
73.1
间隔
A′与B′ P>0.05
期(周)
<4或>6(B′)
14
2
4
1
, 百拇医药
1
6
57.1
表2 治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期 与生存率及平均生存期的关系
因素
例数
生存率(%)
平均生存期(月)
0.5年
1年
3年
治疗
, 百拇医药 TAI
7
57.1
6.9
方法
TAI+TAE-Lp
25
80.0
8.0①
8.0
TAI+TAE-Lp+Gs
8
75.0
, http://www.100md.com
37.5②
12.5
14.1
PTT
主干
4
50.0
6.0
部位
分支
26
76.9
7.7
, 百拇医药
8.3
主干+分支
10
80.0
30.0
10.0
12.1
平均间
4～6
26
73.1
7.7
7.6
, 百拇医药
隔期(周)
<4或>6
14
78.6
21.4
3.8
11.6
①与②比较：P<0.05；余各组间比较：P>0.05
图1 A：肝右叶肝癌合并分支PTT，采用Lp+Gs栓塞治疗，碘化油沉积良好；B：2月后肿块明显缩小。 图2 A：肝右叶肝癌合并主干PTT，造影示明显的肝动脉-门静脉瘘，采用Lp栓塞治疗。B：治疗后2个月，肿块明显缩小，碘化油沉积良好，A-V瘘消失。
, 百拇医药
Fig. 1 A: Hepatic carcinoma with branch PTT in the right lobe.TAE-Lp+Gs treatment was adopted. Lipiodol deposition was satisfa ctory. B: The mass was shrunken clearly after two months. Fig. 2 A: Hepatic carcinoma with main portal vein PTT in the right lobe. The hepatic artery-portal vein sinus was showed clearly by arteri ography. TAE-Lp treatment was adopted. B: The mass was shrunken remarkably after
two months. Lipiodol deposition was satisfactory. A-V sinus disappeared.
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3 讨 论
原发性肝癌患者的自然生存期多数不超过4～6月，而合并PTT者则预后更差。随着对PTT认识的发展，介入技术的提高及介入器械性能的改进(如肝叶、段动脉超选择性插管的实施)，使经肝动脉栓塞(TAE)的适应范围逐步扩大到合并PTT的病例。本组40例合并PTT者，采用TAE33例(82.5%)，其中分支PTT者26例，主干PTT者3例及主干+分支PTT者4例。本组平均生存期达到9个月，其中TAI+TAE-Lp和TAI+TAE-Lp+Gs的平均生存期分别为8.0和14.1月，TAI+TAE-Lp+Gs的0.5，1及3年生存率分别为75.0%，37.5%及12.5%，均与文献报道的结果接近或稍长[1，2]，说明采用TAE对于延长合并PTT的原发性肝癌患者的生存期有积极的临床意义。
本组采用TAI+TAE-Lp+Gs的平均生存期较采用TAI+TAE-Lp者为长，但其缩小肿块的作用却不及后者(P<0.05)，这可能是由于部分病例明胶海绵栓塞的部位仅达肝固有动脉而未达肝叶/段动脉，一过性地引起侧支供血及肿块周边门脉血供的增加，而使肿块的缩小受到影响。因此，采用明胶海绵栓塞时，应注意选择病灶较局限，可进行超选择性插管的病例，这样可减少侧支供血，从而达到满意的疗效。
, 百拇医药
关于PTT部位对疗效的影响，本组除合并分支PTT较合并主干或主干+分支PTT在肿块缩小方面差异显著外(P<0.05)，对生存率的影响三者间均无显著性(P>0.05)，而且合并主干+分支PTT者平均生存期反而较长，这提示不能单凭PTT部位来判断预后。有作者认为门脉的小分支癌栓较易逆行至主干或主支，而邻近肝门的左叶病灶更易直接侵犯门脉主干或主支[3]，也就是说，分支的癌栓较具活动性，而主干的癌栓则相对“静止”。本组2例门脉左支癌栓者，第2次治疗后即出现腹水等门脉高压表现，B超显示癌栓填塞门主干及左、右支起始部，生存期仅4～5个月。而1例合并主干PTT并有肝动脉-门静脉瘘者，因病灶局限，碘化油充填完全，并有部分逆流至门脉分支，起到了双重栓塞的效果，现已存活48个月，说明对主干PTT者采取积极有效的治疗方法，仍能取得满意的效果。
对于治疗的时间间隔，目前尚无一致定论。本组平均治疗间隔期多数为4～6周(占65%)，与<4周或>6周者比较，对肿块的缩小程度，二者差异无显著性(P>0.05)，而平均生存期却以后者为长，分析其原因，推测此系后者多数病例碘化油沉积状态较好所致。有作者主张以CT显示碘化油的沉积状态作为治疗间隔时间的监测标准[4]。但是，各次治疗间隔时间受多种因素影响(包括经济承受能力等)，故第1，2次治疗间隔时间是否直接影响患者的生存期?这一问题值得进一步探讨。
, 百拇医药
采用栓塞治疗合并PTT的原发性肝癌时，仍应严格掌握适应症。对有肝功能明显减退、肝硬化并有门脉高压特别是有消化道出血史者，或门脉主干闭塞超过1/3者，均不宜采用栓塞治疗。本组3例门脉高压且有消化道出血史者，术后分别出现消化道出血或肝性脑病症状，值得引以为鉴。
总之，在掌握好适应症的前提下，TAI+TAE是合并PTT的原发性肝癌的有效治疗方法；此法治疗合并分支PTT的肝癌，在缩小肿块方面较合并主干或主干+分支PTT者明显，但若能克服其他不利因素的影响，则后者亦可获满意疗效；平均治疗间隔时间，应视病人具体情况而定。
我科介入组其他成员及进修医师罗佐煌、王志强等在本组病例的治疗及资料整理中予以大力协助，谨致谢意
参 考 文 献
1 刘崎，贾雨辰，贺佳，等.肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗.中华 放射学杂志，1995，29(4)：239
, 百拇医药
2 Katsumori T, Fujita M, Takahashi T, et al. Effective segmental chemoembol ization of advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the portalvein. Cardiovasc Intervent Radiol, 1995,18:217
3 施海彬，冯耀良，王杰，等.合并门静脉癌栓的原发性肝癌的影像学特征及其介入治疗.临床放射学杂志，1997，16(2)：111
4 涂蓉，郭俊渊，王承缘，等.肝癌碘油栓塞后的碘油沉积与肿瘤坏死.中华放射学杂志，1992，26(5)：302, 百拇医药
单位：(附属湘雅医院放射科 长沙 410008)
关键词：门静脉；癌；栓塞；原发性肝癌*；化学栓塞；治疗性；治疗应用
湖南医科大学学报990619
提要 对40例合并门静脉癌栓(PTT)的原发性肝癌(PHC)行多次化学栓塞治疗。结果治疗总有效率为67.5%，治疗后0.5，1及3年生存率分别为75.0%，12.5%及2.5%，平均生存期9月。合并分支PTT者治疗有效率高于合并其他部位PTT者(P<0.05)。平均治疗间隔期的长短对疗效的影响差异无显著性(P>0.05)。提示在掌握适应症的前提下，TAI+TAE是合并PTT的PHC的有效治疗方法；不论PTT分布在何部位，均应积极处理；治疗间隔期应视病人情况而定。
, 百拇医药
中国图书分类号 R735.7
Chemoembolization of primary hepatic carcinoma with
portalve in tumor thrombus
Cao Jue, Li Haiping, Wang Xiaoyi, et al
(Department of Radiology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Forty cases of primary hepatic carcinoma(PHC) with portal vein tumorth rombus(PTT) underwent chemoembolization twice or more. The total effective rate was 67.5%. The survival rates of half, one, and three years were 75.0%, 12.5% , and 2.5% respectively after the treatment. The mean survival time was 9 months. The effective rate of the cases with the branch PTT was higher than other case s(P<0.05).The influence caused by the average treatment interval had no significant difference(P>0.05). It is suggested that (1) in case of controlling the applications, TAI+TAE is an effective therapy of PHC with PTT; (2) no matter where PTT is, an active management must be adopted; (3) the average treatment interval shall be decided according to conditions of the patients.
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Key words portal vein; carcinomas; thrombus; primary hepatic carcinoma*; chemoembolization,therapeutic; therapeutic use
合并门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus , PTT)的原发性肝癌(primary hepatic carcinoma, PHC)，过去被认为是经肝动脉栓塞治疗(TAE)的禁忌症，多采用单纯的经肝动脉灌注化疗(TAI)。近几年来，我科逐步开展合并PTT肝癌的经肝动脉化学栓塞治疗(TAI+TAE)。现将资料完整且行2次以上治疗的40例作一分析，以评估TAI+TAE的疗效，并探讨不同的治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期等因素对其疗效(治疗有效率、生存率、平均生存期等)的影响。
1 资料与方法
40例中，男36例，女4例，年龄27～63(平均44.9)岁。PTT于术前B超显示35例，CT显示6例，术中造影显示8例。PTT位于主干4例，分支26例，主干+分支10例。40例主干闭塞程度均小于1/3或无主干闭塞。采用SIEMENS1250?mADSA系统，Seldinger技术引入导管，常规腹腔动脉造影，以了解门静脉情况。凡行TAE者均超选择性插管至叶/段动脉。化疗药物为5-Fu+MMC+d-ADM三联或5-Fu+MMC二联。栓塞剂为48%碘化油(Lp)+d-ADM乳化液、明胶海绵(Gs)条或微粒。TAI7例，TAI+TAE-Lp25例， TAI+TAE-Lp+Gs8例。治疗2次者20例，3次者16例，4次者4例。
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疗效采用有效率(肿块缩小或不变)、生存率及平均生存期评估。肿块缩小率等于治疗前后肿块两垂直径线乘积的差与治疗前肿块两垂直径线乘积之比。计数资料用U检验或χ2检验。
2 结 果
2.1 不同治疗方法的有效率和平均生存期 本组总有效率67.5%(27/40)，治疗后0.5，1和3年生存率分别为75.0%，12.5%和2.5%，平均生存期9个月。其中1例追踪随访48个月，现仍存活。TAI，TAI+TAE-Lp及TAI+TAE-Lp+Gs3种方法的有效率分别为42.9%，84.0%和37.5%，平均生存期分别为6.9，8.0和14.1月。术中未发生明显并发症，3例门脉高压者，2例栓塞后数小时出现消化道出血，积极治疗后，出血停止。另1例出现肝性脑病症状，经处理后，症状消失。
2.2 不同治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期与肿块大小改变的关系 表1示，TAI+TAE-Lp对 肿块大小的影响明显优于TAI及TAI+TAE-Lp+Gs (P<0.05)；合并门脉分支癌栓病例肿块缩小较合并其他部位者明显(P<0.05)(图1)；平均治疗间隔期的长短对肿块缩小差异无显著性(P>0.05)。
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2.3 不同治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期与生存率及平均生存期的关系 表2示，各类因素的平均生存期，采用TAI+TAE-Lp+Gs法治疗者长于其他治疗方法者；合并主干+分支PTT者长于合并其他部位PTT者(图2)；平均治疗间隔期<4或>6周者长于4～6周者。
表1 治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期 与肿块大小改变的关系
因 素
例数
有效(缩小或不变)
无效
有效率
(%)
>50%
, 百拇医药
2 5%～50%
<25%
不变
增大
治疗
TAI(A)
7
0
0
1
2
4
42.9
, http://www.100md.com A与B P<0.05
方法
TAI+TAE-Lp(B)
25
4
11
5
1
4
84.0
B与C P<0.05
TAI+TAE-Lp+Gs(C)
8
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1
1
0
1
5
37.5
A与C P>0.05
PTT
主干(a)
4
0
0
1
1
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2
50.0
a与b P<0.05
部位
分支(b)
26
4
11
4
2
5
80.8
b与c P <0.05
, 百拇医药
主干+分支(c)
10
1
1
1
1
6
40.0
a 与c P>0.05
平均
4～6(A′)
26
3
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8
5
3
7
73.1
间隔
A′与B′ P>0.05
期(周)
<4或>6(B′)
14
2
4
1
, 百拇医药
1
6
57.1
表2 治疗方法、PTT部位及平均治疗间隔期 与生存率及平均生存期的关系
因素
例数
生存率(%)
平均生存期(月)
0.5年
1年
3年
治疗
, 百拇医药 TAI
7
57.1
6.9
方法
TAI+TAE-Lp
25
80.0
8.0①
8.0
TAI+TAE-Lp+Gs
8
75.0
, http://www.100md.com
37.5②
12.5
14.1
PTT
主干
4
50.0
6.0
部位
分支
26
76.9
7.7
, 百拇医药
8.3
主干+分支
10
80.0
30.0
10.0
12.1
平均间
4～6
26
73.1
7.7
7.6
, 百拇医药
隔期(周)
<4或>6
14
78.6
21.4
3.8
11.6
①与②比较：P<0.05；余各组间比较：P>0.05
图1 A：肝右叶肝癌合并分支PTT，采用Lp+Gs栓塞治疗，碘化油沉积良好；B：2月后肿块明显缩小。 图2 A：肝右叶肝癌合并主干PTT，造影示明显的肝动脉-门静脉瘘，采用Lp栓塞治疗。B：治疗后2个月，肿块明显缩小，碘化油沉积良好，A-V瘘消失。
, 百拇医药
Fig. 1 A: Hepatic carcinoma with branch PTT in the right lobe.TAE-Lp+Gs treatment was adopted. Lipiodol deposition was satisfa ctory. B: The mass was shrunken clearly after two months. Fig. 2 A: Hepatic carcinoma with main portal vein PTT in the right lobe. The hepatic artery-portal vein sinus was showed clearly by arteri ography. TAE-Lp treatment was adopted. B: The mass was shrunken remarkably after
two months. Lipiodol deposition was satisfactory. A-V sinus disappeared.
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3 讨 论
原发性肝癌患者的自然生存期多数不超过4～6月，而合并PTT者则预后更差。随着对PTT认识的发展，介入技术的提高及介入器械性能的改进(如肝叶、段动脉超选择性插管的实施)，使经肝动脉栓塞(TAE)的适应范围逐步扩大到合并PTT的病例。本组40例合并PTT者，采用TAE33例(82.5%)，其中分支PTT者26例，主干PTT者3例及主干+分支PTT者4例。本组平均生存期达到9个月，其中TAI+TAE-Lp和TAI+TAE-Lp+Gs的平均生存期分别为8.0和14.1月，TAI+TAE-Lp+Gs的0.5，1及3年生存率分别为75.0%，37.5%及12.5%，均与文献报道的结果接近或稍长[1，2]，说明采用TAE对于延长合并PTT的原发性肝癌患者的生存期有积极的临床意义。
本组采用TAI+TAE-Lp+Gs的平均生存期较采用TAI+TAE-Lp者为长，但其缩小肿块的作用却不及后者(P<0.05)，这可能是由于部分病例明胶海绵栓塞的部位仅达肝固有动脉而未达肝叶/段动脉，一过性地引起侧支供血及肿块周边门脉血供的增加，而使肿块的缩小受到影响。因此，采用明胶海绵栓塞时，应注意选择病灶较局限，可进行超选择性插管的病例，这样可减少侧支供血，从而达到满意的疗效。
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关于PTT部位对疗效的影响，本组除合并分支PTT较合并主干或主干+分支PTT在肿块缩小方面差异显著外(P<0.05)，对生存率的影响三者间均无显著性(P>0.05)，而且合并主干+分支PTT者平均生存期反而较长，这提示不能单凭PTT部位来判断预后。有作者认为门脉的小分支癌栓较易逆行至主干或主支，而邻近肝门的左叶病灶更易直接侵犯门脉主干或主支[3]，也就是说，分支的癌栓较具活动性，而主干的癌栓则相对“静止”。本组2例门脉左支癌栓者，第2次治疗后即出现腹水等门脉高压表现，B超显示癌栓填塞门主干及左、右支起始部，生存期仅4～5个月。而1例合并主干PTT并有肝动脉-门静脉瘘者，因病灶局限，碘化油充填完全，并有部分逆流至门脉分支，起到了双重栓塞的效果，现已存活48个月，说明对主干PTT者采取积极有效的治疗方法，仍能取得满意的效果。
对于治疗的时间间隔，目前尚无一致定论。本组平均治疗间隔期多数为4～6周(占65%)，与<4周或>6周者比较，对肿块的缩小程度，二者差异无显著性(P>0.05)，而平均生存期却以后者为长，分析其原因，推测此系后者多数病例碘化油沉积状态较好所致。有作者主张以CT显示碘化油的沉积状态作为治疗间隔时间的监测标准[4]。但是，各次治疗间隔时间受多种因素影响(包括经济承受能力等)，故第1，2次治疗间隔时间是否直接影响患者的生存期?这一问题值得进一步探讨。
, 百拇医药
采用栓塞治疗合并PTT的原发性肝癌时，仍应严格掌握适应症。对有肝功能明显减退、肝硬化并有门脉高压特别是有消化道出血史者，或门脉主干闭塞超过1/3者，均不宜采用栓塞治疗。本组3例门脉高压且有消化道出血史者，术后分别出现消化道出血或肝性脑病症状，值得引以为鉴。
总之，在掌握好适应症的前提下，TAI+TAE是合并PTT的原发性肝癌的有效治疗方法；此法治疗合并分支PTT的肝癌，在缩小肿块方面较合并主干或主干+分支PTT者明显，但若能克服其他不利因素的影响，则后者亦可获满意疗效；平均治疗间隔时间，应视病人具体情况而定。
我科介入组其他成员及进修医师罗佐煌、王志强等在本组病例的治疗及资料整理中予以大力协助，谨致谢意
参 考 文 献
1 刘崎，贾雨辰，贺佳，等.肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗.中华 放射学杂志，1995，29(4)：239
, 百拇医药
2 Katsumori T, Fujita M, Takahashi T, et al. Effective segmental chemoembol ization of advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the portalvein. Cardiovasc Intervent Radiol, 1995,18:217
3 施海彬，冯耀良，王杰，等.合并门静脉癌栓的原发性肝癌的影像学特征及其介入治疗.临床放射学杂志，1997，16(2)：111
4 涂蓉，郭俊渊，王承缘，等.肝癌碘油栓塞后的碘油沉积与肿瘤坏死.中华放射学杂志，1992，26(5)：302, 百拇医药