踝关节骨折脱位的手术治疗
作者：王树金 姜辛耕 周慧礼
单位：丹阳市人民医院，江苏 丹阳 212300
关键词：
中国骨伤990621 自1989年以来，收治各种踝关节骨折脱位74例，手术治疗56例，对其中43例进行了随访，发现外踝及腓骨的处理方法与踝关节功能有密切关系。
临床资料
本组43例中男31例，女12例；年龄18～73岁。损伤原因：车祸16例，跌伤或扭伤12例，坠落伤9例，压砸伤6例。损伤部位：单踝11例，双踝25例，三踝7例。按Lauge-Hanse分类：旋后—外旋型17例，旋后—内收型5例，旋前—外旋型11例，旋前——外展型8例，垂直压缩型2例。合并距骨脱位32例。开放性骨折脱位24例。
治疗方法
, http://www.100md.com
43例行切开复位内固定，术中尽可能恢复踝穴的关系。双踝骨折先行外踝固定14例。三踝骨折按外踝、后踝、内踝顺序整复固定4例。内踝：螺丝钉固定18例，双克氏针7例，张力带钢丝8例。外踝：钢板12例，张力带钢丝8例，克氏针16例，单纯钢丝3例。下胫腓韧带联合分离24例，17例内固定，其中骨栓6例，螺丝钉11例。
治疗结果
43例随访6～30月，平均22月。根据病人主诉、踝关节外形、功能及X线征象作4级评价[1]。优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，X线显示骨愈合，16例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线显示骨愈合无畸形，13例；可：时感踝关节酸痛乏力，背伸或跖屈受限在16°～20°，X线显示踝关节轻度畸形，9例；差：踝关节负重即痛，需要扶拐行走，背伸或跖屈受限在30°以上，外观及X线显示明显畸形，5例。
讨论
, 百拇医药
由于踝关节承受全身重量，要求稳定性好，灵活性高。几乎所有的踝关节骨折脱位都是关节内骨折，对关节面的确切复位和早期活动练习是治疗踝关节骨折脱位获得良好效果的最基本点。内固定不仅可保持骨折端的解剖复位和距骨在踝穴中的正常关系，且有利于软组织的修复和骨折愈合，也为早期功能活动创造了条件。根据踝关节生物力学研究，对腓骨骨折和下胫腓分离整复明显重要。应先整复腓骨外踝，然后依次下胫腓分离，后踝，内踝骨折的复位固定。
踝关节骨折脱位在整复时，不但要求胫骨下关节面与距骨滑车的鞍形关节面保持生理解剖一致的对合，而且要求内、外踝恢复其生理斜度，以适合距骨后上窄，前下宽的形态[1]。由于腓骨轴线与外踝轴线有10°～21°平均13°的夹角，在负重与小腿肌肉的作用下及距骨与外踝的相互作用下，如腓骨远端骨折未行坚强的内固定，又未固定下胫腓联合，则外踝将上移，可造成踝穴增宽，距骨外移，术后发生创伤性关节炎。本组有8例，忽视了外踝与腓骨对踝关节的稳定和维持距骨正常位置的作用，用克氏针自外踝穿入髓内固定，破坏了腓骨与外踝的夹角，术后出现功能障碍，以致出现创伤性关节炎。改行钢板和张力带钢丝固定，由于钢板进行了预弯，保持了夹角，20例中仅2例术后出现踝关节背伸、跖屈受限。固定失当也可引起踝穴狭窄或距骨倾斜，引起关节疼痛而活动受限。Yablon等[2]报告53例双踝骨折，经外踝解剖复位及四孔钢板固定后，均使距骨及内踝获得解剖复位，并认为外踝的整复，使距骨在踝穴内保持正常解剖关系是双踝骨折解剖复位的关键，而仅内踝整复固定则不能避免距骨及外踝的移位。
, http://www.100md.com
下胫腓韧带联合的完整包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间膜三个完整部分[3]。下胫腓韧带联合的修复，可避免负重后踝穴增宽，踝关节稳定性差所致的创伤性关节炎。特别是当内侧结构无法修复或固定时，腓骨骨折应同时固定下胫腓关节。保持内、外踝与距骨的间隙2mm，术后可获满意效果。诊断下胫腓韧带联合损伤以X线为主。表现为距骨与内踝间隙增大，距骨向腓侧移位，近侧腓骨骨折，下胫腓分离超过4mm。本组4例双踝骨折合并下胫腓分离，只固定内、外踝，未固定下胫腓关节，术后U型石膏托固定时间过短，出现踝关节不稳，行走时疼痛，踝部易扭伤。下胫腓韧带联合分离在整复时，外踝要与距骨的腓骨切迹紧贴，并复位在胫骨内、外方结节间，然后用螺丝钉从腓骨斜向上固定于胫骨即可。螺钉固定不宜过紧，否则影响踝关节功能，导致背伸、跖屈活动受限疼痛，本组2例行骨栓固定，术后摄片见踝穴间隙明显缩小，3月后见有骨痂，将内固定物取出，加强练习，但踝关节背伸，跖屈仍轻度受限，疼痛减轻。内固定可促进下胫腓韧带联合的修复，但也限制了下胫腓韧带联合的生理活动，应在韧带修复完成后取出内固定物。否则内固定物因承受应力而弯曲或折断。也影响踝关节功能恢复。本组2例，术后3月内，踝关节活动好，无疼痛。3月后出现疼痛，以行走时明显。摄片见内固定物已弯曲，取出内固定物后，病人疼痛消失，行走自如。
, 百拇医药
参考文献
〔1〕苟三怀，贾连顺，高志伟.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗.中华骨科杂志，1993，13：276
〔2〕Yablon IG, Heller FG. The Key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle. J Bone Joint Surg (Am) 1977; 59:169
〔3〕M
ller ME 主编，荣国威 编译.骨科内固定.AO组织技术推荐.北京：人民卫生出版社，1995.413
(收稿：1997-01-30), http://www.100md.com
单位：丹阳市人民医院，江苏 丹阳 212300
关键词：
中国骨伤990621 自1989年以来，收治各种踝关节骨折脱位74例，手术治疗56例，对其中43例进行了随访，发现外踝及腓骨的处理方法与踝关节功能有密切关系。
临床资料
本组43例中男31例，女12例；年龄18～73岁。损伤原因：车祸16例，跌伤或扭伤12例，坠落伤9例，压砸伤6例。损伤部位：单踝11例，双踝25例，三踝7例。按Lauge-Hanse分类：旋后—外旋型17例，旋后—内收型5例，旋前—外旋型11例，旋前——外展型8例，垂直压缩型2例。合并距骨脱位32例。开放性骨折脱位24例。
治疗方法
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43例行切开复位内固定，术中尽可能恢复踝穴的关系。双踝骨折先行外踝固定14例。三踝骨折按外踝、后踝、内踝顺序整复固定4例。内踝：螺丝钉固定18例，双克氏针7例，张力带钢丝8例。外踝：钢板12例，张力带钢丝8例，克氏针16例，单纯钢丝3例。下胫腓韧带联合分离24例，17例内固定，其中骨栓6例，螺丝钉11例。
治疗结果
43例随访6～30月，平均22月。根据病人主诉、踝关节外形、功能及X线征象作4级评价[1]。优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，X线显示骨愈合，16例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线显示骨愈合无畸形，13例；可：时感踝关节酸痛乏力，背伸或跖屈受限在16°～20°，X线显示踝关节轻度畸形，9例；差：踝关节负重即痛，需要扶拐行走，背伸或跖屈受限在30°以上，外观及X线显示明显畸形，5例。
讨论
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由于踝关节承受全身重量，要求稳定性好，灵活性高。几乎所有的踝关节骨折脱位都是关节内骨折，对关节面的确切复位和早期活动练习是治疗踝关节骨折脱位获得良好效果的最基本点。内固定不仅可保持骨折端的解剖复位和距骨在踝穴中的正常关系，且有利于软组织的修复和骨折愈合，也为早期功能活动创造了条件。根据踝关节生物力学研究，对腓骨骨折和下胫腓分离整复明显重要。应先整复腓骨外踝，然后依次下胫腓分离，后踝，内踝骨折的复位固定。
踝关节骨折脱位在整复时，不但要求胫骨下关节面与距骨滑车的鞍形关节面保持生理解剖一致的对合，而且要求内、外踝恢复其生理斜度，以适合距骨后上窄，前下宽的形态[1]。由于腓骨轴线与外踝轴线有10°～21°平均13°的夹角，在负重与小腿肌肉的作用下及距骨与外踝的相互作用下，如腓骨远端骨折未行坚强的内固定，又未固定下胫腓联合，则外踝将上移，可造成踝穴增宽，距骨外移，术后发生创伤性关节炎。本组有8例，忽视了外踝与腓骨对踝关节的稳定和维持距骨正常位置的作用，用克氏针自外踝穿入髓内固定，破坏了腓骨与外踝的夹角，术后出现功能障碍，以致出现创伤性关节炎。改行钢板和张力带钢丝固定，由于钢板进行了预弯，保持了夹角，20例中仅2例术后出现踝关节背伸、跖屈受限。固定失当也可引起踝穴狭窄或距骨倾斜，引起关节疼痛而活动受限。Yablon等[2]报告53例双踝骨折，经外踝解剖复位及四孔钢板固定后，均使距骨及内踝获得解剖复位，并认为外踝的整复，使距骨在踝穴内保持正常解剖关系是双踝骨折解剖复位的关键，而仅内踝整复固定则不能避免距骨及外踝的移位。
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下胫腓韧带联合的完整包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间膜三个完整部分[3]。下胫腓韧带联合的修复，可避免负重后踝穴增宽，踝关节稳定性差所致的创伤性关节炎。特别是当内侧结构无法修复或固定时，腓骨骨折应同时固定下胫腓关节。保持内、外踝与距骨的间隙2mm，术后可获满意效果。诊断下胫腓韧带联合损伤以X线为主。表现为距骨与内踝间隙增大，距骨向腓侧移位，近侧腓骨骨折，下胫腓分离超过4mm。本组4例双踝骨折合并下胫腓分离，只固定内、外踝，未固定下胫腓关节，术后U型石膏托固定时间过短，出现踝关节不稳，行走时疼痛，踝部易扭伤。下胫腓韧带联合分离在整复时，外踝要与距骨的腓骨切迹紧贴，并复位在胫骨内、外方结节间，然后用螺丝钉从腓骨斜向上固定于胫骨即可。螺钉固定不宜过紧，否则影响踝关节功能，导致背伸、跖屈活动受限疼痛，本组2例行骨栓固定，术后摄片见踝穴间隙明显缩小，3月后见有骨痂，将内固定物取出，加强练习，但踝关节背伸，跖屈仍轻度受限，疼痛减轻。内固定可促进下胫腓韧带联合的修复，但也限制了下胫腓韧带联合的生理活动，应在韧带修复完成后取出内固定物。否则内固定物因承受应力而弯曲或折断。也影响踝关节功能恢复。本组2例，术后3月内，踝关节活动好，无疼痛。3月后出现疼痛，以行走时明显。摄片见内固定物已弯曲，取出内固定物后，病人疼痛消失，行走自如。
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参考文献
〔1〕苟三怀，贾连顺，高志伟.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗.中华骨科杂志，1993，13：276
〔2〕Yablon IG, Heller FG. The Key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle. J Bone Joint Surg (Am) 1977; 59:169
〔3〕M
ller ME 主编，荣国威 编译.骨科内固定.AO组织技术推荐.北京：人民卫生出版社，1995.413(收稿：1997-01-30), http://www.100md.com
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