广西社区卫生服务模式初探
作者：陈发钦
单位：广西壮族自治区卫生防疫站(南宁 530021)
关键词：
广西预防医学990618
社区卫生服务是以健康为主题, 以病人为中心, 以家庭为单位, 以社区为范围, 运用全科医学理论作指导, 实施医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育一体化服务。各地的试点已取得一些经验，初步显示社区卫生服务旺盛的生命力和广阔的发展前景，广西如何开展社区卫生服务，已受到越来越多的人的关注。
1 社区卫生服务的地位和作用
目前，我国卫生资源分布与使用不尽合理，80%以上的卫生资源分布在城市, 而城市卫生资源80%以上分布在大医院, 卫生消费水平迅速上涨,在农村，因病致贫、因病返贫现象时有发生。据有关调查数据, 城市大医院门诊病人中的36%是不必到大医院看病的, 再加农村来大医院看病的病人有17%, 加起来是53%; 抽查城市医院的医生对5种慢性病的判断, 慢性病人的68%可以不来医院门诊,社区照顾即可解决。城市医院慢性病人占住院人数的45%,而住院病人中的慢性病人有72%可以不住院[1]。可见，在基层能用基本技术解决80%左右的健康问题, 仅有少数疑难病需要被转到大医院进行专科治疗。发展社区卫生服务正是基于国情,将问题解决在基层，省时、省力、省心、省钱, 有利于减轻群众、单位和国家的负担, 方便群众就近获得医疗卫生服务。这与世界卫生组织(WHO)的倡导是一致的，按照WHO的结论，人们需要和需求的80%应在社区得到解决，20%在不同层次的医院解决。
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1996年底，在全国卫生工作会议上，李鹏总理指出：“要积极发展社区卫生服务，建立功能合理、方便群众的卫生服务网络，是卫生事业发展的必然趋势。”党和国家领导人已将社区卫生服务摆在了重要位置。
2 我国社区卫生服务现状
国家卫生部将发展社区卫生服务作为贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的一项重点工作加以落实，积极稳妥地在城市开展试点工作，探索社区卫生服务模式。目前，我国社区卫生服务工作主要是在城市开展, 根据城市一、二、三级医院健全程度, 主要有两种社区卫生服务模式: 一种是以城区、街道、居委会三级管理体系和社区卫生服务中心、院社区卫生服务部、社区卫生服务站三级服务网络。此种模式主要是在三级医院健全的城区, 如天津和平区[2]。另一种模式是政府及其派出机构承担领导责任的初级卫生保健行政管理体系和以医院社区保健部为龙头的社区卫生服务业务支持体系相结合。此种模式主要是在只有二、三级医院的城区, 如河北保定市[3]。
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2.1 三级服务网络模式
2.1.1 机构 在城区一级建立社区卫生服务指导中心, 多数是挂靠在城区医院; 在社区(街道)医院建立社区卫生服务部, 由社区(街道)医院的防保组、家庭病床科和门诊、病房的部分医护人员组成, 下设计免组、儿保组、妇保组、全科医生组等; 在居委会建立社区卫生服务站, 由居委会主任和下片医生负责具体工作。
2.1.2 工作内容 社区卫生服务指导中心负责技术咨询、指导、人员培训、转诊会诊等任务; 社区卫生服务部负责全街的医疗、预防保健、康复工作; 社区卫生服务站的医务人员定期开展规定的各项工作。
2.2 行政管理与业务支持体系结合模式 市卫生行政部门对市、区属医院、驻地省属医院、企业职工医院的防保科、家庭病床科、康复科、全科门诊进行组织和功能调整, 建立社区保健部, 由一名院级领导担任社区保健部主任, 人员按医院总人数3%的比例配备, 工资从财政拨款中列支, 并从有偿服务收入中提取3%作为劳务补助, 保健津贴高于一般科室, 奖金与职能科室相同。各医疗单位的社区保健部采取划片包街入户服务方式。市区两级政府成立初级卫生保健工作委员会，街道办事处成立健康指导中心, 它作为市社区卫生保健服务网络的枢纽, 也是两个支持体系的第一融汇点, 接受区初保委的业务领导; 居民委员会建立初保工作站, 由居委会主任、居民楼栋长、社区医生共同参加; 包街医生在初保工作站协助下,开展社区卫生服务; 在中小企事业单位的卫生所建立初保工作站, 负责本单位工作区、生活区的卫生保健任务。
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2.3 社区卫生服务的难点 我国在社区卫生服务的探索实践中，也遇到了不少困难和障碍。第一，没有进行合理的规划，医疗卫生机构布局不合理，经济利益驱使卫生系统内部、各行业的医疗卫生机构互相争夺短期效益显著的医疗市场，而对短期效益不明显的社区卫生服务未引起足够的重视。第二，指导思想和工作方式不当，有些地方为了赶时髦，医院一哄而上搞“社区卫生服务部”，没有注重内涵建设和长效管理，带来队伍不稳，或者后继工作难以维持的弊端。第三，居民的健康意识低，对社区卫生服务的认识不足，没有形成足够的需求，影响了社区卫生服务的启动和深入发展。第四，没有制定统一的、配套的相关政策，社区卫生服务失去坚实的基础，没有坚强的保障。
3 广西社区卫生服务模式探索
纵观目前我国的社区卫生服务, 可以归纳出两个特点: 一是采取“医院门诊部搬家”的做法, 在此基础上扩大其功能； 二是以城市为重点。笔者认为, 广西农村人口所占比重较大，交通欠发达，经济有待发展，要真正适应社会发展和两次卫生革命交错之形势, 满足日益增长的卫生防病需要, 解决卫生资源不足和卫生资源分布与使用不合理造成浪费的矛盾, 提高大众的健康水平, 必须实施农村与城市并重,以区域卫生规划为指导, 吸纳卫生防疫人员参与的社区卫生服务模式。
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3.1 基本原则
3.1.1 农村与城市并重 广西是农村人口占绝大多数的省(区), 农村地区传染性疾病尚未完全得到控制, 慢性非传染性疾病又呈上升趋势, 贫病交加恶性循环时有发生。因此, 农村的防病治病保护健康的任务更加艰巨, 更应该体现“重点加强农村卫生工作”的卫生工作方针，开展社区卫生服务。农村卫生服务也应逐步向社区卫生服务方向转变[4]。
3.1.2 以区域卫生规划为指导 广西城市医院以市属医院为主, 极少有城区医院和街道卫生院，大医院相对集中；而在农村，乡(镇)卫生院的服务半径大小不一。因此, 在开展社区卫生服务时, 要以区域卫生规划为指导, 打破条块分割, 以方便群众, 提高服务的可及性为目标，合理配置和充分利用现有卫生资源，不搞低水平的重复建设。
3.1.3 预防为主 社区卫生服务实践运用的是全科医学理论，要求服务者(全科医生)不但具备临床医学知识，还应具有预防医学、康复医学及人文社会科学知识，如流行病学、统计学、心理学、社会学及行为科学、传播学等，而卫生防疫人员在进行群防群治的活动过程中，积累了上述学科的大部分知识和经验，锻炼了组织发动群众和进行现场调查的能力。因而更能适应社区卫生服务工作。目前，全科医生的培养远远跟不上实际需要，要吸收卫生防疫人员，经过培训后成为全科医生，在实践卫生服务时，以预防为主。
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3.2 基本思路
3.2.1 建立领导管理体系 地方党和政府应将社区卫生服务纳入议事日程,纳入工作总体规划, 纳入精神文明建设, 作为综合社区服务的重要组成部分,作为基层干部任期综合目标责任制政绩考核的重要内容,作为职工医疗保险制度改革的重要内容, 作为密切党群政群关系、为民办实事、为政一任造福一方百姓的“德政工程”、“民心工程”，认真加以研究和组织实施。首先,要成立社区卫生服务领导小组,加强组织领导, 加强部门协调, 给予政策倾斜, 加大经济投入, 积极发展社区卫生服务。其次，各级卫生行政部门成立相应的社区卫生服务指导小组，推动社区卫生服务工作顺利开展。在农村，要把社区卫生服务与合作医疗保健制度结合起来；在城市，要与职工医疗保险制度结合起来。
3.2.2 健全业务支持体系 在城市的街道、农村的行政村组建社区卫生服务站,每个社区卫生服务站至少要有两名经全科医学培训合格的医师。农村可实行乡村一体化管理, 普通卫生院向行政村伸腿, 派出全科医生; 城市按区域卫生规划重新调整各级卫生防疫防病机构和医院,部分人员经全科医学培训后派驻社区卫生服务站，派出单位成立社区卫生服务部。县级以上的医疗卫生机构是社区卫生服务站的技术指导中心, 省级卫生防疫站是全科医生的培训中心。
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3.2.3 完善运行机制 要使社区卫生服务正常运转, 必须是社区搭台, 卫生唱戏, 社会参与, 各方支持, 政策配套。首先, 社区卫生服务站必需接受双重领导, 在农村既接受乡卫生院的领导, 又接受乡政府的领导; 在城市既接受派出单位的领导,又接受城区政府的领导。而在“搭台”阶段，应是政府部门唱主角，街道办事处、居委会发挥带头作用。其次, 建立健全社区卫生服务站设置标准、技术服务标准、考核评审办法和管理规范，保障社区卫生服务工作有序进行。第三，注意解决影响社区卫生服务的突出问题如全科医生的职称、社区医疗卫生服务项目的收费标准、社区医疗建站、设点用房、全科医生工资支付问题等，稳定社区卫生服务队伍，使社区卫生服务可持续发展。
3.2.4 注意工作方法 在社区卫生服务工作启动阶段，要以医疗服务为主，以主动送医送药上门的方式打开工作局面，取得群众的支持与信任，逐步进行入户调查，了解居民的健康状况，建立家庭健康档案，了解居民对医疗保健的需求，明确服务对象和服务内容，抓住工作的重点，进而开展医、防、保、康一体化服务。
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(本文得到广西壮族自治区卫生厅副厅长刘唐威主任医师指导，特此致谢。)
参考文献
1 李东方. 全国城市初级卫生保健与社区卫生服务学术会议总结发言. 中国农村卫生事业管理，1997,17(10):27
2 李广清， 魏世刚. 政府领导， 社区参与，全方位开展城市社区卫生服务. 中国农村卫生事业管理，1997,17(10):32
3 彭巨亚，等. 以城市初保网络为依据，全面推进社区卫生服务. 中国农村卫生事业管理， 1997,17(10):29
4 赖金泉. 农村卫生服务也应逐步向社区卫生服务方向转变. 中国卫生事业管理， 1999,(1):47
1999-05-19收稿。1999-10-08修回。, 百拇医药
单位：广西壮族自治区卫生防疫站(南宁 530021)
关键词：
广西预防医学990618
社区卫生服务是以健康为主题, 以病人为中心, 以家庭为单位, 以社区为范围, 运用全科医学理论作指导, 实施医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育一体化服务。各地的试点已取得一些经验，初步显示社区卫生服务旺盛的生命力和广阔的发展前景，广西如何开展社区卫生服务，已受到越来越多的人的关注。
1 社区卫生服务的地位和作用
目前，我国卫生资源分布与使用不尽合理，80%以上的卫生资源分布在城市, 而城市卫生资源80%以上分布在大医院, 卫生消费水平迅速上涨,在农村，因病致贫、因病返贫现象时有发生。据有关调查数据, 城市大医院门诊病人中的36%是不必到大医院看病的, 再加农村来大医院看病的病人有17%, 加起来是53%; 抽查城市医院的医生对5种慢性病的判断, 慢性病人的68%可以不来医院门诊,社区照顾即可解决。城市医院慢性病人占住院人数的45%,而住院病人中的慢性病人有72%可以不住院[1]。可见，在基层能用基本技术解决80%左右的健康问题, 仅有少数疑难病需要被转到大医院进行专科治疗。发展社区卫生服务正是基于国情,将问题解决在基层，省时、省力、省心、省钱, 有利于减轻群众、单位和国家的负担, 方便群众就近获得医疗卫生服务。这与世界卫生组织(WHO)的倡导是一致的，按照WHO的结论，人们需要和需求的80%应在社区得到解决，20%在不同层次的医院解决。
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1996年底，在全国卫生工作会议上，李鹏总理指出：“要积极发展社区卫生服务，建立功能合理、方便群众的卫生服务网络，是卫生事业发展的必然趋势。”党和国家领导人已将社区卫生服务摆在了重要位置。
2 我国社区卫生服务现状
国家卫生部将发展社区卫生服务作为贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的一项重点工作加以落实，积极稳妥地在城市开展试点工作，探索社区卫生服务模式。目前，我国社区卫生服务工作主要是在城市开展, 根据城市一、二、三级医院健全程度, 主要有两种社区卫生服务模式: 一种是以城区、街道、居委会三级管理体系和社区卫生服务中心、院社区卫生服务部、社区卫生服务站三级服务网络。此种模式主要是在三级医院健全的城区, 如天津和平区[2]。另一种模式是政府及其派出机构承担领导责任的初级卫生保健行政管理体系和以医院社区保健部为龙头的社区卫生服务业务支持体系相结合。此种模式主要是在只有二、三级医院的城区, 如河北保定市[3]。
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2.1 三级服务网络模式
2.1.1 机构 在城区一级建立社区卫生服务指导中心, 多数是挂靠在城区医院; 在社区(街道)医院建立社区卫生服务部, 由社区(街道)医院的防保组、家庭病床科和门诊、病房的部分医护人员组成, 下设计免组、儿保组、妇保组、全科医生组等; 在居委会建立社区卫生服务站, 由居委会主任和下片医生负责具体工作。
2.1.2 工作内容 社区卫生服务指导中心负责技术咨询、指导、人员培训、转诊会诊等任务; 社区卫生服务部负责全街的医疗、预防保健、康复工作; 社区卫生服务站的医务人员定期开展规定的各项工作。
2.2 行政管理与业务支持体系结合模式 市卫生行政部门对市、区属医院、驻地省属医院、企业职工医院的防保科、家庭病床科、康复科、全科门诊进行组织和功能调整, 建立社区保健部, 由一名院级领导担任社区保健部主任, 人员按医院总人数3%的比例配备, 工资从财政拨款中列支, 并从有偿服务收入中提取3%作为劳务补助, 保健津贴高于一般科室, 奖金与职能科室相同。各医疗单位的社区保健部采取划片包街入户服务方式。市区两级政府成立初级卫生保健工作委员会，街道办事处成立健康指导中心, 它作为市社区卫生保健服务网络的枢纽, 也是两个支持体系的第一融汇点, 接受区初保委的业务领导; 居民委员会建立初保工作站, 由居委会主任、居民楼栋长、社区医生共同参加; 包街医生在初保工作站协助下,开展社区卫生服务; 在中小企事业单位的卫生所建立初保工作站, 负责本单位工作区、生活区的卫生保健任务。
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2.3 社区卫生服务的难点 我国在社区卫生服务的探索实践中，也遇到了不少困难和障碍。第一，没有进行合理的规划，医疗卫生机构布局不合理，经济利益驱使卫生系统内部、各行业的医疗卫生机构互相争夺短期效益显著的医疗市场，而对短期效益不明显的社区卫生服务未引起足够的重视。第二，指导思想和工作方式不当，有些地方为了赶时髦，医院一哄而上搞“社区卫生服务部”，没有注重内涵建设和长效管理，带来队伍不稳，或者后继工作难以维持的弊端。第三，居民的健康意识低，对社区卫生服务的认识不足，没有形成足够的需求，影响了社区卫生服务的启动和深入发展。第四，没有制定统一的、配套的相关政策，社区卫生服务失去坚实的基础，没有坚强的保障。
3 广西社区卫生服务模式探索
纵观目前我国的社区卫生服务, 可以归纳出两个特点: 一是采取“医院门诊部搬家”的做法, 在此基础上扩大其功能； 二是以城市为重点。笔者认为, 广西农村人口所占比重较大，交通欠发达，经济有待发展，要真正适应社会发展和两次卫生革命交错之形势, 满足日益增长的卫生防病需要, 解决卫生资源不足和卫生资源分布与使用不合理造成浪费的矛盾, 提高大众的健康水平, 必须实施农村与城市并重,以区域卫生规划为指导, 吸纳卫生防疫人员参与的社区卫生服务模式。
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3.1 基本原则
3.1.1 农村与城市并重 广西是农村人口占绝大多数的省(区), 农村地区传染性疾病尚未完全得到控制, 慢性非传染性疾病又呈上升趋势, 贫病交加恶性循环时有发生。因此, 农村的防病治病保护健康的任务更加艰巨, 更应该体现“重点加强农村卫生工作”的卫生工作方针，开展社区卫生服务。农村卫生服务也应逐步向社区卫生服务方向转变[4]。
3.1.2 以区域卫生规划为指导 广西城市医院以市属医院为主, 极少有城区医院和街道卫生院，大医院相对集中；而在农村，乡(镇)卫生院的服务半径大小不一。因此, 在开展社区卫生服务时, 要以区域卫生规划为指导, 打破条块分割, 以方便群众, 提高服务的可及性为目标，合理配置和充分利用现有卫生资源，不搞低水平的重复建设。
3.1.3 预防为主 社区卫生服务实践运用的是全科医学理论，要求服务者(全科医生)不但具备临床医学知识，还应具有预防医学、康复医学及人文社会科学知识，如流行病学、统计学、心理学、社会学及行为科学、传播学等，而卫生防疫人员在进行群防群治的活动过程中，积累了上述学科的大部分知识和经验，锻炼了组织发动群众和进行现场调查的能力。因而更能适应社区卫生服务工作。目前，全科医生的培养远远跟不上实际需要，要吸收卫生防疫人员，经过培训后成为全科医生，在实践卫生服务时，以预防为主。
, http://www.100md.com
3.2 基本思路
3.2.1 建立领导管理体系 地方党和政府应将社区卫生服务纳入议事日程,纳入工作总体规划, 纳入精神文明建设, 作为综合社区服务的重要组成部分,作为基层干部任期综合目标责任制政绩考核的重要内容,作为职工医疗保险制度改革的重要内容, 作为密切党群政群关系、为民办实事、为政一任造福一方百姓的“德政工程”、“民心工程”，认真加以研究和组织实施。首先,要成立社区卫生服务领导小组,加强组织领导, 加强部门协调, 给予政策倾斜, 加大经济投入, 积极发展社区卫生服务。其次，各级卫生行政部门成立相应的社区卫生服务指导小组，推动社区卫生服务工作顺利开展。在农村，要把社区卫生服务与合作医疗保健制度结合起来；在城市，要与职工医疗保险制度结合起来。
3.2.2 健全业务支持体系 在城市的街道、农村的行政村组建社区卫生服务站,每个社区卫生服务站至少要有两名经全科医学培训合格的医师。农村可实行乡村一体化管理, 普通卫生院向行政村伸腿, 派出全科医生; 城市按区域卫生规划重新调整各级卫生防疫防病机构和医院,部分人员经全科医学培训后派驻社区卫生服务站，派出单位成立社区卫生服务部。县级以上的医疗卫生机构是社区卫生服务站的技术指导中心, 省级卫生防疫站是全科医生的培训中心。
, 百拇医药
3.2.3 完善运行机制 要使社区卫生服务正常运转, 必须是社区搭台, 卫生唱戏, 社会参与, 各方支持, 政策配套。首先, 社区卫生服务站必需接受双重领导, 在农村既接受乡卫生院的领导, 又接受乡政府的领导; 在城市既接受派出单位的领导,又接受城区政府的领导。而在“搭台”阶段，应是政府部门唱主角，街道办事处、居委会发挥带头作用。其次, 建立健全社区卫生服务站设置标准、技术服务标准、考核评审办法和管理规范，保障社区卫生服务工作有序进行。第三，注意解决影响社区卫生服务的突出问题如全科医生的职称、社区医疗卫生服务项目的收费标准、社区医疗建站、设点用房、全科医生工资支付问题等，稳定社区卫生服务队伍，使社区卫生服务可持续发展。
3.2.4 注意工作方法 在社区卫生服务工作启动阶段，要以医疗服务为主，以主动送医送药上门的方式打开工作局面，取得群众的支持与信任，逐步进行入户调查，了解居民的健康状况，建立家庭健康档案，了解居民对医疗保健的需求，明确服务对象和服务内容，抓住工作的重点，进而开展医、防、保、康一体化服务。
, 百拇医药
(本文得到广西壮族自治区卫生厅副厅长刘唐威主任医师指导，特此致谢。)
参考文献
1 李东方. 全国城市初级卫生保健与社区卫生服务学术会议总结发言. 中国农村卫生事业管理，1997,17(10):27
2 李广清， 魏世刚. 政府领导， 社区参与，全方位开展城市社区卫生服务. 中国农村卫生事业管理，1997,17(10):32
3 彭巨亚，等. 以城市初保网络为依据，全面推进社区卫生服务. 中国农村卫生事业管理， 1997,17(10):29
4 赖金泉. 农村卫生服务也应逐步向社区卫生服务方向转变. 中国卫生事业管理， 1999,(1):47
1999-05-19收稿。1999-10-08修回。, 百拇医药