类鼻疽16例误诊探讨
作者：贾杰
单位：570311 海口,海南省人民医院热带病研究室
关键词：
临床内科杂志990629 类鼻疽是类鼻疽假单胞菌引起人畜共患的感染性疾病。近 年来,我国陆续报道了一些病例,但因对该病缺少认识,加之临床表现多样化,误诊率极高。
一般资料 1995年6月～1998年6月三年期间,我院共确诊类鼻疽16例。男:女为12∶4,年龄33岁～70岁, 其中33岁～50岁14例(87.5%)。14例为农民。死亡8例(50.0%)。16例病人入院误诊率为100 %,误诊病种见附表。
附表 16例类鼻疽病病人临床资料 确诊疾病(例数)
入院诊断
, http://www.100md.com
(例数)
培养阳性
标本来源
治疗
治愈
死 亡
肺类鼻疽病(5)
类鼻疽败血症(5)
类鼻疽肝脓肿(2)
类鼻疽脑脓肿(1)
类鼻疽窝脓肿(1)
类鼻疽淋巴结炎(1)
, 百拇医药
类鼻疽腮腺炎(1)
肺结核或并肺部感染(5)
败血症(3)
钩体病(1)
肺部感染(1)
肝癌(1)
阿米巴肝 脓肿(1)
颅骨骨髓炎、脑脓肿(1)
窝脓肿(1)
颈部淋巴结结核(1)
化脓性腮腺炎(1)
痰
, 百拇医药
血
脓液
脓液
脓液
穿刺液
穿刺液
抗痨
敏感抗生素
非敏感抗生素
敏感抗生素
非敏感抗生素
手术+敏感抗生素
穿刺+ 敏感抗生素
, 百拇医药
手术+非敏感抗生素
敏感抗生素
敏感抗生素
敏感抗生素
2
1
1
1
1
1
1
3
3
, 百拇医药 1
1
误诊病例
一、肺类鼻疽:为最常见的临床类型,表现为原发性或血源播散性肺炎,以侵犯上叶多见,X线 胸片显示实变或浓烟样浸润,亦可见2 cm～7 cm大小的薄壁空洞,少数病例可见少量胸腔积液 ,胸膜粘连及双肺门淋巴结肿大,极易误诊为结核[1]。
例1,患者,男性,70岁,退休干部。因多饮、多食、多尿3年,发热、咳嗽5天于199 5年9月28日入院。入院前3年确诊为糖尿病并用消渴丸治疗。入院前5天,出现发热(38℃),以 下午为重,伴咳小量血色粘液痰。我院胸片显示左上中肺有较淡的片状影,阴影中似有一直径 1.5 cm小空洞,诊断为浸润型肺结核,遂收入院。入院时体温37.5℃,左肺呼吸音稍弱,并闻 及少许湿罗音。外周血WBC 15.7×109/L,N 0.75。空腹血糖16 mmol/L,尿酮(++++),血 沉 12 mm/h。痰查结核菌3次阴性。胸部CT显示左上肺炎性病灶。入院后给予胰岛素控制糖尿病 酮症酸中毒,同时抗结核、抗感染治疗。半个月后,病情加重,高热(39.5℃),痰培养3次,其中2次有类鼻疽假单胞菌生长,仅对泰能敏感,遂改用泰能1克静滴,每日3次,2周后,体温降至正常,咳嗽好转,复查胸片左上中肺病 灶基本吸收,病愈出院。最后诊断(1)肺类鼻疽(2)糖尿病酮症酸中毒。
, 百拇医药
本组中5例误诊为肺结核,3例院内死亡,2例治愈。不少学者认为在热带亚热带地区,凡肺炎病 人均应考虑本病[2],特别是X线检查表现为肺结核,而又不能分离到结核杆菌时。
二、类鼻疽假单败血症:文献报告类鼻疽假单胞菌败血症病死亡率达65%,病死率高的原因与 病原菌分离、鉴定延误相关[1,2]。本组5例死亡4例,病死率高达80%,有皮肤损伤史 或因全身多发性迁徙灶,多按革兰氏阳性菌败血症治疗,导致病情发展。
例2,患者,女性,33岁,农民。因畏寒、发热2个月,加重一周于1995年12月27日入院。患 者2个月以来出现畏寒、发热,体温39～40℃,伴右上腹轻度不适,无明显消化道症状,不咳嗽, 无胸痛。当地医院胸片及B超检查显示肝脓肿,遂入我院。病前有皮肤外伤史。入院时体温39 .4℃,急性病容。心肺无异常,肝肋下3 cm,压痛明显,质中,脾未及。WBC 6.0×109/L,N 0.78。入院后给予头孢曲松、妥布霉素治疗。B超显示右肝近膈下有一6.4×4.9 cm低回 声区,内有散在不规则小暗区回声。右肝前叶下缘亦有2.3～2.1 cm2低回声区。脾脏肿 大,见多个大小不等(最大2.6×2.6 cm2)、形态不规则低回声区。考虑肝、脾占位性病 变。CT检查影像与B超相似,均认为脓肿可能性大。遂加用头孢噻肟,体温仍高达40℃,病人出 现血压下降,给予多巴胺等对症治疗。患者于住院第5天,心跳呼吸突然停止死亡。死亡后血 培养报告,3次均有类鼻疽假单胞菌生长,仅对替卡西林、阿莫西林及泰能敏感。最后诊断:类 鼻疽单胞菌败血症,感染性休克。
, 百拇医药
Puthucheary[1]对50例类鼻疽败血症分析,除一般败血症临床表现外,76%的病 人有基础病,其中糖尿病最为常见,绝大多数病人呈现多器官受累,肺受累58%,皮肤、软组织 受累24%,肝、脾、肾、脑等处脓肿亦占相当比例,因此,热带、亚热带地区败血症病人,均要 考虑由本病菌引起的可能。
三、类鼻疽假单胞菌局灶感染:6例病人发生局灶感染,肝脓肿2例,脑脓肿1例,窝脓肿1例, 淋巴结炎1例及腮腺炎1例。由于类鼻疽假单胞菌引起此类疾病少见,如未及时细菌培养极难 诊断。
例3,患者,男性,61岁,工人。因反复发热四个月,腹痛一个月于1997年3月7日入院。患者4个 月来出现发热,呈弛张热,体温高达39℃以上,反复发作,间有缓解。入院时,体温38℃,心肺(-)。肝脏剑下约3.0 cm,质中,压痛明显。脾未触及。WBC 8.06×109/L,N 0.74。HG 4.32 mmol/L,ALT 35U/L。入院后CT检查示肝左叶占位性病变,肿块约6.5×5.9 cm2;肝右 叶亦有1.9×1.0 cm2和2.0×2.5 cm2占位病变。考虑肝左叶巨块型肝癌,肝右叶转 移。遂于3月14日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中发现肝左叶有一肿块约7.0×7.0×5 .0 cm,质硬,中间坏死、化脓。肿块与膈肌、胃前壁粘连,施行左肝外叶切除术,并置腹腔引 流管一条。病理报告为肝脓肿。脓液及腹腔引流液培养均为类鼻疽假胞菌生长,药敏试验显 示对泰能、头孢他啶及阿莫西林敏感。
, 百拇医药
讨论
类鼻疽常称之为土壤相关性疾病。人类感染多系皮肤破损处与污染土壤、池塘积水或农作物 接触引起,故发病者中农民居多,本组病例农民占87.5%(14/16)。该菌从皮肤破损处进入人 体后,除局部引起结节样炎症外,多经淋巴及血流入血,分泌致死性毒素和坏死性毒素发展成 败血症,累及全身组织和器官。因而,临床表现变化多端,可呈急性暴发性感染,亦可为慢性化 脓性感染。
类鼻疽假单胞菌常寄生细胞内,细胞免疫在清除过程中起重要作用。凡免疫功能低下者 ,如糖尿病、酒精中毒者等易患本病。因此,凡生活在疫区(热带、亚热带)的人,且有上 述基础疾病者出现原因不明的发热,或化脓性疾病均应考虑本病,应及时作病原学检查,包括 渗出物、脓液等作涂片(亚甲蓝染色)、培养和血清学试验,或尿中细菌抗原检测。
文献报道类鼻疽假单胞菌对氯霉素、哌拉西林、头孢塞肟、头孢他啶、西力欣、复方新诺明 敏感。我院对15株分离菌进行18种包括上述抗生素药敏测定,结果显示仅对替卡西林、阿莫 西林及泰能敏感,它们应作为治疗的首选药物。 参考文献
, 百拇医药
[1]Puthucheary SD,Parasakthi N,Lee MK.Septicemic melioidosis:a review o f 50 cases from Malaysia.Trans R Soc of Trop Med Hyg,1992,86∶41.
[2]Dharakui T,Songsivilai S,Viriyachitra S,et al.Detechion of Brukholderia Pseudomallei DNA in pateints with septicemic melioidosis.J Clin Microbiol,1996,3∶609
收稿:1999-03-02 修回:1999-06-21, 百拇医药
单位：570311 海口,海南省人民医院热带病研究室
关键词：
临床内科杂志990629 类鼻疽是类鼻疽假单胞菌引起人畜共患的感染性疾病。近 年来,我国陆续报道了一些病例,但因对该病缺少认识,加之临床表现多样化,误诊率极高。
一般资料 1995年6月～1998年6月三年期间,我院共确诊类鼻疽16例。男:女为12∶4,年龄33岁～70岁, 其中33岁～50岁14例(87.5%)。14例为农民。死亡8例(50.0%)。16例病人入院误诊率为100 %,误诊病种见附表。
附表 16例类鼻疽病病人临床资料 确诊疾病(例数)
入院诊断
, http://www.100md.com
(例数)
培养阳性
标本来源
治疗
治愈
死 亡
肺类鼻疽病(5)
类鼻疽败血症(5)
类鼻疽肝脓肿(2)
类鼻疽脑脓肿(1)
类鼻疽窝脓肿(1)
类鼻疽淋巴结炎(1)
, 百拇医药
类鼻疽腮腺炎(1)
肺结核或并肺部感染(5)
败血症(3)
钩体病(1)
肺部感染(1)
肝癌(1)
阿米巴肝 脓肿(1)
颅骨骨髓炎、脑脓肿(1)
窝脓肿(1)
颈部淋巴结结核(1)
化脓性腮腺炎(1)
痰
, 百拇医药
血
脓液
脓液
脓液
穿刺液
穿刺液
抗痨
敏感抗生素
非敏感抗生素
敏感抗生素
非敏感抗生素
手术+敏感抗生素
穿刺+ 敏感抗生素
, 百拇医药
手术+非敏感抗生素
敏感抗生素
敏感抗生素
敏感抗生素
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误诊病例
一、肺类鼻疽:为最常见的临床类型,表现为原发性或血源播散性肺炎,以侵犯上叶多见,X线 胸片显示实变或浓烟样浸润,亦可见2 cm～7 cm大小的薄壁空洞,少数病例可见少量胸腔积液 ,胸膜粘连及双肺门淋巴结肿大,极易误诊为结核[1]。
例1,患者,男性,70岁,退休干部。因多饮、多食、多尿3年,发热、咳嗽5天于199 5年9月28日入院。入院前3年确诊为糖尿病并用消渴丸治疗。入院前5天,出现发热(38℃),以 下午为重,伴咳小量血色粘液痰。我院胸片显示左上中肺有较淡的片状影,阴影中似有一直径 1.5 cm小空洞,诊断为浸润型肺结核,遂收入院。入院时体温37.5℃,左肺呼吸音稍弱,并闻 及少许湿罗音。外周血WBC 15.7×109/L,N 0.75。空腹血糖16 mmol/L,尿酮(++++),血 沉 12 mm/h。痰查结核菌3次阴性。胸部CT显示左上肺炎性病灶。入院后给予胰岛素控制糖尿病 酮症酸中毒,同时抗结核、抗感染治疗。半个月后,病情加重,高热(39.5℃),痰培养3次,其中2次有类鼻疽假单胞菌生长,仅对泰能敏感,遂改用泰能1克静滴,每日3次,2周后,体温降至正常,咳嗽好转,复查胸片左上中肺病 灶基本吸收,病愈出院。最后诊断(1)肺类鼻疽(2)糖尿病酮症酸中毒。
, 百拇医药
本组中5例误诊为肺结核,3例院内死亡,2例治愈。不少学者认为在热带亚热带地区,凡肺炎病 人均应考虑本病[2],特别是X线检查表现为肺结核,而又不能分离到结核杆菌时。
二、类鼻疽假单败血症:文献报告类鼻疽假单胞菌败血症病死亡率达65%,病死率高的原因与 病原菌分离、鉴定延误相关[1,2]。本组5例死亡4例,病死率高达80%,有皮肤损伤史 或因全身多发性迁徙灶,多按革兰氏阳性菌败血症治疗,导致病情发展。
例2,患者,女性,33岁,农民。因畏寒、发热2个月,加重一周于1995年12月27日入院。患 者2个月以来出现畏寒、发热,体温39～40℃,伴右上腹轻度不适,无明显消化道症状,不咳嗽, 无胸痛。当地医院胸片及B超检查显示肝脓肿,遂入我院。病前有皮肤外伤史。入院时体温39 .4℃,急性病容。心肺无异常,肝肋下3 cm,压痛明显,质中,脾未及。WBC 6.0×109/L,N 0.78。入院后给予头孢曲松、妥布霉素治疗。B超显示右肝近膈下有一6.4×4.9 cm低回 声区,内有散在不规则小暗区回声。右肝前叶下缘亦有2.3～2.1 cm2低回声区。脾脏肿 大,见多个大小不等(最大2.6×2.6 cm2)、形态不规则低回声区。考虑肝、脾占位性病 变。CT检查影像与B超相似,均认为脓肿可能性大。遂加用头孢噻肟,体温仍高达40℃,病人出 现血压下降,给予多巴胺等对症治疗。患者于住院第5天,心跳呼吸突然停止死亡。死亡后血 培养报告,3次均有类鼻疽假单胞菌生长,仅对替卡西林、阿莫西林及泰能敏感。最后诊断:类 鼻疽单胞菌败血症,感染性休克。
, 百拇医药
Puthucheary[1]对50例类鼻疽败血症分析,除一般败血症临床表现外,76%的病 人有基础病,其中糖尿病最为常见,绝大多数病人呈现多器官受累,肺受累58%,皮肤、软组织 受累24%,肝、脾、肾、脑等处脓肿亦占相当比例,因此,热带、亚热带地区败血症病人,均要 考虑由本病菌引起的可能。
三、类鼻疽假单胞菌局灶感染:6例病人发生局灶感染,肝脓肿2例,脑脓肿1例,窝脓肿1例, 淋巴结炎1例及腮腺炎1例。由于类鼻疽假单胞菌引起此类疾病少见,如未及时细菌培养极难 诊断。
例3,患者,男性,61岁,工人。因反复发热四个月,腹痛一个月于1997年3月7日入院。患者4个 月来出现发热,呈弛张热,体温高达39℃以上,反复发作,间有缓解。入院时,体温38℃,心肺(-)。肝脏剑下约3.0 cm,质中,压痛明显。脾未触及。WBC 8.06×109/L,N 0.74。HG 4.32 mmol/L,ALT 35U/L。入院后CT检查示肝左叶占位性病变,肿块约6.5×5.9 cm2;肝右 叶亦有1.9×1.0 cm2和2.0×2.5 cm2占位病变。考虑肝左叶巨块型肝癌,肝右叶转 移。遂于3月14日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中发现肝左叶有一肿块约7.0×7.0×5 .0 cm,质硬,中间坏死、化脓。肿块与膈肌、胃前壁粘连,施行左肝外叶切除术,并置腹腔引 流管一条。病理报告为肝脓肿。脓液及腹腔引流液培养均为类鼻疽假胞菌生长,药敏试验显 示对泰能、头孢他啶及阿莫西林敏感。
, 百拇医药
讨论
类鼻疽常称之为土壤相关性疾病。人类感染多系皮肤破损处与污染土壤、池塘积水或农作物 接触引起,故发病者中农民居多,本组病例农民占87.5%(14/16)。该菌从皮肤破损处进入人 体后,除局部引起结节样炎症外,多经淋巴及血流入血,分泌致死性毒素和坏死性毒素发展成 败血症,累及全身组织和器官。因而,临床表现变化多端,可呈急性暴发性感染,亦可为慢性化 脓性感染。
类鼻疽假单胞菌常寄生细胞内,细胞免疫在清除过程中起重要作用。凡免疫功能低下者 ,如糖尿病、酒精中毒者等易患本病。因此,凡生活在疫区(热带、亚热带)的人,且有上 述基础疾病者出现原因不明的发热,或化脓性疾病均应考虑本病,应及时作病原学检查,包括 渗出物、脓液等作涂片(亚甲蓝染色)、培养和血清学试验,或尿中细菌抗原检测。
文献报道类鼻疽假单胞菌对氯霉素、哌拉西林、头孢塞肟、头孢他啶、西力欣、复方新诺明 敏感。我院对15株分离菌进行18种包括上述抗生素药敏测定,结果显示仅对替卡西林、阿莫 西林及泰能敏感,它们应作为治疗的首选药物。 参考文献
, 百拇医药
[1]Puthucheary SD,Parasakthi N,Lee MK.Septicemic melioidosis:a review o f 50 cases from Malaysia.Trans R Soc of Trop Med Hyg,1992,86∶41.
[2]Dharakui T,Songsivilai S,Viriyachitra S,et al.Detechion of Brukholderia Pseudomallei DNA in pateints with septicemic melioidosis.J Clin Microbiol,1996,3∶609
收稿:1999-03-02 修回:1999-06-21, 百拇医药