眶部经颅手术入路显微解剖学研究
作者：田继辉 于春江 孙涛 江涛 徐军 宋家仁
单位：750004 银川，宁夏医学院附属医院神经外科(田继辉、孙涛、徐军、宋家仁)；北京市神经外科研究所(于春江、江涛)
关键词：神经外科手术；解剖学，局部
中华医学杂志NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA1999年 第6期 1999
【摘要】 目的 为经颅至眶部手术入路提供详细的显微解剖学依据及解剖参数。方法 应用20例成人头颅湿标本，在放大5～20倍显微镜下，对眶内手术入路进行显微解剖分析及测量。结果内侧入路是经上斜肌与提上睑肌之间的间隙，经此入路可切除眶尖区内侧病变。中央入路是经提上睑肌与上直肌 之间的间隙，根据额神经牵向内侧还是牵向外侧分为两种术式；经此入路可行眶内段视神经中段病变的切除。外侧入路是经上直肌与外直肌之间的间隙，根据眼上静脉牵向内侧还是外侧也分为两种术式，经此入路可切除眶尖区上、下、外侧部及眶上裂区病变。结论 本研究为经颅至眶部手术中避免损伤重要的神经血管结构提供了必要的显微解剖依据。
Transcranial approach to the orbit : a microanatomical study
TIAN Jihui, YU Chunjiang, SUN Tao, et al. Affiliated Hospital of NingXia Medical College, Yinchuan 750004
【Abstract】 Objective To provide detailed knowledge of microanatomy and parameters for transcranial approach to the orbit. Method Three intraorbital approaches were studied by dissecting and measuring 20 adult cadaveric heads under × 5 to 25 magnification. Results the medial approach was directed through the space between the superior oblique and the levator palpebrae superior muscles, which was selected for lesions located in the medial part of the orbital apex. The central approch was directed through the space between the levator palpebrae superior and the superior rectus muscles. There were two variants of the central approach, the choice of which depends on whether the frontal nerve was retracted medially or laterally. The approach was selected for lesions located in the midportion of the intraorbital segment of the optic nerve. The lateral approach was directed through the space between the superior and the lateral rectus muscles. There were two variants of the lateral approach, the choice of which was determined by whether the superior ophthalmic vein is retracted medially or laterally. This approach was selected for lesions located in the superior, inferior or lateral part of the orbital apex as well as the superior orbital fissure. Conclusion This research provides a microanatomical foundation for avioding the important nerves and vessels damage in transcranial to orbital surgery.
【Key words】 Neurosurgery Anatomy, regional
(Natl Med J China, 1999, 79：435-438)
眶内肿瘤由于其位置深，周围毗邻解剖结构复杂。一直是眼科及神经外科医师手术较棘手的区域。眶前部浅层肿瘤可取前方及侧方入路，而所有眶尖部肿瘤，颅眶沟肿瘤及视神经管内肿瘤均应采取经颅手术入路切除[1]。经颅至眶部手术入路已有较多报道[1-6]，但大多数学者都是描述经颅入路如何抵达眶部，而没把研究焦点放在眶内手术入路，没有注意眶内各种特殊结构的暴露。Blinkor等[7]和Natori等[8]先后详细介绍了眶内3种手术入路。为此，我们利用国人成人头颅湿标本对眶内手术入路进行了显微解剖学研究。旨在为临床手术提供详细的显微解剖学依据及解剖参数。
对象与方法
20例经10%甲醛充分固定的成人头颅湿性标本。其中10例动脉系统灌注混有红色染料的乳胶，静脉系统灌注混有兰色染料的乳胶，维持血管正常粗细。 取额颞开颅，咬除眶顶，眶上裂外缘及视神经管。纵行切开眶骨膜。在国产LZL-11型多功能手术显微镜下放大5～20倍进行显微解剖及测量。测量值以均数±标准差表示。
结 果
一、眶部经颅手术入路相关解剖间距测量值
(见表1， 图1)
二、手术入路
1.内侧入路：是经上斜肌和提上睑肌及上直肌
表1 眶部经颅手术入路相关解剖间距测量值(mm) 观测点
范围
±sA-B
1.64～ 3.47
2.8±0.6
A-C
4.14～12.74
8.4±2.1
A-D
6.68～15.92
10.3±2.3
E-G
1.08～ 4.12
2.5±1.0
E-I
5.84～16.00
10.3±3.5
E-K
3.12～14.3
8.7±3.5
E-M
16.28～25.10
19.5±3.1
F-H
2.58～ 7.80
4.3±1.2
F-J
4.58～14.30
9.4±2.4
F-L
6.54～16.42
10.6±2.9
F-N
19.04～22.70
19.6±3.0
注：A.眶上裂上外缘；B.眼上静脉外侧缘; C.额神经外侧缘;D.滑车神经外侧缘; E.眶口外缘; F.眶口内缘; G.滑车神经视神经外侧点; H.滑车神经越视神经内侧点; I.眼动脉越视神经外侧点; J.眼动脉越视神经内侧点; K.鼻睫神经越视神经外侧点; L.鼻睫神经越视神经内侧点; M.眼上静脉越视神经外侧点; N.眼上静脉越视神经内侧点
图1 眶内手术入路相关解剖标志测量
之间的手术间隙。将上斜肌牵向内侧，提上睑肌及上直肌牵向外侧(图2)。可暴露从球后到视神经管间的视神经全长。由此入路可见：在视神经上方分别有滑车神经、眼动脉、鼻睫神经及眼上静脉自后向前越过至眶内侧部。本组40侧标本中，有4侧眼动脉自鼻睫神经与眼上静脉之间跨越视神经，仅见一侧眼动脉从视神经下方穿至眶内侧部。滑车神经紧贴眶骨膜下，从提上睑肌表面向内穿行，支配上斜肌。部分滑车神经与眶骨膜粘连较紧，切开眶骨膜后需小心分离。眼动脉越过视神经后，依次发出筛后动脉、肌支、筛前动脉。于上斜肌与内直肌之间向前行至内眦，分为额支和鼻背支两条终末支。其中筛后动脉起自于眼动脉刚跨过视神经处，向后内穿行经筛骨管至筛窦，分布于筛窦后小房。此血管很大程度上限制了内侧入路对视神经内侧后1/3的暴露。鼻睫神经伴随眼动脉从视神经外侧越至眶内侧，向前内侧穿行分为筛前神经及滑车下神经。眼上静脉起始于内眦静脉和眶上静脉的连接处，向后外方行走，跨越视神经后至眶外侧部。术中如需暴露从眼球至视交叉整段视神经，必须从上直肌和内直肌附着部之间打开腱环，打开腱环时，应注意保护滑车神经。
图2 眶内手术入路(内侧入路)
2.中央入路：是经上直肌与提上睑肌之间的手术间隙(图3、4)。至于额神经可以随提上睑肌牵向内侧，也可以自提上睑肌表面分离后牵向外侧。前者不会损伤该神经，但限制了对眶尖部视神经的显露。后者虽较好地显露眶尖部视神经，但在分离和牵拉过程中容易损伤额神经。提上睑肌与上直肌起止点相互重叠，也减少了对眶内段视神经前、后1/3的显露。经中央入路可看到，眼动脉及鼻睫神经横越视神经中后1/3处，其中眼动脉、筛后动脉、眼动脉肌支、鼻睫神经及动眼神经上支支配提上睑
图3 眶内手术入路(中央入路1)
图4 眶内手术入路(中央入路2)
肌支限制了此入路对视神经内侧间隙的暴露。眼上静脉限制视神经前1/3的显露。而睫状动脉、睫状神经及眼动脉肌支又限制了对眶外侧间隙的显露。故中央入路仅能解决位于视神经眶内段中1/3且向上发展的病变。但此入路抵达眶内段视神经路径最短。手术间隙也最窄。
3.外侧入路：是经外直肌与上直肌和提上睑肌之间的手术间隙。将外直肌牵向外侧，上直肌和提上睑肌牵向内侧(图5，6)。可见眼上静脉自眶内侧跨过视神经上方后，于肌锥内的上外方向后行走，在眶尖处，从上、外直肌间穿出向后行走在腱环的外侧。自眶上裂外侧区从额神经与泪腺神经间入颅。在其内下方，眼动脉及鼻睫神经在动眼神经上、下支之间沿视神经外侧行走，逐渐跨越视神经上方。其中眼动脉在跨越视神经之前发出泪腺动脉，睫状动脉及肌支。腱状神经节位于眼动脉跨越视神经处下方，其节前纤维有来自鼻睫神经分出的感觉根，动眼神经下支分出的副交感根及经眶上裂入眶的交感
图5 眶内手术入路(外侧入路1)
根。交感根一般很难被发现。其节后纤维由该节发出的6～10支睫状短神经组成。睫状短神经与睫状动脉伴行沿视神经外侧前行，进入眼球。外展神经经动眼神经孔入眶后向外行支配外直肌。而泪腺神经则经眶上裂外侧区入眶，与泪腺动脉伴行支配泪腺。外侧入路依据眼上静脉牵向内侧还是牵向外侧有两种选择。如果眼上静脉与上直肌和提上睑肌一并牵向内侧，就无须将眼上静脉从眶上裂附近的结缔组织中分离出来。也不会损伤包裹在此结缔组织中的睫状神经节。但由于眼上静脉的阻挡，无法显露眶尖深部 ，若将眼上静脉分离并牵向外侧，虽然提供了向眶尖深部的良好暴露。但增加了损伤静脉及周围神经、血管的机会。另外，外侧入路可经上直肌与外直肌之间切开Zinn腱环显露眶上裂区结构。
图6 眶内手术入路(外侧入路2)
讨 论
1.内侧入路：此入路可暴露从球后到视神经管之间的视神经，如需要可切开Zinn腱环及视神经管暴露视神经全长。内侧入路是唯一经颅可抵达视神经内侧区的眶内入路。在视神经内侧区，前方是眼动脉，鼻睫神经和眼上静脉，后方是滑车神经，前后结构之间有筛后动脉。此动脉横行跨过眶尖内侧部，很大程度上影响对该区的暴露，且术中极易损伤。但与筛后动脉同时供应筛后小房血供的尚有来自筛窦的动脉[9]。故作者认为，术中切断此动脉不会产生并发症。滑车神经可根据手术需要，很容易从眶骨膜下分离牵开以增加显露。因上斜肌和提上睑肌间间隙狭小，再加上经此入路的角度因眶顶骨窗内侧缘仅能到中线而受到限制。故术野不及外侧入路宽敞[8]。内侧入路仅适用于位于视神经内上方的病变，常用于处理视神经鞘的脑膜瘤和视神经胶质瘤。不适合处理位于视神经外侧部或已累及眶上裂及海绵窦的病变。
2.中央入路：此入路暴露视神经途径最短，最直接。但由于提上睑肌及上直肌起止点相互重叠，再加上额神经、眼动脉肌支及动眼神经上支的影响，使中央入路仅能显露视神经眶内段中1/3。此入路另一个缺点是位于上直肌下方的筋膜必须打开，有损伤筋膜下眼动脉及鼻睫神经的危险[8]。如将额神经牵向外侧，会造成该神经缺血性损害。
3.外侧入路：是到达视神经外侧部、眶尖深部及眶上裂区的最佳途径，且术野宽敞[7，8]。几乎所有出入眶的颅神经、血管均穿行于视神经外侧部的眶尖部，术中损伤的危险性较大。采用此入路将眼上静脉牵向内侧，虽然可减少对眼上静脉下内侧神经、血管的损伤，但只能显露视神经外侧部眶尖区，不能抵达眶尖深部暴露眶上裂。因此，只适用于眶上、下及外侧区病变。将眼上静脉从周围结缔组织中分离并牵向外侧，虽然增加了眼上静脉周围结构损伤的危险，但可以通过切开上直肌与外直肌间的Zinn腱环而直接暴露整个眶上裂区，是切除侵及眶尖深部及眶上裂区病变的最佳入路。
参考文献
1 Matoon JC,Kennerdell JS.Surgical approaches to the orbit:indicaions and
techniques. J Neurosury, 1984,60:1226-1235.
2 Habler W, Eggert HR. Extradural and intradural microsurgical approaches to
lesions of the optic canal and superior orbital fissure.Acta
Neurochirurgica,1985,74:87-93.
3 Jane JA,Park TS, Pobereskin LH,et al.The supraorbiral approach:technical note.
Neurosurgery,1982,11:537-542.
4 Ai-Mefty O.Supraorbital-pteripnal approach to skull base lesions.Neurosurgery,1987,21:474-477.
5 Ai-Mefty O, Fox JL.Superolateral orbital exposure and reconstraction. Surg
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6 Leone CR,Wissinger JP.Surgical approaches to disease of the orbital apex .
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7 Blinkor SM,Gabibor GA,Tcherekayer VA.Transcranial surgical approaches to the
orbital part of the optic nerve :An anatomical study. J Neurosurg ,1986,65:44-47.
8 Natori Y,Rhoton AL Jr.Transcranial approach to the orbit:Microsurgical anatomy. J
Neurosurg，1994,81:78-86.
9 张为龙，钟世镇，主编.临床解剖学丛书.头颈部分册.北京：人民卫生出版社， 1988，2.
收稿：1998-09-28 修回：1999-01-03