冠状动脉内超声检查在冠状动脉斑块旋切术中的应用
作者：李传昶 玉井秀男 许永胜
单位：(附属湘雅医院心内科 长沙 410008)
关键词：冠状动脉疾病；超声检查；治疗应用
湖南医科大学学报990618
提要 将冠状动脉内超声检查(ICUS检查)应用于冠状动脉斑块旋切术(DCA)中，32例冠心病患者手术均获成功。平均冠状动脉内径由术前1.06mm增加至术后3.59mm，术后残留狭窄均小于25%，无1例发生冠状动脉穿孔、破裂等严重并发症。在DCA中，应用ICUS可提高DCA的疗效与成功率，并可降低并发症。
中国图书分类号 R654.2
Application of intracoronary ultrasound in directional
, http://www.100md.com
coronary atherectomy
Li Chuangchang Hideo Tamai Xu Yongsheng
(Department of Cardiology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Intracoronary ultrasound(ICUS) was successfully applied in 32 patients who accepted directional coronary atherectomy(DCA). After the procedure, the mean internal diameter of coronary artery increased from 1.06mm to 3.59mm, and the residual stenosis was <25%. No severe complications, such as rupture of perfo ration, occurred. The clinical application of ICUS in DCA may improve the therap eutic effects as well as success rate of DCA, and may minimize the incidence of complications.
, 百拇医药
Key words coronary disease; ultrasonography; therapeutic use
冠状动脉(冠脉)内超声检查(ICUS检查)是一种由无创性的超声技术与有创性的心导管技术相结合的新型诊断技术，80年代中期开始应用于冠心病的临床诊断。它弥补了冠脉造影对冠心病诊断的局限性。由于ICUS具有准确测定冠脉内径，明确冠脉内粥样硬化斑块的大小、方位、形态、偏心程度和有无钙化等优点，因此国际上许多心导管室都将ICUS检查作为明确冠脉内粥样硬化斑块特性的主要方法。同时也将该方法作为评价经皮腔内冠脉成形术(PTCA)和冠脉内支架植入治疗疗效的最可靠手段。我国ICUS检查的临床应用起步较晚，特别是将ICUS检查应用于冠脉斑块旋切术(DCA)的情况尚未见报道。本室将ICUS检查应用于DCA中，不仅可以了解DCA治疗的效果，同时也可为DCA旋切导管型号的选择、凹槽方向的确定及旋切次数的确定提供可靠的依据，从而 提高DCA的成功率，降低严重并发症的发生率。
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1 对象与方法
1.1 对象 经选择性冠脉造影确诊的冠心病患者32例，男26例，女6例，平均年龄62(42～78)岁。病变冠脉为：左主干3例，左前降支近段22例，左前降支中段1例，左回旋支1例，右侧冠脉近段5例。全部病变均为偏心圆性狭窄，狭窄程度75%～99%，狭窄长度<10mm，病变冠脉近端内径>3mm。既往无心肌梗塞病史，亦未接受过冠脉内介入性治疗。
1.2 器械 ICUS超声导管为Ultracross 3.2 Coronary Imaging Catheter(SCIMED Boston Scientific公司生产)导管。二维超声主机为日本福田公司生产。DCA所用旋切导管为DVI公司生产的Simpson旋切导管，型号分别为SCA-EX6F，SCA-EX7FG，AtheroCath-GTO7F。根据病变部位近端冠脉内径选择导管的型号。
1.3 方法 采用Seldinger法行股动脉、股静脉穿刺，股静脉内插入6F静脉套鞘，常规放置右心室临时起搏电极导管，连接临时起搏器备用；股动脉内插入10FDCA专用动脉套鞘，经鞘管推注造影剂，确认穿刺动脉远端血流良好后以缝线固定动、静脉套鞘。其中3例左主干狭窄患者经左侧股动脉穿刺，再按操作常规放置主动脉内球囊反搏(IABP)。所有患者均经股动脉套鞘将10FSHERPA引导导管送至病变冠脉开口处，调整好引导导管位置后行冠脉造影。沿引导导管插入0.014Hi-Torque Traves(ACS生产)导丝，操作导丝通过狭窄部位到达病变冠脉远端。用肝素盐水冲洗超声导管，排干净导管内的气泡。沿导丝插入冠脉内超声导管，使之通过病变部位到达冠脉远端，连接冠脉内超声导管与二维超声主机，缓慢后撤超声导管，分别获得冠脉病变远端、病变处及病变近端等处的冠脉短轴切面二维超声图像，并采用录像记录冠脉内超声图像，以供回放分析。退出冠脉内超声导管与导丝，按常规操作方法[1]，将Simpson旋切导管送至拟行DCA的冠脉狭窄处，根据术前ICUS显示的粥样斑块的方位与大小确定旋切导管凹槽的指向及旋切次数。旋切后退出旋切导管，再次冠脉造影及ICUS检测，测定旋切后病变部位冠脉的内径，观察残留狭窄的程度及旋切部位的光滑程度。根据检测结果决定是否再次施行DCA或追加经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。DCA结束后收集全部旋切组织送病理检查。DCA术前、术后冠脉内径的测定由同一经验丰富的专门技术员完成。
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2 结 果
2.1 斑块性质及残留狭窄程度 32例患者DCA术前ICUS检查均为偏心性狭窄(非偏心性狭窄及斑块为脂质斑块者因改行PTCA术而未计入本研究范围)。按照Potkin等[2]确定的冠脉内斑块分类方法，可将32例患者中的冠脉斑块分为硬斑块6例，钙化斑块23例，混合斑块3例。术后ICUS检查无残留狭窄者19例，占60%；残留狭窄小于冠脉管径的25%者13例，占40%。旋切部位光滑，无明显内膜撕裂与夹层形成者31例。1例DCA术后造影见冠脉远端显影延迟，ICUS检查可见冠脉内膜撕裂，追加PTCA术(灌注式的LIFESTREAM，球囊大小为3.5mm×20mm，60PSI×10min)，PTCA术后再次ICUS检查，发现无残留狭窄，造影示病变冠脉远端显影良好。32例患者DCA术全部成功。
2.2 冠脉内径改变 DCA术前行ICUS检查，测得病变冠脉狭窄处冠脉内径平均为1.06mm，术后即时内径增大至3.59mm，术后冠脉内径较术前平均增加2.4倍。
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2.3 左主干病变术后及随访 3例左主干病变的患者术后即时内径分别为4.2mm，3.9mm及4.4mm；术后1月随访，行冠脉造影与ICUS检查，测得其内径分别为4.1mm，4.0mm及3.9mm；术后3月随访，冠脉造影及ICUS检查无1例发生再狭窄，冠脉内径分别为3.8mm，3.8mm及4.0mm。
3 讨 论
1977年9月，Gruentzig等[3]成功地进行了世界上首例经皮腔内冠脉成形术(PTCA)，开创了冠心病介入治疗的新纪元。但对于明显偏心性狭窄，特别是同时合并有钙化病变的患者，PTCA成功率低，风险性大，容易出现严重的并发症[4]。同时，PTCA术后部分患者狭窄部位出现弹性回缩，影响PTCA的疗效。1986年，Simpson等[5]首次应用Simpson旋切导管进行冠脉内斑块旋切术(DCA)获得成功。此后，DCA发展迅速并日臻成熟，成为复杂冠脉病变介入治疗的有效方法。与PTCA比较，DCA具有术后形成的内膜面光滑，无夹层分离，残留狭窄少等优点；但Simpson旋切导管凹槽的指向及旋切的深度往往不易掌握，特别是当狭窄呈偏心圆性病变时，不正确的凹槽指向及过深的旋切极可能导致冠脉穿孔等严重并发症的发生[6]。
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ICUS检查是近年来发展起来的冠状动脉病变定性与定量诊断的新方法。它具有定位准确，分辨率高等优点，能够准确判断冠状动脉内斑块的大小、形状、方位、构成、有无钙化等[7]，特别是对于严重的偏心性狭窄与钙化斑块，ICUS检查可准确确定斑块的方位与偏心程度及钙化程度。将ICUS检查引入DCA中，根据ICUS检查结果确定旋切导管凹槽的指向，可避免旋切到正常的冠脉组织。同时，DCA前借助ICUS检查明确斑块的大小与厚度，可以帮助确定旋切的深度，减少DCA的盲目性，从而有效地避免冠脉穿孔、破裂等严重并发症的发生。
左主干病变一直被列为PTCA的禁忌症。由于左主干在解剖学上的特殊性，该部位行PTCA治疗一旦出现严重并发症，往往是致死性的。同时左主干部位PTCA术后再狭窄的发生率明显高于其他部位。本研究在ICUS检查协助下对3例左主干病变行DCA治疗，术后1月与3月随访并行造影与ICUS检查，无1例发生再狭窄。但由于病例数少，随诊时间不够长，尚不能由此而将左主干病变列入DCA的理想适应症。
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本研究32例病人DCA治疗全部成功，无严重并发症发生，成功率高于Simpson等[8]报道。DCA术后，病变冠脉内径由平均1.06mm增加至3.59mm，无1例残留狭窄大于25%。术后ICUS检查显示，31例术后手术部位的血管内膜光滑，另1例追加PTCA术后亦获得满意效果。
术者认为ICUS检查协助下的DCA术可以避免旋切方向的盲目性，有助于准确掌握DCA的旋切深度，避免冠状动脉穿孔、破裂等严重并发症的发生。同时，DCA术后光滑的内膜与较小的残留狭窄可以降低再狭窄的发生率。
参 考 文 献
1 Safian RD, Gelbfish JS, Ermy RE, et al. Coronary atherec tomy. Circulation, 1990,82:69～79
2 Potkin BN, Bartorelli AL, Gessert JM, et al. Coronary artery imaging with intravascular high frequency urtrasound. Circulation, 1990,81:1575～1585
, 百拇医药
3 Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE, et al. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med, 1979,301:61～62
4 Ryan TJ, Faxon DP, Gunnar RM, et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty: A report of the American College of Cardiology/Americ an Heart Association task force on assessment of diagnostic and therapeutic card iovascular procedure. Circulation, 1988,74:486
, http://www.100md.com
5 Simpson JB, Robertson GC, Selmon MR. Percutaneous coronary atherectomy.(abstr c). JACC, 1988,11:110A
6 Vlietstra RE, Abbotsmith CW, Douglas JS, et al. Complications with directional coronary atherectomy experience at eight centers. Circulation, 1989,80(Sup pl Ⅱ):582
7 Yock PG, Linker DT, Algelsen BA. Two-dinensional intravascular ultrasound: T echnical development and initial clinical experience. J Am Soc Echo, 1989,2:296 ～298
8 Simpson J, Rowe M, Robertson G, et al. Directional coronary atherectomy: Success and complication rates and outcome prodictor. J Am Coll Cardial, 1995,15 :196A, http://www.100md.com
单位：(附属湘雅医院心内科 长沙 410008)
关键词：冠状动脉疾病；超声检查；治疗应用
湖南医科大学学报990618
提要 将冠状动脉内超声检查(ICUS检查)应用于冠状动脉斑块旋切术(DCA)中，32例冠心病患者手术均获成功。平均冠状动脉内径由术前1.06mm增加至术后3.59mm，术后残留狭窄均小于25%，无1例发生冠状动脉穿孔、破裂等严重并发症。在DCA中，应用ICUS可提高DCA的疗效与成功率，并可降低并发症。
中国图书分类号 R654.2
Application of intracoronary ultrasound in directional
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coronary atherectomy
Li Chuangchang Hideo Tamai Xu Yongsheng
(Department of Cardiology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
Intracoronary ultrasound(ICUS) was successfully applied in 32 patients who accepted directional coronary atherectomy(DCA). After the procedure, the mean internal diameter of coronary artery increased from 1.06mm to 3.59mm, and the residual stenosis was <25%. No severe complications, such as rupture of perfo ration, occurred. The clinical application of ICUS in DCA may improve the therap eutic effects as well as success rate of DCA, and may minimize the incidence of complications.
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Key words coronary disease; ultrasonography; therapeutic use
冠状动脉(冠脉)内超声检查(ICUS检查)是一种由无创性的超声技术与有创性的心导管技术相结合的新型诊断技术，80年代中期开始应用于冠心病的临床诊断。它弥补了冠脉造影对冠心病诊断的局限性。由于ICUS具有准确测定冠脉内径，明确冠脉内粥样硬化斑块的大小、方位、形态、偏心程度和有无钙化等优点，因此国际上许多心导管室都将ICUS检查作为明确冠脉内粥样硬化斑块特性的主要方法。同时也将该方法作为评价经皮腔内冠脉成形术(PTCA)和冠脉内支架植入治疗疗效的最可靠手段。我国ICUS检查的临床应用起步较晚，特别是将ICUS检查应用于冠脉斑块旋切术(DCA)的情况尚未见报道。本室将ICUS检查应用于DCA中，不仅可以了解DCA治疗的效果，同时也可为DCA旋切导管型号的选择、凹槽方向的确定及旋切次数的确定提供可靠的依据，从而 提高DCA的成功率，降低严重并发症的发生率。
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1 对象与方法
1.1 对象 经选择性冠脉造影确诊的冠心病患者32例，男26例，女6例，平均年龄62(42～78)岁。病变冠脉为：左主干3例，左前降支近段22例，左前降支中段1例，左回旋支1例，右侧冠脉近段5例。全部病变均为偏心圆性狭窄，狭窄程度75%～99%，狭窄长度<10mm，病变冠脉近端内径>3mm。既往无心肌梗塞病史，亦未接受过冠脉内介入性治疗。
1.2 器械 ICUS超声导管为Ultracross 3.2 Coronary Imaging Catheter(SCIMED Boston Scientific公司生产)导管。二维超声主机为日本福田公司生产。DCA所用旋切导管为DVI公司生产的Simpson旋切导管，型号分别为SCA-EX6F，SCA-EX7FG，AtheroCath-GTO7F。根据病变部位近端冠脉内径选择导管的型号。
1.3 方法 采用Seldinger法行股动脉、股静脉穿刺，股静脉内插入6F静脉套鞘，常规放置右心室临时起搏电极导管，连接临时起搏器备用；股动脉内插入10FDCA专用动脉套鞘，经鞘管推注造影剂，确认穿刺动脉远端血流良好后以缝线固定动、静脉套鞘。其中3例左主干狭窄患者经左侧股动脉穿刺，再按操作常规放置主动脉内球囊反搏(IABP)。所有患者均经股动脉套鞘将10FSHERPA引导导管送至病变冠脉开口处，调整好引导导管位置后行冠脉造影。沿引导导管插入0.014Hi-Torque Traves(ACS生产)导丝，操作导丝通过狭窄部位到达病变冠脉远端。用肝素盐水冲洗超声导管，排干净导管内的气泡。沿导丝插入冠脉内超声导管，使之通过病变部位到达冠脉远端，连接冠脉内超声导管与二维超声主机，缓慢后撤超声导管，分别获得冠脉病变远端、病变处及病变近端等处的冠脉短轴切面二维超声图像，并采用录像记录冠脉内超声图像，以供回放分析。退出冠脉内超声导管与导丝，按常规操作方法[1]，将Simpson旋切导管送至拟行DCA的冠脉狭窄处，根据术前ICUS显示的粥样斑块的方位与大小确定旋切导管凹槽的指向及旋切次数。旋切后退出旋切导管，再次冠脉造影及ICUS检测，测定旋切后病变部位冠脉的内径，观察残留狭窄的程度及旋切部位的光滑程度。根据检测结果决定是否再次施行DCA或追加经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。DCA结束后收集全部旋切组织送病理检查。DCA术前、术后冠脉内径的测定由同一经验丰富的专门技术员完成。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 斑块性质及残留狭窄程度 32例患者DCA术前ICUS检查均为偏心性狭窄(非偏心性狭窄及斑块为脂质斑块者因改行PTCA术而未计入本研究范围)。按照Potkin等[2]确定的冠脉内斑块分类方法，可将32例患者中的冠脉斑块分为硬斑块6例，钙化斑块23例，混合斑块3例。术后ICUS检查无残留狭窄者19例，占60%；残留狭窄小于冠脉管径的25%者13例，占40%。旋切部位光滑，无明显内膜撕裂与夹层形成者31例。1例DCA术后造影见冠脉远端显影延迟，ICUS检查可见冠脉内膜撕裂，追加PTCA术(灌注式的LIFESTREAM，球囊大小为3.5mm×20mm，60PSI×10min)，PTCA术后再次ICUS检查，发现无残留狭窄，造影示病变冠脉远端显影良好。32例患者DCA术全部成功。
2.2 冠脉内径改变 DCA术前行ICUS检查，测得病变冠脉狭窄处冠脉内径平均为1.06mm，术后即时内径增大至3.59mm，术后冠脉内径较术前平均增加2.4倍。
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2.3 左主干病变术后及随访 3例左主干病变的患者术后即时内径分别为4.2mm，3.9mm及4.4mm；术后1月随访，行冠脉造影与ICUS检查，测得其内径分别为4.1mm，4.0mm及3.9mm；术后3月随访，冠脉造影及ICUS检查无1例发生再狭窄，冠脉内径分别为3.8mm，3.8mm及4.0mm。
3 讨 论
1977年9月，Gruentzig等[3]成功地进行了世界上首例经皮腔内冠脉成形术(PTCA)，开创了冠心病介入治疗的新纪元。但对于明显偏心性狭窄，特别是同时合并有钙化病变的患者，PTCA成功率低，风险性大，容易出现严重的并发症[4]。同时，PTCA术后部分患者狭窄部位出现弹性回缩，影响PTCA的疗效。1986年，Simpson等[5]首次应用Simpson旋切导管进行冠脉内斑块旋切术(DCA)获得成功。此后，DCA发展迅速并日臻成熟，成为复杂冠脉病变介入治疗的有效方法。与PTCA比较，DCA具有术后形成的内膜面光滑，无夹层分离，残留狭窄少等优点；但Simpson旋切导管凹槽的指向及旋切的深度往往不易掌握，特别是当狭窄呈偏心圆性病变时，不正确的凹槽指向及过深的旋切极可能导致冠脉穿孔等严重并发症的发生[6]。
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ICUS检查是近年来发展起来的冠状动脉病变定性与定量诊断的新方法。它具有定位准确，分辨率高等优点，能够准确判断冠状动脉内斑块的大小、形状、方位、构成、有无钙化等[7]，特别是对于严重的偏心性狭窄与钙化斑块，ICUS检查可准确确定斑块的方位与偏心程度及钙化程度。将ICUS检查引入DCA中，根据ICUS检查结果确定旋切导管凹槽的指向，可避免旋切到正常的冠脉组织。同时，DCA前借助ICUS检查明确斑块的大小与厚度，可以帮助确定旋切的深度，减少DCA的盲目性，从而有效地避免冠脉穿孔、破裂等严重并发症的发生。
左主干病变一直被列为PTCA的禁忌症。由于左主干在解剖学上的特殊性，该部位行PTCA治疗一旦出现严重并发症，往往是致死性的。同时左主干部位PTCA术后再狭窄的发生率明显高于其他部位。本研究在ICUS检查协助下对3例左主干病变行DCA治疗，术后1月与3月随访并行造影与ICUS检查，无1例发生再狭窄。但由于病例数少，随诊时间不够长，尚不能由此而将左主干病变列入DCA的理想适应症。
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本研究32例病人DCA治疗全部成功，无严重并发症发生，成功率高于Simpson等[8]报道。DCA术后，病变冠脉内径由平均1.06mm增加至3.59mm，无1例残留狭窄大于25%。术后ICUS检查显示，31例术后手术部位的血管内膜光滑，另1例追加PTCA术后亦获得满意效果。
术者认为ICUS检查协助下的DCA术可以避免旋切方向的盲目性，有助于准确掌握DCA的旋切深度，避免冠状动脉穿孔、破裂等严重并发症的发生。同时，DCA术后光滑的内膜与较小的残留狭窄可以降低再狭窄的发生率。
参 考 文 献
1 Safian RD, Gelbfish JS, Ermy RE, et al. Coronary atherec tomy. Circulation, 1990,82:69～79
2 Potkin BN, Bartorelli AL, Gessert JM, et al. Coronary artery imaging with intravascular high frequency urtrasound. Circulation, 1990,81:1575～1585
, 百拇医药
3 Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE, et al. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med, 1979,301:61～62
4 Ryan TJ, Faxon DP, Gunnar RM, et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty: A report of the American College of Cardiology/Americ an Heart Association task force on assessment of diagnostic and therapeutic card iovascular procedure. Circulation, 1988,74:486
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5 Simpson JB, Robertson GC, Selmon MR. Percutaneous coronary atherectomy.(abstr c). JACC, 1988,11:110A
6 Vlietstra RE, Abbotsmith CW, Douglas JS, et al. Complications with directional coronary atherectomy experience at eight centers. Circulation, 1989,80(Sup pl Ⅱ):582
7 Yock PG, Linker DT, Algelsen BA. Two-dinensional intravascular ultrasound: T echnical development and initial clinical experience. J Am Soc Echo, 1989,2:296 ～298
8 Simpson J, Rowe M, Robertson G, et al. Directional coronary atherectomy: Success and complication rates and outcome prodictor. J Am Coll Cardial, 1995,15 :196A, http://www.100md.com