寰枢椎外侧关节骨关节炎的研究进展
作者：沈康平 贾连顺 李家顺
单位：第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990617 颈部疼痛在临床上较常见。引起疼痛有许多疾病，包括风湿性关节炎、感染、原发性和转移性肿瘤、外伤和各种形式的颈椎不稳。颈椎退行性骨关节炎也是引起颈部疼痛的常见病因之一。近年来，人们对枢椎以下的颈椎骨关节炎有了较深的认识，但是寰枢椎外侧关节解剖学及生物学特性较为独特，骨关节炎的病理、症状和体征与枢椎以下颈椎有着不同特点，对影响到寰枢椎外侧关节的骨关节炎很少引起人们注意〔1 、2〕。
1 解剖学基础及生物学特点
寰枢椎外侧关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成，关节面近乎水平位，略向外下方倾斜，寰椎侧块的下关节面稍凹与枢椎上关节面的凸面相适应，关节囊松弛，这种结构利于寰枢椎间最大限度的旋转。头颈部的旋转运动主要在寰枢关节，占整个颈部旋转运动的一半〔3〕。除旋转活动外，寰枢椎节段在颈椎屈曲活动时有15.6°的活动范围〔1〕。在下位颈椎中，小关节突与椎间盘一起共同承受压缩载荷，其中椎体是受力的主体，但是寰椎无椎体，压缩载荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因该关节有较大幅度的活动，易引起反复创伤并加剧退行性改变〔3〕。
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2 病理特点
寰枢椎外侧关节骨关节炎是一种退行性疾病，起病和进展缓慢，进行性加重，病程较长。Halla和Hardin〔2〕报道的病例平均病程长达38个月。多伴有广泛的外周性骨关节炎或脊柱退行性关节疾病，不都侵犯双侧关节，文献报导以一侧关节被累及的患者为多数〔1、2、4～6〕。许多学者认为此病不会影响脊髓，因此无脊髓病变症状〔1、2、7〕。但Ghanayem等〔6〕报道的15例病人中有4例出现寰枢椎不稳，其中有1例因寰枢椎不稳压迫脊髓出现四肢麻痹。他认为造成寰枢椎不稳的原因是由于随着寰枢椎外侧关节骨关节炎的发展，滑膜炎逐渐影响韧带结构，减弱韧带与骨的附着，使韧带容易断裂。这种不稳是由于骨关节炎的直接结果，而不是由于骨关节炎导致韧带外伤性撕裂。因为这些寰枢椎不稳的病人都无外伤史。虽然对寰枢椎不稳的原因仅是一种推测，但是把有无脊髓病变症状作为鉴别寰枢椎外侧关节还是枢椎以下颈椎关节退行性关节疾病的标准显然是不正确的。寰枢椎外侧关节可以引起头部旋转倾斜畸形，这主要是由于枢椎一侧侧块塌陷引起的，侧块塌陷发生在头部倾斜侧。引起骨塌陷的原因到目前仍不详，一些作者认为是机械磨损和侵蚀性滑膜炎造成的，机械因素比侵蚀性滑膜炎更重要〔2〕。
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3 诊断
3.1 临床表现
寰枢椎外侧关节骨关节炎临床上并不少见。Zapletal等〔4〕对355例因其它疾病而行影像学检查的资料进行回顾性研究，发现患病率为4.8%。Halla 和Hardin〔2〕报道有症状的寰枢椎外侧关节骨关节炎患者占颈部疼痛患者的4%，而无症状的患者更多。好发于老年人，在许多文献〔1、3、7〕报道中患者的年龄均大于50岁，平均年龄70岁以上。女性发病率明显大于男性〔1、2、4〕。疾病的主要表现是：(1)颈枕部出现弥漫性疼痛，疼痛程度从中度到重度，甚至因疼痛剧烈而影响工作、生活。大多数病人的疼痛为间歇性，除了颈枕部疼痛外，有不少病人诉说他们的疼痛象头痛，一些病人同时出现耳后区疼痛。在这个部位的症状会误导不熟悉此病的临床医生〔2〕。其疼痛与枢椎以下退行性关节疾病有着明显的区别，前者都有颈枕部疼痛，后者多在颈部。众多的学者认为最显著的差别是寰枢椎外侧关节骨关节炎患者均无手臂、肩部等部位的放射性疼痛。(2)本病最显著的并且具有明确诊断意义的体征是头部主动和被动旋转活动范围减少，同时也存在着颈椎侧偏活动明显受限，寰枢椎退变本身很难解释这种情况。侧偏活动受限可能归因于枢椎以下颈椎关节的强直〔1〕。在大部分病人中可观察到颈椎屈曲活动受限，在一些病人中可观察到头部旋转性倾斜畸形，大多数病人这种畸形无论是主动活动还是被动活动均是可逆的。(3)所有的病人在颈部可找到触痛点，可以是单侧或双侧，在病人的上颈部同时有捻发感和捻发音〔3〕 。(4)有少数病人由于寰枢椎不稳，引起脊髓病变，出现相应的脊髓病变体征〔6〕。
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3.2 影像学检查
寰枢椎外侧关节骨关节炎在颈椎正、侧位X线片不易表现出来，张口位X线片对诊断有重要的价值。在张口位X线片中可观察到单侧或双侧寰枢椎外侧关节间隙狭窄甚至消失，软骨下骨硬化，骨赘形成，软骨下囊性变，侧块塌陷，旋转和侧方半脱位〔1、2〕。旋转和侧方半脱位一般同时发生，这两种畸形都发生在侧块塌陷的病人中。对于未能很好摄取张口位片的患者，摄取寰枢椎断层X线片是很有必要的，断层X线片能更好地证实此病。在X线片中观察到寰枢椎外侧关节退行性变的患者并不都会出现临床症状，不少是无临床症状的〔2、4〕。摄取颈椎正、侧位片以及过屈、过伸位片不仅能证实病人是否伴有枢椎以下的退行性改变，同时还能证实寰枢椎是否存在着不稳，特别是颈椎过屈、过伸侧位片更显得有意义〔6〕。
骨扫描诊断寰枢椎外侧关节骨关节炎被一些学者所推崇，他们用99锝进行骨扫描发现所有骨关节炎患者均表现异常，在骨关节炎区域表现为高摄入病灶，这对诊断和定位有一定的价值〔2、5〕。
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不少学者认为CT和MRI检查是必不可少的〔1、2〕。CT和MRI检查最重要的意义是可以排除脊柱以外的疾病以及一些和寰枢椎骨关节炎相混淆的疾病。
3.3 诊断标准
(1)颈枕部疼痛或伴有耳后区疼痛、头痛。(2)头部主动和被动旋转活动减少，同时伴有屈曲活动障碍，或伴有头部旋转性倾斜畸形，有压痛点，捻发感或捻发音。(3)X线片上显示关节间隙狭窄甚至消失，软骨下骨硬化，骨赘形成，软骨下囊性变，侧块塌陷，旋转和侧方半脱位。(4)CT和MRI检查排除脊柱外疾病，以及一些易和寰枢椎外侧关节骨关节炎相混淆的疾病。
3.4 鉴别诊断
颈枕部疼痛可以由许多疾病引起。如上位颈椎原发性脊柱肿瘤或转移性肿瘤均可以引起严重的颈枕部疼痛，上位颈椎的椎间盘突出也可以引起严重的非放射性疼痛，颅内疾病也可以引起颈枕部、枕部疼痛。排除这些疾病需要详细询问病史和仔细体格检查，以及符合要求的影像学检查〔1、2〕。
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4 治疗方法
对于有症状寰枢椎外侧关节骨关节炎的治疗，有非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗包括休息、牵引、非甾体类消炎药、局部封闭和软性颈围固定制动。在手术治疗方面，以往不少学者〔6〕是以缓解患者的颈枕部疼痛为目的，如在病人的C2节段水平行脊神经后根切断。也有一些学者〔2、8〕认为没有必要手术治疗，得出这种观点显然忽视了寰枢椎不稳的存在。Ghanayem等〔6〕认为，当病人仅有颈枕部疼痛时，给予非手术治疗，除了缓解症状外，还必须确保寰枢椎稳定。如果一系列非手术治疗失败，必须考虑关节融合术，可采用寰枢椎融合。手术合适时机和方式必须根椐病人的不同情况而定。对那些有疼痛、不稳和神经受累的患者，必须立即减压和固定；对那些有疼痛、不稳和没有神经症状的患者，应该早期给予固定，防止潜在的并发神经症状出现，并且能够缓解颈枕部疼痛。Ghanayem所行的手术远期疗效都优异，融合牢固，患者疼痛得到缓解。
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参考文献
1 Star MJ,Curd JG,Thorne RP.Atlantoaxial lateral mass osteoarthritis:afrequently overlooked cause of severe occipitocerivical pain.Spine,1992,16(6S):S71.
2 Halla JT,Hardin JG.Atlantoaxial facet joint osteoarthritis:a distinctive clinical syndrome.Arthrit and Rheumat,1987,30:577.
3 李家顺，贾连顺.当代颈椎外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1997.8-19.
4 Zapletal J,Valois JC.Radiologic prevalence of advanced lateral C1～C2 osteoarthritis.Spine,1997,22(21):2511.
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5 Gordon GV.Arthritis of cervial spine.Mt-Sinai-J-Med,1994,61(3):204.
6 Ghanayem AJ,Leventhal M,Bohlman HH,et al.Osteoarthrosis of the atlanto-axial joints.J Bone Joint Surg,1996,78A:1300.
7 Ehni G,Benner B.Occipital neuralgia and the C1～C2 arthrosis syndrome.J Neurosurg,1984,61:961.
8 Harata S,Tolom S,Kawagishi T.Osteoarthritis of the atlanto-axial joint.Internat Orthop,1981,5:277.
收稿日期：1998-06-01 修回日期：1998-12-21, 百拇医药
单位：第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海市凤阳路415号
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990617 颈部疼痛在临床上较常见。引起疼痛有许多疾病，包括风湿性关节炎、感染、原发性和转移性肿瘤、外伤和各种形式的颈椎不稳。颈椎退行性骨关节炎也是引起颈部疼痛的常见病因之一。近年来，人们对枢椎以下的颈椎骨关节炎有了较深的认识，但是寰枢椎外侧关节解剖学及生物学特性较为独特，骨关节炎的病理、症状和体征与枢椎以下颈椎有着不同特点，对影响到寰枢椎外侧关节的骨关节炎很少引起人们注意〔1 、2〕。
1 解剖学基础及生物学特点
寰枢椎外侧关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成，关节面近乎水平位，略向外下方倾斜，寰椎侧块的下关节面稍凹与枢椎上关节面的凸面相适应，关节囊松弛，这种结构利于寰枢椎间最大限度的旋转。头颈部的旋转运动主要在寰枢关节，占整个颈部旋转运动的一半〔3〕。除旋转活动外，寰枢椎节段在颈椎屈曲活动时有15.6°的活动范围〔1〕。在下位颈椎中，小关节突与椎间盘一起共同承受压缩载荷，其中椎体是受力的主体，但是寰椎无椎体，压缩载荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因该关节有较大幅度的活动，易引起反复创伤并加剧退行性改变〔3〕。
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2 病理特点
寰枢椎外侧关节骨关节炎是一种退行性疾病，起病和进展缓慢，进行性加重，病程较长。Halla和Hardin〔2〕报道的病例平均病程长达38个月。多伴有广泛的外周性骨关节炎或脊柱退行性关节疾病，不都侵犯双侧关节，文献报导以一侧关节被累及的患者为多数〔1、2、4～6〕。许多学者认为此病不会影响脊髓，因此无脊髓病变症状〔1、2、7〕。但Ghanayem等〔6〕报道的15例病人中有4例出现寰枢椎不稳，其中有1例因寰枢椎不稳压迫脊髓出现四肢麻痹。他认为造成寰枢椎不稳的原因是由于随着寰枢椎外侧关节骨关节炎的发展，滑膜炎逐渐影响韧带结构，减弱韧带与骨的附着，使韧带容易断裂。这种不稳是由于骨关节炎的直接结果，而不是由于骨关节炎导致韧带外伤性撕裂。因为这些寰枢椎不稳的病人都无外伤史。虽然对寰枢椎不稳的原因仅是一种推测，但是把有无脊髓病变症状作为鉴别寰枢椎外侧关节还是枢椎以下颈椎关节退行性关节疾病的标准显然是不正确的。寰枢椎外侧关节可以引起头部旋转倾斜畸形，这主要是由于枢椎一侧侧块塌陷引起的，侧块塌陷发生在头部倾斜侧。引起骨塌陷的原因到目前仍不详，一些作者认为是机械磨损和侵蚀性滑膜炎造成的，机械因素比侵蚀性滑膜炎更重要〔2〕。
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3 诊断
3.1 临床表现
寰枢椎外侧关节骨关节炎临床上并不少见。Zapletal等〔4〕对355例因其它疾病而行影像学检查的资料进行回顾性研究，发现患病率为4.8%。Halla 和Hardin〔2〕报道有症状的寰枢椎外侧关节骨关节炎患者占颈部疼痛患者的4%，而无症状的患者更多。好发于老年人，在许多文献〔1、3、7〕报道中患者的年龄均大于50岁，平均年龄70岁以上。女性发病率明显大于男性〔1、2、4〕。疾病的主要表现是：(1)颈枕部出现弥漫性疼痛，疼痛程度从中度到重度，甚至因疼痛剧烈而影响工作、生活。大多数病人的疼痛为间歇性，除了颈枕部疼痛外，有不少病人诉说他们的疼痛象头痛，一些病人同时出现耳后区疼痛。在这个部位的症状会误导不熟悉此病的临床医生〔2〕。其疼痛与枢椎以下退行性关节疾病有着明显的区别，前者都有颈枕部疼痛，后者多在颈部。众多的学者认为最显著的差别是寰枢椎外侧关节骨关节炎患者均无手臂、肩部等部位的放射性疼痛。(2)本病最显著的并且具有明确诊断意义的体征是头部主动和被动旋转活动范围减少，同时也存在着颈椎侧偏活动明显受限，寰枢椎退变本身很难解释这种情况。侧偏活动受限可能归因于枢椎以下颈椎关节的强直〔1〕。在大部分病人中可观察到颈椎屈曲活动受限，在一些病人中可观察到头部旋转性倾斜畸形，大多数病人这种畸形无论是主动活动还是被动活动均是可逆的。(3)所有的病人在颈部可找到触痛点，可以是单侧或双侧，在病人的上颈部同时有捻发感和捻发音〔3〕 。(4)有少数病人由于寰枢椎不稳，引起脊髓病变，出现相应的脊髓病变体征〔6〕。
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3.2 影像学检查
寰枢椎外侧关节骨关节炎在颈椎正、侧位X线片不易表现出来，张口位X线片对诊断有重要的价值。在张口位X线片中可观察到单侧或双侧寰枢椎外侧关节间隙狭窄甚至消失，软骨下骨硬化，骨赘形成，软骨下囊性变，侧块塌陷，旋转和侧方半脱位〔1、2〕。旋转和侧方半脱位一般同时发生，这两种畸形都发生在侧块塌陷的病人中。对于未能很好摄取张口位片的患者，摄取寰枢椎断层X线片是很有必要的，断层X线片能更好地证实此病。在X线片中观察到寰枢椎外侧关节退行性变的患者并不都会出现临床症状，不少是无临床症状的〔2、4〕。摄取颈椎正、侧位片以及过屈、过伸位片不仅能证实病人是否伴有枢椎以下的退行性改变，同时还能证实寰枢椎是否存在着不稳，特别是颈椎过屈、过伸侧位片更显得有意义〔6〕。
骨扫描诊断寰枢椎外侧关节骨关节炎被一些学者所推崇，他们用99锝进行骨扫描发现所有骨关节炎患者均表现异常，在骨关节炎区域表现为高摄入病灶，这对诊断和定位有一定的价值〔2、5〕。
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不少学者认为CT和MRI检查是必不可少的〔1、2〕。CT和MRI检查最重要的意义是可以排除脊柱以外的疾病以及一些和寰枢椎骨关节炎相混淆的疾病。
3.3 诊断标准
(1)颈枕部疼痛或伴有耳后区疼痛、头痛。(2)头部主动和被动旋转活动减少，同时伴有屈曲活动障碍，或伴有头部旋转性倾斜畸形，有压痛点，捻发感或捻发音。(3)X线片上显示关节间隙狭窄甚至消失，软骨下骨硬化，骨赘形成，软骨下囊性变，侧块塌陷，旋转和侧方半脱位。(4)CT和MRI检查排除脊柱外疾病，以及一些易和寰枢椎外侧关节骨关节炎相混淆的疾病。
3.4 鉴别诊断
颈枕部疼痛可以由许多疾病引起。如上位颈椎原发性脊柱肿瘤或转移性肿瘤均可以引起严重的颈枕部疼痛，上位颈椎的椎间盘突出也可以引起严重的非放射性疼痛，颅内疾病也可以引起颈枕部、枕部疼痛。排除这些疾病需要详细询问病史和仔细体格检查，以及符合要求的影像学检查〔1、2〕。
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4 治疗方法
对于有症状寰枢椎外侧关节骨关节炎的治疗，有非手术治疗和手术治疗两种。非手术治疗包括休息、牵引、非甾体类消炎药、局部封闭和软性颈围固定制动。在手术治疗方面，以往不少学者〔6〕是以缓解患者的颈枕部疼痛为目的，如在病人的C2节段水平行脊神经后根切断。也有一些学者〔2、8〕认为没有必要手术治疗，得出这种观点显然忽视了寰枢椎不稳的存在。Ghanayem等〔6〕认为，当病人仅有颈枕部疼痛时，给予非手术治疗，除了缓解症状外，还必须确保寰枢椎稳定。如果一系列非手术治疗失败，必须考虑关节融合术，可采用寰枢椎融合。手术合适时机和方式必须根椐病人的不同情况而定。对那些有疼痛、不稳和神经受累的患者，必须立即减压和固定；对那些有疼痛、不稳和没有神经症状的患者，应该早期给予固定，防止潜在的并发神经症状出现，并且能够缓解颈枕部疼痛。Ghanayem所行的手术远期疗效都优异，融合牢固，患者疼痛得到缓解。
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参考文献
1 Star MJ,Curd JG,Thorne RP.Atlantoaxial lateral mass osteoarthritis:afrequently overlooked cause of severe occipitocerivical pain.Spine,1992,16(6S):S71.
2 Halla JT,Hardin JG.Atlantoaxial facet joint osteoarthritis:a distinctive clinical syndrome.Arthrit and Rheumat,1987,30:577.
3 李家顺，贾连顺.当代颈椎外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1997.8-19.
4 Zapletal J,Valois JC.Radiologic prevalence of advanced lateral C1～C2 osteoarthritis.Spine,1997,22(21):2511.
, http://www.100md.com
5 Gordon GV.Arthritis of cervial spine.Mt-Sinai-J-Med,1994,61(3):204.
6 Ghanayem AJ,Leventhal M,Bohlman HH,et al.Osteoarthrosis of the atlanto-axial joints.J Bone Joint Surg,1996,78A:1300.
7 Ehni G,Benner B.Occipital neuralgia and the C1～C2 arthrosis syndrome.J Neurosurg,1984,61:961.
8 Harata S,Tolom S,Kawagishi T.Osteoarthritis of the atlanto-axial joint.Internat Orthop,1981,5:277.
收稿日期：1998-06-01 修回日期：1998-12-21, 百拇医药