联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎32例
作者：颜 炜
单位：(广西钦州市第一人民医院耳鼻咽喉科 钦州 535000)
关键词：
广西医科大学学报990685 1993年4月至1997年12月，我院采用联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎32例(84耳)。术后经1～5年随访，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：32例中，男19例，女13例；年龄15～46岁。病程4～20年。经2年以上保守治疗仍反复流脓26例，静止期(2～5个月)6例，均为非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎。手术所见：中耳乳突粘膜水肿伴有肉芽24耳、积脓7耳、息肉3耳。砧骨部分缺损9耳，槌骨部分缺损11耳，砧骨、槌骨同时有部分缺损5耳，听骨完整9耳。鼓膜中央性穿孔28耳，边缘性穿孔6耳，咽鼓管鼓口粘膜水肿23耳、伴有肉芽或膜性封闭5耳。选用听力重建材料有自体听骨、颞骨、颞肌筋膜、耳屏软骨膜。
, 百拇医药
1.2 手术方法：①乳突轮廓化：取耳后切口，作肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。电钻磨开乳突皮质骨，彻底清除乳突及鼓窦病变组织，充分显露乳突天盖及乙状窦骨板，使乳突腔轮廓化；②上鼓室开放：在骨性外耳道上方的颧根处用电钻扩大，从乳突方向充分开放上鼓室，显露鼓室天盖，取出砧骨，在鼓膜张肌上方，槌颈水平切除槌骨头。清除上鼓室的病变组织，使上中鼓室通道充分开放；③面神经隐窝切开：经乳突方向磨薄外耳道后壁，在钻骨短脚下方，鼓索神经及面神经乳突段之间三角区域，用金刚石钻头磨除该处骨质进入后鼓室。检查并清除上鼓室、中鼓室及咽鼓管鼓口的病变组织；④听力重建：去除残余鼓膜内皮层，鼓室用明胶海绵作支持，取颞肌筋膜或耳屏软骨膜植入鼓膜残边内侧，其余部分放在外耳道骨面，完成鼓膜成形。掀起筋膜的后上边缘，按不同的方式进行听骨重建，其中镫骨加高术28耳，镫槌连接术6耳。为了避免移植听骨与面神经水平段骨管接触或移位，周围置明胶海绵固定，然后回复筋膜及外耳道皮瓣。通过开放的后鼓室检查或调整鼓膜及听骨链。肌骨膜瓣填入乳突腔并放硅胶管引流。
2 结 果
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术后6个月内所有术耳均复查4～6次，鼓膜全部愈合，无流脓、面瘫、鼓膜萎缩、粘连等。继续随访1～5年(其中1～2年12耳，3～4年15耳，5年7耳)，鼓膜形态良好，无穿孔，2耳鼓膜轻度内陷，活动度较差，但无粘连。乳突摄片检查，鼓窦、鼓室有低密度含气腔。
听力检查：术后听力评定标准以语言频率500、1 000、2 000Hz的气导平均值计算，听力提高15dB以上31耳(91.1%)，其中提高15～20dB8耳，21～30dB16耳，31～40dB7耳。保持原听力3耳(8.8%)。气骨导差≤20dB23耳(67.6%)。
3 讨 论
联合进路鼓室成形术，因保留外耳道后壁窥视和处理咽鼓管及下鼓室病灶比较困难。因此，选择这一术式除有一般鼓室成形术的适应证外，还要求无坏死性骨炎及不可逆性病灶，鼓室天盖、鼓窦乳突天盖等处骨质无缺损，鼓室无严重炎性病变。硬化型乳突、乙状窦过度前置不宜施行本术。
, 百拇医药
慢性化脓性中耳炎的治疗，只要通过手术清除病灶重建听力，恢复中耳和乳突之间的通气引流，大多数(91.1%)可获得满意的治疗效果。本组34耳非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎，术前均经过2年以上的保守治疗，效果不佳。因此，我们认为对长期反复流脓的患者，除有急性发作或感染比较严重，须短期抗感染治疗外，不应受干耳的限制，要积极采取手术治疗。因中耳乳突病灶不清除，干耳难于实现。鼓室成形术本身就是治疗中耳感染的手段，干耳与否对手术无明显影响，不必要3个月以上干耳才行听力提高手术，这样会使许多患者失去了手术治疗机会。本组手术发现部分病人虽然短期(4个月以内6耳)无流脓，但乳突、上鼓室仍有炎性(肉芽)病变存在。所以对此类病人不能行单纯鼓膜成形，以免增加术后感染机会。只要通过乳突径路清除病灶重建听力，才能达到消除炎症和提高听力目的。
保证乳突再气化和通气的鼓室，关键在于充分开放上、后鼓室和咽鼓管病灶的清除，术中保留上鼓室外侧壁和外耳道后壁的完整，如上鼓室外侧壁骨质缺损，用颞骨片修复(2耳)，防止筋膜内陷。从而阻止筋膜与面神经鼓段骨管、张肌肌管和匙状突粘连而阻断鼓室与乳突腔的交通[1]。开放后鼓室是本术式的关键步骤，要准确定位面神经隐窝的体表投影区。开放前作砧镫关节脱位或取出砧骨，以防钻头碰撞砧骨，震动镫骨造成内耳损伤，另外便于清除面隐窝及镫骨周围的病灶，使上中鼓室与乳突之间通道得到扩大，有利通气引流。若保留砧骨、槌骨头，仅靠新开通的面隐窝骨孔引流乳突腔是不够的。术后因瘢痕形成变窄，上中鼓室与乳突腔的通道受阻，容易使鼓膜内陷或粘连，形成袋状内陷[2]，影响治疗效果。清除卵圆窗及镫骨的肉芽时，操作过程动作要轻，小心分离后切除，不能强行撕扯，以免造成镫骨脱位或外淋巴漏。确实难以清除的病变组织或视野不清，应改行开放式[3]。术中要探查和清除咽鼓管鼓口的病灶，使之充分开放。术前检查咽鼓管不通畅不是手术的绝对禁忌证，本组通过手术处理(肉芽2耳，膜性封闭3耳)，获得良好效果。
, 百拇医药
联合进路鼓室成形术的开展，使许多慢性化脓性中耳炎患者得到合理治疗，既清除病灶，又得到不同程度的听力提高。与开放式鼓室成形术比较，具有保留完整的外耳道后壁，术后乳突腔、鼓室不与外耳道相通，形成乳突“再气化”和通气的鼓室，接近正常解剖和功能的传音结构，克服了开放式破坏性大，术后鼓室窄小，乳突腔常有上皮脱落物堆积的缺点。
参 考 文 献
1 王正敏，沈 雁.胆脂瘤性中耳炎鼓室成形术.中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24(1)：5
2 王正敏主编.耳显微外科.上海：上海科学技术出版社，1988.45
3 孙建军，何 英，郭红光，等.联合径路鼓室成形术治疗胆脂瘤性中耳炎.临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6(1)：1
收稿日期：1998-11-20, http://www.100md.com
单位：(广西钦州市第一人民医院耳鼻咽喉科 钦州 535000)
关键词：
广西医科大学学报990685 1993年4月至1997年12月，我院采用联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎32例(84耳)。术后经1～5年随访，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：32例中，男19例，女13例；年龄15～46岁。病程4～20年。经2年以上保守治疗仍反复流脓26例，静止期(2～5个月)6例，均为非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎。手术所见：中耳乳突粘膜水肿伴有肉芽24耳、积脓7耳、息肉3耳。砧骨部分缺损9耳，槌骨部分缺损11耳，砧骨、槌骨同时有部分缺损5耳，听骨完整9耳。鼓膜中央性穿孔28耳，边缘性穿孔6耳，咽鼓管鼓口粘膜水肿23耳、伴有肉芽或膜性封闭5耳。选用听力重建材料有自体听骨、颞骨、颞肌筋膜、耳屏软骨膜。
, 百拇医药
1.2 手术方法：①乳突轮廓化：取耳后切口，作肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。电钻磨开乳突皮质骨，彻底清除乳突及鼓窦病变组织，充分显露乳突天盖及乙状窦骨板，使乳突腔轮廓化；②上鼓室开放：在骨性外耳道上方的颧根处用电钻扩大，从乳突方向充分开放上鼓室，显露鼓室天盖，取出砧骨，在鼓膜张肌上方，槌颈水平切除槌骨头。清除上鼓室的病变组织，使上中鼓室通道充分开放；③面神经隐窝切开：经乳突方向磨薄外耳道后壁，在钻骨短脚下方，鼓索神经及面神经乳突段之间三角区域，用金刚石钻头磨除该处骨质进入后鼓室。检查并清除上鼓室、中鼓室及咽鼓管鼓口的病变组织；④听力重建：去除残余鼓膜内皮层，鼓室用明胶海绵作支持，取颞肌筋膜或耳屏软骨膜植入鼓膜残边内侧，其余部分放在外耳道骨面，完成鼓膜成形。掀起筋膜的后上边缘，按不同的方式进行听骨重建，其中镫骨加高术28耳，镫槌连接术6耳。为了避免移植听骨与面神经水平段骨管接触或移位，周围置明胶海绵固定，然后回复筋膜及外耳道皮瓣。通过开放的后鼓室检查或调整鼓膜及听骨链。肌骨膜瓣填入乳突腔并放硅胶管引流。
2 结 果
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术后6个月内所有术耳均复查4～6次，鼓膜全部愈合，无流脓、面瘫、鼓膜萎缩、粘连等。继续随访1～5年(其中1～2年12耳，3～4年15耳，5年7耳)，鼓膜形态良好，无穿孔，2耳鼓膜轻度内陷，活动度较差，但无粘连。乳突摄片检查，鼓窦、鼓室有低密度含气腔。
听力检查：术后听力评定标准以语言频率500、1 000、2 000Hz的气导平均值计算，听力提高15dB以上31耳(91.1%)，其中提高15～20dB8耳，21～30dB16耳，31～40dB7耳。保持原听力3耳(8.8%)。气骨导差≤20dB23耳(67.6%)。
3 讨 论
联合进路鼓室成形术，因保留外耳道后壁窥视和处理咽鼓管及下鼓室病灶比较困难。因此，选择这一术式除有一般鼓室成形术的适应证外，还要求无坏死性骨炎及不可逆性病灶，鼓室天盖、鼓窦乳突天盖等处骨质无缺损，鼓室无严重炎性病变。硬化型乳突、乙状窦过度前置不宜施行本术。
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慢性化脓性中耳炎的治疗，只要通过手术清除病灶重建听力，恢复中耳和乳突之间的通气引流，大多数(91.1%)可获得满意的治疗效果。本组34耳非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎，术前均经过2年以上的保守治疗，效果不佳。因此，我们认为对长期反复流脓的患者，除有急性发作或感染比较严重，须短期抗感染治疗外，不应受干耳的限制，要积极采取手术治疗。因中耳乳突病灶不清除，干耳难于实现。鼓室成形术本身就是治疗中耳感染的手段，干耳与否对手术无明显影响，不必要3个月以上干耳才行听力提高手术，这样会使许多患者失去了手术治疗机会。本组手术发现部分病人虽然短期(4个月以内6耳)无流脓，但乳突、上鼓室仍有炎性(肉芽)病变存在。所以对此类病人不能行单纯鼓膜成形，以免增加术后感染机会。只要通过乳突径路清除病灶重建听力，才能达到消除炎症和提高听力目的。
保证乳突再气化和通气的鼓室，关键在于充分开放上、后鼓室和咽鼓管病灶的清除，术中保留上鼓室外侧壁和外耳道后壁的完整，如上鼓室外侧壁骨质缺损，用颞骨片修复(2耳)，防止筋膜内陷。从而阻止筋膜与面神经鼓段骨管、张肌肌管和匙状突粘连而阻断鼓室与乳突腔的交通[1]。开放后鼓室是本术式的关键步骤，要准确定位面神经隐窝的体表投影区。开放前作砧镫关节脱位或取出砧骨，以防钻头碰撞砧骨，震动镫骨造成内耳损伤，另外便于清除面隐窝及镫骨周围的病灶，使上中鼓室与乳突之间通道得到扩大，有利通气引流。若保留砧骨、槌骨头，仅靠新开通的面隐窝骨孔引流乳突腔是不够的。术后因瘢痕形成变窄，上中鼓室与乳突腔的通道受阻，容易使鼓膜内陷或粘连，形成袋状内陷[2]，影响治疗效果。清除卵圆窗及镫骨的肉芽时，操作过程动作要轻，小心分离后切除，不能强行撕扯，以免造成镫骨脱位或外淋巴漏。确实难以清除的病变组织或视野不清，应改行开放式[3]。术中要探查和清除咽鼓管鼓口的病灶，使之充分开放。术前检查咽鼓管不通畅不是手术的绝对禁忌证，本组通过手术处理(肉芽2耳，膜性封闭3耳)，获得良好效果。
, 百拇医药
联合进路鼓室成形术的开展，使许多慢性化脓性中耳炎患者得到合理治疗，既清除病灶，又得到不同程度的听力提高。与开放式鼓室成形术比较，具有保留完整的外耳道后壁，术后乳突腔、鼓室不与外耳道相通，形成乳突“再气化”和通气的鼓室，接近正常解剖和功能的传音结构，克服了开放式破坏性大，术后鼓室窄小，乳突腔常有上皮脱落物堆积的缺点。
参 考 文 献
1 王正敏，沈 雁.胆脂瘤性中耳炎鼓室成形术.中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24(1)：5
2 王正敏主编.耳显微外科.上海：上海科学技术出版社，1988.45
3 孙建军，何 英，郭红光，等.联合径路鼓室成形术治疗胆脂瘤性中耳炎.临床耳鼻咽喉科杂志，1992，6(1)：1
收稿日期：1998-11-20, http://www.100md.com