老年心律失常与冠状动脉病变关系
作者：刘 明 邓 斌 黄仕洲 冯新武
单位：肇庆市第一人民医院心内科(526021)
关键词：老年人；心律失常；心肌缺血；冠状动脉造影
广东医学990621摘要：目的 探讨不明原因的心律失常与冠状动脉病变的关系。方法 对42例拟诊冠心病的老年心律失常患者行冠状动脉造影，24例有典型心绞痛和心电图心肌缺血改变的心律失常(A组)，18例为无典型心绞痛和心电图心肌缺血改变的心律失常(B组)。结果 A组冠状动脉造影阳性率87.5%，B组冠状动脉造影阳性率16.6%，两组比较，P<0.001，而绝经期后12例中8例冠状动脉有病变。结论 绝经期心律失常患者有胸痛和ST-T改变者，冠状动脉病变发生率高，临床具有胸痛和心律失常者，应以冠状动脉造影而明确冠心病诊断。
老年心律失常，临床常遇到，当伴有冠心病危险因素，临床表现胸痛、心律失常时，尤其是心房颤动时，多拟诊冠心病，但据Comeror等[1]报道，不明原因房颤者，经冠状动脉造影(冠造)而明确诊断冠心病者并不多，为了解不明原因心律失常与冠心病病变之间的关系，我们对42例老年心律失常患者进行选择性冠状动脉造影，以探讨心律失常与冠心病之间的关系。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 为临床拟诊冠心病心律失常患者42例，均为住院病人，年龄60～68岁，平均64.3±3.5岁，病程1个月～10 a。A组24例，临床有心绞痛典型症状，心绞痛发作时心电图ST段水平压低≥0.1 mV，T波倒置，活动平板Bruce方案，运动级别为2.06±1.12，男性17例，女性7例，具有冠心病危险因素高血压，高脂血症、糖尿病三项因素中两项者12例，心律失常表现为阵发性房颤(房颤)5例，房性早搏8例，频发室性早搏(>5次/min或呈联律)9例，完全性左束支阻滞2例。B组18例，表现为心前区烧灼痛、刺痛、闷胀痛，胸痛持续时间数秒至数小时，以硝酸甘油疗效差，心电图无ST-T改变，活动平板Bruce方案，运动级别为2.26±1.36，男性13例，女性5例，糖尿病2例，高血压4例，高脂血症3例。心律失常表现为房颤4例，房性早搏5例，频发室性早搏8例，完全性右束支阻滞1例。两组血压，血脂，血糖，运动耐量，心律失常类型比较差异无显著性(P均>0.05)，见表1。
, 百拇医药
表1 A、B两组有关指标的比较(
±s) 项目
A组(n=24)
B组(n=18)
P值
收缩压(kPa)
23.50±3.02
22.12±2.12
>0.05
舒张压(kPa)
13.10±1.30
12.82±1.12
, http://www.100md.com
>0.05
空腹血糖(mmol/L)
5.27±0.78
5.04±0.76
>0.05
总胆固醇(mmol/L)
5.96±0.92
5.41±0.96
>0.05
甘油三酯(mmol/L)
2.78±0.94
2.54±0.74
, 百拇医药
>0.05
高密度脂蛋白(mmol/L)
1.34±0.40
1.46±0.45
>0.05
运动级别(级)
2.06±1.12
2.26±1.36
1.2 造影方法 患者空腹进入导管室，在心电图、血压监护下，应用Judkins法进行局麻下右股动脉穿刺逆行主动脉插管选择性冠造及左心室造影，在To hiba 1 000 mA数字减影机下，每次向冠脉内注入造影剂5～7 mL，常规对左、右冠状动脉在左前斜45°，右前斜30°，头足位，前后位或侧位，于右前斜30°行左室造影，经数字成像(DCI)技术处理，将冠状动脉病变程度分为轻(受累血管内径)：<50%，中：50%～74%，重：75%～99%，病变性质分为单纯狭窄和复杂病变。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
A组24例中有冠状动脉病变者21例，总阳性率87.5%(21/24)，其中三支病变3例，双支病变7例，单支病变11例。3例冠状动脉无病变者室性早搏与房颤分别为1例与2例，8例室性早搏冠造显示前降支(LAD)或双支、三支病变，7例房性早搏冠造显示右冠脉(RCA)病变5例，前降支病变2例，4例房颤冠造显示右冠脉病变2例，回旋支(LCX)病变2例，2例完全性左束支阻滞为前降支病变。狭窄程度为75%～99%，7例女性患者均有冠状动脉病变。B组18例中，冠造结果有冠状动脉病变者3例，总阳性率16.7%(3/18)，前降支，回旋支各1例，其中1例为双支病变，管腔狭窄>74%，右冠脉病变1例，管腔狭窄50%，1例室性早搏冠造显示心尖部肥厚性心肌病，有病变的冠状动脉3例为室性早搏2例，房性早搏1例。A、B两组冠造阳性率比较，差异有显著性(P<0.001)，见表2。A组经抗凝，扩冠及抗心律失常，部分行PTCA术后20例心律失常明显好转或消失。B组患者则经倍他乐克及调节植物神经治疗后14例有效。表2 A、B两组患者冠状动脉病变比较 [例(%)] 组别
, http://www.100md.com
n
病变例数
病变部位
病变程度*
单支
双支
三支
LDA
LCX
RCA
轻
中
重
, http://www.100md.com
A组
24
11(45.8)
7(29.1)
3(12.5)
12(50.0)
2(8.3)
7(28.0)
5(5.8)
10(12.2)
6(9.1)
B组
, http://www.100md.com 18
2(11.1)
1(5.5)
0
1(5.5)
1(5.5)
1(5.5)
1(1.1)
2(2.1)
0
P值
<0.05
<0.05
, http://www.100md.com
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
*受累血管支数
3 讨论
在冠心病患者中，心律失常较常见，一旦出现将持续存在，临床上对老年不明原因心律失常可能与心肌缺血引发异位兴奋病灶，导致局部心肌细胞膜电位降低，使快通道失活，而使快慢反应电位互变，快反应细胞变成慢反应细胞，快自律细胞浦肯野纤维变成慢反应电位的自律细胞，后者的兴奋频率远较快反应细胞为高，且随着膜电位的减少而不断提高，易形成快速型的异位心律。在膜电位减少情况下，没有起搏功能的心房肌，心室肌因变成慢反应电位而形成异位起搏点，同时由于慢反应电位的传导减慢，易出现单向阻滞，发生折返性心律失常，这类患者往往需要抗心律失常药物及心脏介入治疗才奏效。
, 百拇医药
A组有典型心绞痛和心电图心肌缺血改变，24例患者冠造阳性率达87.5%，而无典型心绞痛和心肌缺血改变的18例患者，其阳性率仅16.7%，本组9例房颤有冠状动脉病变者4例，提示临床上无典型心绞痛和心电图无缺血型ST-T改变，尽管有房颤的老年心律失常患者，诊断冠心病应慎重，仍宜以冠造为根据，不明原因房颤，经冠造确诊为冠心病者的确不多，12例绝经期患者，有冠状动脉病变者8例，与杨丽霞等[2]报道未绝经的8例患者冠造结果显示冠状动脉均无异常，形成明显对比，提示绝经期女性具有典型胸痛和ST-T改变者，冠状动脉病变发生率极高，临床上有胸痛和心律失常患者，应尽可能经冠造而明确冠心病之诊断。
参考文献
1 Comeron A, Schwartz MJ, Kronmal RA, et al. Prevalence and significance of atrial fibrllation in coronary artery disease. Am J Cardiol,1988,61:714
2 杨丽霞，张崇德，魏 玲，等.中老年心律失常与冠状动脉病变关系的探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，(3)：151, 百拇医药
单位：肇庆市第一人民医院心内科(526021)
关键词：老年人；心律失常；心肌缺血；冠状动脉造影
广东医学990621摘要：目的 探讨不明原因的心律失常与冠状动脉病变的关系。方法 对42例拟诊冠心病的老年心律失常患者行冠状动脉造影，24例有典型心绞痛和心电图心肌缺血改变的心律失常(A组)，18例为无典型心绞痛和心电图心肌缺血改变的心律失常(B组)。结果 A组冠状动脉造影阳性率87.5%，B组冠状动脉造影阳性率16.6%，两组比较，P<0.001，而绝经期后12例中8例冠状动脉有病变。结论 绝经期心律失常患者有胸痛和ST-T改变者，冠状动脉病变发生率高，临床具有胸痛和心律失常者，应以冠状动脉造影而明确冠心病诊断。
老年心律失常，临床常遇到，当伴有冠心病危险因素，临床表现胸痛、心律失常时，尤其是心房颤动时，多拟诊冠心病，但据Comeror等[1]报道，不明原因房颤者，经冠状动脉造影(冠造)而明确诊断冠心病者并不多，为了解不明原因心律失常与冠心病病变之间的关系，我们对42例老年心律失常患者进行选择性冠状动脉造影，以探讨心律失常与冠心病之间的关系。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择 为临床拟诊冠心病心律失常患者42例，均为住院病人，年龄60～68岁，平均64.3±3.5岁，病程1个月～10 a。A组24例，临床有心绞痛典型症状，心绞痛发作时心电图ST段水平压低≥0.1 mV，T波倒置，活动平板Bruce方案，运动级别为2.06±1.12，男性17例，女性7例，具有冠心病危险因素高血压，高脂血症、糖尿病三项因素中两项者12例，心律失常表现为阵发性房颤(房颤)5例，房性早搏8例，频发室性早搏(>5次/min或呈联律)9例，完全性左束支阻滞2例。B组18例，表现为心前区烧灼痛、刺痛、闷胀痛，胸痛持续时间数秒至数小时，以硝酸甘油疗效差，心电图无ST-T改变，活动平板Bruce方案，运动级别为2.26±1.36，男性13例，女性5例，糖尿病2例，高血压4例，高脂血症3例。心律失常表现为房颤4例，房性早搏5例，频发室性早搏8例，完全性右束支阻滞1例。两组血压，血脂，血糖，运动耐量，心律失常类型比较差异无显著性(P均>0.05)，见表1。
, 百拇医药
表1 A、B两组有关指标的比较(
±s) 项目A组(n=24)
B组(n=18)
P值
收缩压(kPa)
23.50±3.02
22.12±2.12
>0.05
舒张压(kPa)
13.10±1.30
12.82±1.12
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>0.05
空腹血糖(mmol/L)
5.27±0.78
5.04±0.76
>0.05
总胆固醇(mmol/L)
5.96±0.92
5.41±0.96
>0.05
甘油三酯(mmol/L)
2.78±0.94
2.54±0.74
, 百拇医药
>0.05
高密度脂蛋白(mmol/L)
1.34±0.40
1.46±0.45
>0.05
运动级别(级)
2.06±1.12
2.26±1.36
1.2 造影方法 患者空腹进入导管室，在心电图、血压监护下，应用Judkins法进行局麻下右股动脉穿刺逆行主动脉插管选择性冠造及左心室造影，在To hiba 1 000 mA数字减影机下，每次向冠脉内注入造影剂5～7 mL，常规对左、右冠状动脉在左前斜45°，右前斜30°，头足位，前后位或侧位，于右前斜30°行左室造影，经数字成像(DCI)技术处理，将冠状动脉病变程度分为轻(受累血管内径)：<50%，中：50%～74%，重：75%～99%，病变性质分为单纯狭窄和复杂病变。
, 百拇医药
1.3 统计学处理 采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
A组24例中有冠状动脉病变者21例，总阳性率87.5%(21/24)，其中三支病变3例，双支病变7例，单支病变11例。3例冠状动脉无病变者室性早搏与房颤分别为1例与2例，8例室性早搏冠造显示前降支(LAD)或双支、三支病变，7例房性早搏冠造显示右冠脉(RCA)病变5例，前降支病变2例，4例房颤冠造显示右冠脉病变2例，回旋支(LCX)病变2例，2例完全性左束支阻滞为前降支病变。狭窄程度为75%～99%，7例女性患者均有冠状动脉病变。B组18例中，冠造结果有冠状动脉病变者3例，总阳性率16.7%(3/18)，前降支，回旋支各1例，其中1例为双支病变，管腔狭窄>74%，右冠脉病变1例，管腔狭窄50%，1例室性早搏冠造显示心尖部肥厚性心肌病，有病变的冠状动脉3例为室性早搏2例，房性早搏1例。A、B两组冠造阳性率比较，差异有显著性(P<0.001)，见表2。A组经抗凝，扩冠及抗心律失常，部分行PTCA术后20例心律失常明显好转或消失。B组患者则经倍他乐克及调节植物神经治疗后14例有效。表2 A、B两组患者冠状动脉病变比较 [例(%)] 组别
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n
病变例数
病变部位
病变程度*
单支
双支
三支
LDA
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RCA
轻
中
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A组
24
11(45.8)
7(29.1)
3(12.5)
12(50.0)
2(8.3)
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5(5.8)
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B组
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2(2.1)
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*受累血管支数
3 讨论
在冠心病患者中，心律失常较常见，一旦出现将持续存在，临床上对老年不明原因心律失常可能与心肌缺血引发异位兴奋病灶，导致局部心肌细胞膜电位降低，使快通道失活，而使快慢反应电位互变，快反应细胞变成慢反应细胞，快自律细胞浦肯野纤维变成慢反应电位的自律细胞，后者的兴奋频率远较快反应细胞为高，且随着膜电位的减少而不断提高，易形成快速型的异位心律。在膜电位减少情况下，没有起搏功能的心房肌，心室肌因变成慢反应电位而形成异位起搏点，同时由于慢反应电位的传导减慢，易出现单向阻滞，发生折返性心律失常，这类患者往往需要抗心律失常药物及心脏介入治疗才奏效。
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A组有典型心绞痛和心电图心肌缺血改变，24例患者冠造阳性率达87.5%，而无典型心绞痛和心肌缺血改变的18例患者，其阳性率仅16.7%，本组9例房颤有冠状动脉病变者4例，提示临床上无典型心绞痛和心电图无缺血型ST-T改变，尽管有房颤的老年心律失常患者，诊断冠心病应慎重，仍宜以冠造为根据，不明原因房颤，经冠造确诊为冠心病者的确不多，12例绝经期患者，有冠状动脉病变者8例，与杨丽霞等[2]报道未绝经的8例患者冠造结果显示冠状动脉均无异常，形成明显对比，提示绝经期女性具有典型胸痛和ST-T改变者，冠状动脉病变发生率极高，临床上有胸痛和心律失常患者，应尽可能经冠造而明确冠心病之诊断。
参考文献
1 Comeron A, Schwartz MJ, Kronmal RA, et al. Prevalence and significance of atrial fibrllation in coronary artery disease. Am J Cardiol,1988,61:714
2 杨丽霞，张崇德，魏 玲，等.中老年心律失常与冠状动脉病变关系的探讨.中国心脏起搏与心电生理杂志，1997，(3)：151, 百拇医药