糖尿病下肢截肢的危险因素
作者：武宝玉 袁申元
单位：北京同仁医院糖尿病科(100730)
关键词：糖尿病；下肢截肢；危险因素
中国慢性病预防与控制990632 中图分类号 R587.1 文献标识码 A
糖尿病患者一生中有5%～15%的病人面临下肢截肢的危险。在美国，每年大约有55 000～60 000糖尿病病人下肢截肢，占非创伤性截肢的50%～70%，糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15～17倍。下肢截肢给病人、家庭和社会造成沉重负担。然而至少50%的下肢截肢是可以预防的。及早识别危险因素、找出高危人群并加强糖尿病教育和足部护理是预防下肢截肢的关键。
1 糖尿病下肢截肢的流行病学
糖尿病下肢截肢率有明显的种族差异。亚洲人下肢截肢率明显低于欧美国家。在日本(1994年)，糖尿病患者下肢截肢率为0.6%～0.7%〔1〕。在英国(1991年)，糖尿病患者下肢截肢率为2.5%〔2〕。在美国，Moss等〔3〕报道(1992年)，30岁以前起病的糖尿病病人下肢截肢率为2.4%，30岁以后起病的糖尿病病人为4.4%。Gavin等〔4〕报道(1993年)，糖尿病患者下肢截肢率为1%，而65岁以上的老年人则达10%。人口统计学调查发现，在同一国家不同种系的人群糖尿病下肢截肢率也不同。在美国，印第安人糖尿病下截肢率为24.1‰，而一般人群为6.5‰。西班牙、葡萄牙种系的白人下肢截肢率为44.4/万，非西班牙、葡萄牙种系者为56.0/万，而非洲种系者则为95.3/万。在英国，亚洲人种下肢截肢率为3.4/万，而高加索人种则为14.2/万〔5〕。
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就截肢方式而言，统计美国1989～1992年间51 605例糖尿病下肢截肢，截趾者为24.0%，中足(mid-foot)离断者为5.8%，膝下截肢者为38.8%，膝上截肢者为21.4%〔2〕。
2 糖尿病下肢截肢的病因
下肢神经病变和血管病变是糖尿病下肢截肢的病理基础，某些诱因的作用最终导致下肢截肢。除下肢动脉血管急性阻塞性或闭塞性病变导致下肢截肢时血管病变可以作为下肢截肢的单一原因外，绝大多数下肢截肢是多种因素共同作用的结果。Pecoraro等〔6〕对1984～1987年80例下肢截肢的糖尿病病人分析表明，与下肢截肢有关的致病因素有23种，其中单独作为病因对下肢截肢有显著贡献意义的因素有7种：缺血与49%的截肢有关，感染与59%的截肢有关，神经病变与61%的截肢有关，久治不愈的创伤与81%的截肢有关，溃疡与84%的截肢有关，坏疽与55%的截肢有关，最初微小的创伤与81%的截肢有关。最终使医生决定截肢的因素有4种：缺血(导致5%的下肢截肢率)，久治不愈的创伤(14%)，坏疽(40%)，感染(41%)。多种因素的作用最终导致截肢最典型的情况为足部神经病变→微小创伤→溃疡久治不愈(超过6周)→继发感染→坏疽→截肢，这种情况导致72%的下肢截肢。急性动脉血管阻塞或闭塞性病变导致截肢者为3.75%(3/80例)。此外，穿鞋不当作为诱因导致皮肤损伤、形成溃疡和最终截肢的病例为36%，长期卧床导致下肢或足部压迫性溃疡(褥疮)者为8%，烫伤为8%。其它与最终下肢截肢有关的因素有：缺乏足部护理知识(与最终24%的截肢有关)，不听从医生建议(28%)，社会支持不够(10%)。
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3 糖尿病下肢截肢的危险因素
3.1 年龄与性别 流行病学资料表明，糖尿病下肢截肢以老年男性为多。Moss等〔3〕报道，年青起病(30岁以前)的糖尿病患者总截肢率为2.4%，其中30～39岁者为1.8%，40～59岁者为9.7%，60～69岁者为13.3%，30岁以下者无一例截肢。成年起病(30岁以后)者总截肢率为4.4%，显著高于年青起病组，其中40～49岁者为1.3%，50～59岁者为2.6%，≥60岁者为5.2%，40岁以下者无一例截肢。在成年起病组男性截肢率为6.3%，显著高于女性(2.7%)，而在年青起病组男女截肢率(分别为2.7%和2.1%)无显著差异。Lee等〔7〕报道，男性俄克拉何马(Oklahoma)印第安人非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者下肢截肢率：<45岁者为25.4‰，45～64岁者为25.4‰，≥65岁者为34.8‰，女性病人分别为8.4‰、15.9‰、15.3‰。经Logistic多因素逐步回归分析，年龄和性别(男性)均为糖尿病下肢截肢的独立危险因素〔3，7〕。
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3.2 糖尿病病程、血糖控制情况、血脂和血压情况 糖尿病下肢截肢率随病程的增加而增高，血糖控制不满意者下肢截肢的危险性也明显增加。在Moss等〔3〕的研究中，年青起病的糖尿病患者病程15年以下者无一例截肢，15年～29年者截肢率为2.6%，≥30年者为15.8%。在成年起病组病程5年以下者截肢率为0.3%，10～19年者为6.0%，20～29年者为11.0%。年青起病组平均糖化血红蛋白(GHB)为6.0%～10.8%、10.9%～12.2%、12.3%～14.1%和14.2%～23.3%者下肢截肢率分别为0.9%、2.4%、2.8%和3.0%；成年起病组GHB为6.9%～9.2%、9.3%～10.8%、10.9%～12.6%和12.7%～23.6%者截肢率分别为0.9%、2.3%、2.3%和3.7%。Lee等〔7〕报道，平均空腹血糖<7.8 mmol/L、7.8～11.0 mmol/L和≥11.1 mmol/L的NIDDM患者下肢截肢率分别为11.8‰、21.8‰和46.0‰。经Logistic多因素逐步回归分析，糖尿病病程长和空腹血糖、GHB高均为糖尿病下肢截肢的独立危险因素〔3，7，8〕。脂代谢紊乱在糖尿病时多见，但与糖尿病下肢截肢的直接关系的研究尚不多。Lee等〔7〕报道女性总胆固醇(CHO)水平的升高是糖尿病下肢截肢的独立危险因素。Reiber等〔9〕报道高密度脂蛋白(HDL)水平的降低是糖尿病下肢截肢的独立危险因素。对血压与下肢截肢的相关性研究结果不尽一致。Selby等〔8〕报道收缩压(SBP)升高是糖尿病下肢截肢的独立危险因素。Moss等〔3〕报道舒张压(DBP)升高是年青起病的糖尿病患者下肢截肢的独立危险因素，而在成年起病组血压与下肢截肢无明显相关。Lee等〔7〕报道男性NIDDM患者SBP升高和女性患者DBP升高是下肢截肢的独立危险因素。
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3.3 吸烟 吸烟是糖尿病神经病变发病的独立危险因素，是糖尿病血管病变发展加重的独立危险因素。吸烟可以增加胰岛素抵抗，使血糖升高。吸烟可以影响血液流变学，使血液粘度增高。尼古丁(nicotin)也是一种血管收缩剂，可致血管痉挛。吸烟与糖尿病下肢截肢的相关性研究不多。Moss等〔3〕报道吸烟是年青起病的糖尿病患者下肢截肢的独立危险因素。但Selby等〔8〕报道吸烟与下肢截肢无显著相关性。
3.4 糖尿病视网膜病变(DR)和糖尿病肾病(DN) 严重的DR通常与足部病变同时存在，又称“足-眼综合症”(“foot-eye syndrome”)〔10〕。严重DR的出现可预示发生下肢截肢的危险。在Moss等〔3〕的研究中，年青起病的糖尿病患者中，无DR(NDR)、背景型DR(BDR)和增殖型DR(PDR)患者下肢截肢率分别为0.0%、1.3%和7.8%。成年起病组NDR、BDR和PDR患者下肢截肢率分别为0.6%、3.3%和6.8%。Moss等也发现DN患者下肢截肢率也显著增高，年青起病组蛋白尿阳性(>0.30 g/L)者截肢率为3.8%，显著高于无蛋白尿组(1.3%)，在成年起病组有蛋白尿和无蛋白尿者截肢率也显著不同，分别为7.8%和1.6%。Lee等〔7〕也报道，有DR和无DR者下肢截肢率分别为67.0‰和18.0‰，有DN和无DN者截肢率分别为38.5‰和21.4‰。Logistic多因素逐步回归分析显示，DR和DN均为糖尿病下肢截肢的独立危险因素〔3，7，8〕。
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3.5 既往溃疡史和截肢史 Moss等〔3〕为期4年的前瞻性队列研究(cohort study)结果表明，无论是年青起病的糖尿病患者还是成年起病的糖尿病患者，既往足部溃疡史均是糖尿病下肢截肢最显著的危险因素。既往有下肢截肢史者再次截肢的危险性显著增加，而且其长期存活率也显著降低。Apelqvist等〔11〕对345例糖尿病患者在溃疡初次愈合后随访发现，1、3、5年后溃疡再发率分别为34%、61%、70%，其截肢率分别为3%、10%、12%，而既往有截肢史的123例病人再次截肢率分别为13%、35%和48%，除3例外所有截肢均是由于溃疡恶化，深部感染和进行性坏疽所致。既往有溃疡史者1、3、5年后存活率分别为92%、73%、58%，而既往有截肢史者则分别为80%、59%、20%。Gavin等〔4〕报道，在初次截肢后约有30%的病人在3年内，50%的病人在5年后再次截肢，约有50%的病人死于初次截肢后的5年内，死因主要为中风、心脏病和其它与糖尿病足有关的并发症。因此，糖尿病患者一旦出现溃疡即属下肢截肢的高危人群，一旦截肢其预后极差。
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3.6 神经病变和血管病变 糖尿病周围神经病变(peripheral neuropathy, PN)是发生足部溃疡的独立危险因素，也是最终导致下肢截肢的危险因素〔8，12〕。PN可见于40%的NIDDM患者和20%的IDDM患者，感觉神经病变(形成无知觉足)和运动神经病变(导致足部畸形)是发生足部溃疡的主要原因〔4〕。足部溃疡中60%为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%系混合性溃疡〔4〕。糖尿病周围血管病变(peripheral vascular disease, PVD)也为足部溃疡的独立危险因素〔12〕。PVD使足部溃疡久治不愈，并对感染的抵抗能力降低。PVD是导致高位截肢和再次截肢的重要原因〔5，12，13〕。
足部感觉通常采用一种尼龙单丝探针(monofilament)进行评价。足部保护性感觉阈值为5.07，不能感觉到这一阈值水平即有发生足部溃疡的危险〔4〕。足部振动觉最准确的检查方法是采用生物振动阈测量仪(biothesiometer)进行定量分析，振动感觉阈值(vibration perception threshold, VPT)>25 V者发生足部溃疡的危险性增加7倍〔4〕。评价PVD常用的标志为踝-臂血压指数(ankle-brachial index,ABI)，即踝部与前臂SBP比值，ABI<0.9提示有PVD，ABI≤0.5提示有严重的PVD，ABI≤0.3意味着面临截肢〔15〕。跨皮氧分压(transcutaneous oxygen tension,TcPo2)反映皮肤微循环状态，进而反映周围动脉灌注情况，TcPo2<30 mmHg预示足部有发生溃疡的危险，TcPo2<20 mmHg者足部溃疡几乎没有愈合的可能，预示将面临截肢的危险〔5〕。足背静脉充盈时间(venous filling time,VFT)>20秒也提示周围动脉灌注不足〔16〕。间歇跛行(intermittent claudication)是PVD典型的临床症状，足部动脉搏动减弱或消失是PVD的重要体征。
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Logistic多因素逐步回归分析显示，足对5.07monofilament阈值无知觉、VPT>25 V、跟腱反射消失和TcPo2≤30 mmHg是发生足部溃疡的独立危险因素〔12，14〕，足部动脉搏动减弱或消失、间歇跛行、年龄>65岁和VFT>20秒是与PVD(ABI≤0.5)显著相关的因素〔16〕。VPT>25 V、TcPo2<20 mmHg和ABI<0.45是下肢截肢显著的危险因素〔9〕。
参考文献
1 Matsuda A.Gangrene and ulcer of the lower extremities in diabetic patients.Diab Res Clin Prac,1994,24(Suppl)∶S209
2 Levin ME. Preventing amputation in the patients with diabetes. Diabetes Care, 1995,18∶1383
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3 Moss SE, Klein R, Klein BEK, et al. The prevalence and incidence of lower extremity amputation in diabetic population. Arch Intern Med, 1992,152∶610
4 Gavin A, Stess RM, Goldstone J. Prevention and treatment of foot problems in diabetes mellitus. West J Med, 1993,158∶47
5 Reiber GE. The epidemiology of diabetic foot problems. Diabetic Med, 1996,13∶S6
6 Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess ME. Pathways to diabetic limb amputation. Diabetes Care, 1990,13∶513
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7 Lee JS, Lu M, Lee VS, et al. Lower-extremity amputation: incidence, risk factors, and mortality in the Oklahoma Indian Diabetes Study. Diabetes, 1993,42∶876
8 Selby JV, Zhang D. Risk factors for lower extremity amputation in persons with diabetes. Diabetes Care,1995,18∶509
9 Reiber GE, Pecoraro RE,Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a casa-control study. Ann Intern Med, 1992,117∶97
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10 Veves A, Boulton AJM. An optimistic message for foot problems in diabetes. J Intern Med, 1993,233∶485
11 Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term prognosis for diabetic patients with ulcers. J Intern Med, 1993,233∶485
12 MeNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH, et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. Diabetes Care, 1995,18∶216
13 Boulton AJM. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. Diabetic Med. 1996;13∶S12
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14 Young MJ, Breddy TL. Veves A, et al. The prediction of diabetic neuropathic foot ulceration using vibration preception thresholds. Diabtes Care, 1994,17∶557
15 Takolander R, Rauwerda JA. The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot lesions. Diabetic Med, 1996,13∶S39
16 Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D, et al. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol, 1997,50∶659
(收稿：1998-02-26), 百拇医药
单位：北京同仁医院糖尿病科(100730)
关键词：糖尿病；下肢截肢；危险因素
中国慢性病预防与控制990632 中图分类号 R587.1 文献标识码 A
糖尿病患者一生中有5%～15%的病人面临下肢截肢的危险。在美国，每年大约有55 000～60 000糖尿病病人下肢截肢，占非创伤性截肢的50%～70%，糖尿病患者下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15～17倍。下肢截肢给病人、家庭和社会造成沉重负担。然而至少50%的下肢截肢是可以预防的。及早识别危险因素、找出高危人群并加强糖尿病教育和足部护理是预防下肢截肢的关键。
1 糖尿病下肢截肢的流行病学
糖尿病下肢截肢率有明显的种族差异。亚洲人下肢截肢率明显低于欧美国家。在日本(1994年)，糖尿病患者下肢截肢率为0.6%～0.7%〔1〕。在英国(1991年)，糖尿病患者下肢截肢率为2.5%〔2〕。在美国，Moss等〔3〕报道(1992年)，30岁以前起病的糖尿病病人下肢截肢率为2.4%，30岁以后起病的糖尿病病人为4.4%。Gavin等〔4〕报道(1993年)，糖尿病患者下肢截肢率为1%，而65岁以上的老年人则达10%。人口统计学调查发现，在同一国家不同种系的人群糖尿病下肢截肢率也不同。在美国，印第安人糖尿病下截肢率为24.1‰，而一般人群为6.5‰。西班牙、葡萄牙种系的白人下肢截肢率为44.4/万，非西班牙、葡萄牙种系者为56.0/万，而非洲种系者则为95.3/万。在英国，亚洲人种下肢截肢率为3.4/万，而高加索人种则为14.2/万〔5〕。
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就截肢方式而言，统计美国1989～1992年间51 605例糖尿病下肢截肢，截趾者为24.0%，中足(mid-foot)离断者为5.8%，膝下截肢者为38.8%，膝上截肢者为21.4%〔2〕。
2 糖尿病下肢截肢的病因
下肢神经病变和血管病变是糖尿病下肢截肢的病理基础，某些诱因的作用最终导致下肢截肢。除下肢动脉血管急性阻塞性或闭塞性病变导致下肢截肢时血管病变可以作为下肢截肢的单一原因外，绝大多数下肢截肢是多种因素共同作用的结果。Pecoraro等〔6〕对1984～1987年80例下肢截肢的糖尿病病人分析表明，与下肢截肢有关的致病因素有23种，其中单独作为病因对下肢截肢有显著贡献意义的因素有7种：缺血与49%的截肢有关，感染与59%的截肢有关，神经病变与61%的截肢有关，久治不愈的创伤与81%的截肢有关，溃疡与84%的截肢有关，坏疽与55%的截肢有关，最初微小的创伤与81%的截肢有关。最终使医生决定截肢的因素有4种：缺血(导致5%的下肢截肢率)，久治不愈的创伤(14%)，坏疽(40%)，感染(41%)。多种因素的作用最终导致截肢最典型的情况为足部神经病变→微小创伤→溃疡久治不愈(超过6周)→继发感染→坏疽→截肢，这种情况导致72%的下肢截肢。急性动脉血管阻塞或闭塞性病变导致截肢者为3.75%(3/80例)。此外，穿鞋不当作为诱因导致皮肤损伤、形成溃疡和最终截肢的病例为36%，长期卧床导致下肢或足部压迫性溃疡(褥疮)者为8%，烫伤为8%。其它与最终下肢截肢有关的因素有：缺乏足部护理知识(与最终24%的截肢有关)，不听从医生建议(28%)，社会支持不够(10%)。
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3 糖尿病下肢截肢的危险因素
3.1 年龄与性别 流行病学资料表明，糖尿病下肢截肢以老年男性为多。Moss等〔3〕报道，年青起病(30岁以前)的糖尿病患者总截肢率为2.4%，其中30～39岁者为1.8%，40～59岁者为9.7%，60～69岁者为13.3%，30岁以下者无一例截肢。成年起病(30岁以后)者总截肢率为4.4%，显著高于年青起病组，其中40～49岁者为1.3%，50～59岁者为2.6%，≥60岁者为5.2%，40岁以下者无一例截肢。在成年起病组男性截肢率为6.3%，显著高于女性(2.7%)，而在年青起病组男女截肢率(分别为2.7%和2.1%)无显著差异。Lee等〔7〕报道，男性俄克拉何马(Oklahoma)印第安人非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者下肢截肢率：<45岁者为25.4‰，45～64岁者为25.4‰，≥65岁者为34.8‰，女性病人分别为8.4‰、15.9‰、15.3‰。经Logistic多因素逐步回归分析，年龄和性别(男性)均为糖尿病下肢截肢的独立危险因素〔3，7〕。
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3.2 糖尿病病程、血糖控制情况、血脂和血压情况 糖尿病下肢截肢率随病程的增加而增高，血糖控制不满意者下肢截肢的危险性也明显增加。在Moss等〔3〕的研究中，年青起病的糖尿病患者病程15年以下者无一例截肢，15年～29年者截肢率为2.6%，≥30年者为15.8%。在成年起病组病程5年以下者截肢率为0.3%，10～19年者为6.0%，20～29年者为11.0%。年青起病组平均糖化血红蛋白(GHB)为6.0%～10.8%、10.9%～12.2%、12.3%～14.1%和14.2%～23.3%者下肢截肢率分别为0.9%、2.4%、2.8%和3.0%；成年起病组GHB为6.9%～9.2%、9.3%～10.8%、10.9%～12.6%和12.7%～23.6%者截肢率分别为0.9%、2.3%、2.3%和3.7%。Lee等〔7〕报道，平均空腹血糖<7.8 mmol/L、7.8～11.0 mmol/L和≥11.1 mmol/L的NIDDM患者下肢截肢率分别为11.8‰、21.8‰和46.0‰。经Logistic多因素逐步回归分析，糖尿病病程长和空腹血糖、GHB高均为糖尿病下肢截肢的独立危险因素〔3，7，8〕。脂代谢紊乱在糖尿病时多见，但与糖尿病下肢截肢的直接关系的研究尚不多。Lee等〔7〕报道女性总胆固醇(CHO)水平的升高是糖尿病下肢截肢的独立危险因素。Reiber等〔9〕报道高密度脂蛋白(HDL)水平的降低是糖尿病下肢截肢的独立危险因素。对血压与下肢截肢的相关性研究结果不尽一致。Selby等〔8〕报道收缩压(SBP)升高是糖尿病下肢截肢的独立危险因素。Moss等〔3〕报道舒张压(DBP)升高是年青起病的糖尿病患者下肢截肢的独立危险因素，而在成年起病组血压与下肢截肢无明显相关。Lee等〔7〕报道男性NIDDM患者SBP升高和女性患者DBP升高是下肢截肢的独立危险因素。
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3.3 吸烟 吸烟是糖尿病神经病变发病的独立危险因素，是糖尿病血管病变发展加重的独立危险因素。吸烟可以增加胰岛素抵抗，使血糖升高。吸烟可以影响血液流变学，使血液粘度增高。尼古丁(nicotin)也是一种血管收缩剂，可致血管痉挛。吸烟与糖尿病下肢截肢的相关性研究不多。Moss等〔3〕报道吸烟是年青起病的糖尿病患者下肢截肢的独立危险因素。但Selby等〔8〕报道吸烟与下肢截肢无显著相关性。
3.4 糖尿病视网膜病变(DR)和糖尿病肾病(DN) 严重的DR通常与足部病变同时存在，又称“足-眼综合症”(“foot-eye syndrome”)〔10〕。严重DR的出现可预示发生下肢截肢的危险。在Moss等〔3〕的研究中，年青起病的糖尿病患者中，无DR(NDR)、背景型DR(BDR)和增殖型DR(PDR)患者下肢截肢率分别为0.0%、1.3%和7.8%。成年起病组NDR、BDR和PDR患者下肢截肢率分别为0.6%、3.3%和6.8%。Moss等也发现DN患者下肢截肢率也显著增高，年青起病组蛋白尿阳性(>0.30 g/L)者截肢率为3.8%，显著高于无蛋白尿组(1.3%)，在成年起病组有蛋白尿和无蛋白尿者截肢率也显著不同，分别为7.8%和1.6%。Lee等〔7〕也报道，有DR和无DR者下肢截肢率分别为67.0‰和18.0‰，有DN和无DN者截肢率分别为38.5‰和21.4‰。Logistic多因素逐步回归分析显示，DR和DN均为糖尿病下肢截肢的独立危险因素〔3，7，8〕。
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3.5 既往溃疡史和截肢史 Moss等〔3〕为期4年的前瞻性队列研究(cohort study)结果表明，无论是年青起病的糖尿病患者还是成年起病的糖尿病患者，既往足部溃疡史均是糖尿病下肢截肢最显著的危险因素。既往有下肢截肢史者再次截肢的危险性显著增加，而且其长期存活率也显著降低。Apelqvist等〔11〕对345例糖尿病患者在溃疡初次愈合后随访发现，1、3、5年后溃疡再发率分别为34%、61%、70%，其截肢率分别为3%、10%、12%，而既往有截肢史的123例病人再次截肢率分别为13%、35%和48%，除3例外所有截肢均是由于溃疡恶化，深部感染和进行性坏疽所致。既往有溃疡史者1、3、5年后存活率分别为92%、73%、58%，而既往有截肢史者则分别为80%、59%、20%。Gavin等〔4〕报道，在初次截肢后约有30%的病人在3年内，50%的病人在5年后再次截肢，约有50%的病人死于初次截肢后的5年内，死因主要为中风、心脏病和其它与糖尿病足有关的并发症。因此，糖尿病患者一旦出现溃疡即属下肢截肢的高危人群，一旦截肢其预后极差。
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3.6 神经病变和血管病变 糖尿病周围神经病变(peripheral neuropathy, PN)是发生足部溃疡的独立危险因素，也是最终导致下肢截肢的危险因素〔8，12〕。PN可见于40%的NIDDM患者和20%的IDDM患者，感觉神经病变(形成无知觉足)和运动神经病变(导致足部畸形)是发生足部溃疡的主要原因〔4〕。足部溃疡中60%为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%系混合性溃疡〔4〕。糖尿病周围血管病变(peripheral vascular disease, PVD)也为足部溃疡的独立危险因素〔12〕。PVD使足部溃疡久治不愈，并对感染的抵抗能力降低。PVD是导致高位截肢和再次截肢的重要原因〔5，12，13〕。
足部感觉通常采用一种尼龙单丝探针(monofilament)进行评价。足部保护性感觉阈值为5.07，不能感觉到这一阈值水平即有发生足部溃疡的危险〔4〕。足部振动觉最准确的检查方法是采用生物振动阈测量仪(biothesiometer)进行定量分析，振动感觉阈值(vibration perception threshold, VPT)>25 V者发生足部溃疡的危险性增加7倍〔4〕。评价PVD常用的标志为踝-臂血压指数(ankle-brachial index,ABI)，即踝部与前臂SBP比值，ABI<0.9提示有PVD，ABI≤0.5提示有严重的PVD，ABI≤0.3意味着面临截肢〔15〕。跨皮氧分压(transcutaneous oxygen tension,TcPo2)反映皮肤微循环状态，进而反映周围动脉灌注情况，TcPo2<30 mmHg预示足部有发生溃疡的危险，TcPo2<20 mmHg者足部溃疡几乎没有愈合的可能，预示将面临截肢的危险〔5〕。足背静脉充盈时间(venous filling time,VFT)>20秒也提示周围动脉灌注不足〔16〕。间歇跛行(intermittent claudication)是PVD典型的临床症状，足部动脉搏动减弱或消失是PVD的重要体征。
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Logistic多因素逐步回归分析显示，足对5.07monofilament阈值无知觉、VPT>25 V、跟腱反射消失和TcPo2≤30 mmHg是发生足部溃疡的独立危险因素〔12，14〕，足部动脉搏动减弱或消失、间歇跛行、年龄>65岁和VFT>20秒是与PVD(ABI≤0.5)显著相关的因素〔16〕。VPT>25 V、TcPo2<20 mmHg和ABI<0.45是下肢截肢显著的危险因素〔9〕。
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(收稿：1998-02-26), 百拇医药