陈旧性寰枢椎脱位“舟”棒固定术
作者：肖长清 胡文杰 肖承伯 钱锐 张晓 陈荣春
单位：肖长清 肖承伯 钱锐 陈荣春 江西赣州(地区)人民医院矫形外科 341000；胡文杰 广东省东芜市凤岗人民医院；张晓 广州市广东建工医院
关键词：寰枢椎；脱位；内固定
陈旧性寰枢椎脱位
摘要 报告13例陈旧性齿状突骨折合并寰枢关节脱位选择性手术疗效，其中颈枕融合术1例；Mc Graw术2例；改良式Mc Graw术(类似Mimatsu术)2例；1991～1998年行环形斯氏(S)棒8例手术。认为这种术者自行设计的“舟”形斯氏棒手术固定更容易、更安全、牢固。通常应用于寰枢关节较严重的前脱位，特别适应于经冰钳颅骨牵引后移位仍不完全整复的病例，经此种手术后，由于“舟”棒保持持续性张力，术后仍起着持续性复位作用。
, 百拇医药
Atlantoaxial Posterior Arthrodesis Using Looped Boat-Like Steinmann Pin
Xiao Changqing，Hu Wengjie，Xiao Chengbai，et al.
Department of Orthopaedics，Ganzhou People’s Hospital，Ganzhou341000.
Abstract The effect of thirteen cases with old fractures of odontiod process with atlanto-axial dislocation treated with selection operation was reported in this article .One of them were treated with cervical occipital fusion，two of them were treated with Mc Graw method and two of them were operated with improved Mc Graw method which liked Mimatsu method，eight of them were operated with looped Stiemanns pin in 1991～1998.This method of looped boat-like Stiemann pin was designed by the authors and was operated firm easily and safelty.Normally this method was used in serious atlantoaxial anterior dislocation.Especially used in the cases after Crutchfield skull traction，of which displacement was reduced incompletely.After operation used through this method，the looped pin maintain stretching force continually and act effect reduction continually.
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Key words Atlantoaxial；Dislocation；Internal fixation
寰枢关节脱位原因较多，创伤是 重要原因，陈旧性齿状突骨折(包括合并有外伤史的齿状突发育不良)，由于齿状突失去了对寰椎的约束作用，使已损伤的关节韧带更加松驰、断裂，最终导致C1～2脱位，可出现危险临床症状，故需手术治疗，采用经前路或后路行寰枢关节固定融合。后路C1～2固定仍是手术的主流[1]，颈枕融合术因牺牲寰枕关节功能致使头颈活动严重受限，尽管如此，仍有不少学者做此术式。Mitsni套钩[2]、Cybalski[3]应用椎板夹等，手术内固定进入C1～2椎管内，有一定的危险性，Grob[4]采用Magerl术做了大量病例，但也存在手术的复杂性、精确性及危险性。我们在Mc Graw术[3]式的基础上改良，类似Mimatsu法纠正C1～2关节侧方及旋转移位[4]，在术中仍感到固定不牢，尤其是术前牵引复位不全的病人，我们于1991年试行“舟”棒悬吊固定方法，至今应用8例，报告如下。
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1 临床资料
1991～1998年收治陈旧性齿状突骨折8例(包括齿状突发育不良并明显外伤史)，男6例，女2例；年龄18～58岁；受伤至入院时间：4周～5年不等；受伤原因：车祸、跌伤、坠落等；骨折分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型2例(Anderson法)；症状：颈枕部疼痛、僵硬、头颈活动障碍；8例均合并程度不等高位脊髓损伤。
2 “舟”棒固定
2.1 术前准备：过伸位(前脱位)颅骨牵引，重量4～10.5kg，2～6周，床边X线摄片见C1～2关节完全复位或复位2/3以上，病人症状，体征消失或明显改善，肌力Ⅲ级以上或接近Ⅲ级为手术指征。
2.2 预制“舟”棒：Steinmann 针被制成顺上颈椎生理弧度椭圆，形似舟，长约C1～3距离，宽约3cm“舟”头呈双峰状有齿痕(便于钢丝悬挂固定)，“舟”尾略长1/2椎，且呈90°。
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2.3 手术及术后处理：病人约45°斜卧位，继续颅骨牵引，重6～2 kg(随手术进程递减)，头颈、躯干与牵引方向一致、无扭屈。局麻加强化麻醉，颈项部后正中切口显露C1后结节，后弓、C2～4棘突、椎板，用布巾钳提拉C1后结节向后，紧贴缘后结节、后弓骨膜下锐性分离，两侧不超过1.5cm，使其游离，然后蚊帐钩式二股(四根)钢丝先后经C1后弓深面紧贴骨面徐徐穿出C1下后缘，在其两侧穿套抽拉扭紧。由助手向后牵拉维持，C2～4棘突根部中点打孔。已套入“舟”棒两侧的各两股钢丝，经C2～3棘孔对穿而出，呈90°的“舟”尾插入C4棘孔中，C2～3四股钢丝各自拉紧并各自在对侧钢棒上扭紧固定，使钢棒钳夹C2～3棘突并牢固固定在C2～3棘突根部，然后四股钢丝C2～3棘间相互交叉扭紧，再次加强钢棒钳夹C2～3棘突的力量。做成悬吊提拉C1后弓向后的基座后，根据术前复位情况，以适度拉力将C1后弓上的两股钢丝分别固定在“舟”头两侧齿痕处扭紧，C1～2处的钢丝交叉扭紧。冲洗切口，C1～2后结节，后弓、棘突、椎板上植骨卡压于“舟”头内下侧及C1～2交叉钢丝上下，然后缝合切口，拆除颅骨牵引。拆线后，头颈胸石膏固定3月。
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3 结 果
根据术后及随访(随访时间：10个月～7.5年)，以病人神经功能的改善及脱位矫正程度衡量疗效。
3.1 神经功能：参照Frankel分级，8例病人入院检查：B级3例，C级3例，D级2例；颅骨牵引后：C级1例；D级3例；E级4例；术后随访：D级1例；E级7例。
3.2 脱位矫正情况：依据C1前移距离及前倾角度综合测算评定(方法在讨论中)8例入院检查脱位程度：大于Ⅳ°2例，Ⅳ°2例，Ⅲ°4例；颅骨牵引后：Ⅱ°1例，Ⅰ°3例，0°4例；术后随访：Ⅰ°1例，0°7例。8例寰枢关节均植骨融合。
4 讨 论
4.1 手术适应证 本手术主要应用于陈旧性C1～2前脱位，经颅骨牵引后复位不完全(复位需≥2/3)MRI检查脊髓压迫基本解除，神经症状明显改变。C1后弓完整无缺损无骨质疏松。
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4.2 C1后弓深面穿钢丝是否安全：C1后弓下穿套钢丝是有危险的，方法得当方可化险为夷。理由：[1]CT检查证实C1除延髓及齿状突外，仍有1/3缓冲间隙[2]。C1～2前脱位之后，后弓深面缓冲间隙消失，延髓受压而齿状突后方缓冲间隙增大，术前过伸位颅骨牵引寰枢关节逐渐复位，促使C1后弓对延髓解除压迫，病人症状，体征逐渐改善或消失，C1后弓回位的幅度远比延髓回位的幅度大，后弓与延髓之间必然存在间隙，我们12例22次从C1后弓深面穿钢丝幸未发生心肺功能危象。X线侧位片测量：C1后弓深面穿钢丝远比C2椎板下穿钢丝更容易也更安全。
4.3 “舟”棒固定是否牢固 为避免手术进入椎管(C1除外)误伤延髓，必然失去了利用坚硬的椎板内板参于固定作用。为此采取下列弥补措施：(1)选择韧性好的粗钢丝对穿棘孔，增加钢丝与棘孔接触面积，避免单股细钢丝压强大切割棘突引起固定松动。(2)适度加强钢棒对C2～3棘突钳夹力，从而增加“舟”棒对棘突的滑动磨擦力以阻止“舟”棒固定后C1前滑移位。(3)适当增加固定点及增长固定力臂，分散并锐减单个棘突固定点承受阻止C1前移之力。由于“舟”棒是斯氏针制成其头部有弹性，在张力作用下C1仍可继续向后移位，直至张力消失或C1～2融合固定抵消其张力。稍大的钢丝拉力对于术前复位不全，是有益处的，术后仍起到继续复位作用。若悬吊钢丝在“舟”头拉扭过紧，钢丝向后拉力过大，C1术后复位过快，而延髓适应不及就有可能出现病人神经症状加重的危险，这点要特别注意，本组第3例病人术前复位2/3，术中悬吊钢丝扭拉过紧，术后曾一度出现症状加重，立刻头部垫高枕，改头颈屈曲位，抵消钢丝部分拉力，病人症状当即改善，次日消失，X线摄片复位3/4，其余7例术后及随访C1～2已完全复位(6例齿前倾角消失，1例C2齿状突轻度后倾)。
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4.4 术后外固定 本方法仍保留了术后“舟”棒的张力，具有持续牵拉C1后弓向后复位固定的功能，术后不必颅骨牵引，用颈围或颈托外固定即可，切口拆线后，必须上头颈胸石膏外固定三个月，确保C1～2植骨融合。
4.5 有关侧位X线片上画线测算C1～2脱位程度的问题 由于C1～2关节解剖上的特殊性，影像学检查难以直接看见C1～2侧位关节面。目前主要依据侧位图像画线测量：ADI、齿状突移位距离、阿部弘不稳定系数[4]、C1移位距离、测量齿前倾角等。我们提出一种画线测算方法，即C1前移距离与C1前屈角度综合评定法(G法)，此法更能反映C1～2脱位严重程度见图1、2。
4.6 舟棒固定方法仍需进一步改进、完善 “舟”棒固定在安全性、稳固性、操作及经济上有其优点，但增长固定力臂也是此术式的缺点，增加C2～3固定，限制其活动(对C4影响不大)。我们曾对术后复查，随访病人劝其拆除C2～3间以下内固定，因有寰枕关节及下颈椎关节功能代偿，病人仍感到疗效满意、不愿再次手术。本文固定方法仍需从只固定C1～2方面改进：(1)短缩固定力臂，增加C2椎板、棘突上的固定面积或固定力点；(2)暂时增长固定力臂至C7棘突，增长的部分用套杆连接，待C1～2骨性融合后，二期局麻小手术从C7棘突处抽出套杆。
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图1 健康成人C1～2中立位侧位X线片o：C2椎体中轴线e：C2椎体前缘凸点与0″线a：C1前结节前点o、e线 3 mm：5例测检平均数
图2 C1前脱位示意图
①a、o线与图①画线相同 ②AB：A到a线距离 ③AC在C1前后结节连线上，交a线与C ④LA：C1前屈角
参考文献
1 党耕町，王超.寰枢椎后路融合术.中华骨科杂志，1998，18(3)：172.
, 百拇医药
2 Mitsui H.A new operation for atlanto-atial arthrodesis.J Bone Joint Surg(Br)，1984，46：422.
3 Cybulski GR Ston JL，Growell R M，et al.Use of halibax intertaminal clamps for posterior C1～2 arthrodeis .Neurosurgery，1988，22：429.
4 Grob D，Jearnneret B，Aebi M，et al.Atlanto-axial Fusion with transarticurar screw fixation.J Bone Joint Surg(Br)，1991，73：972.
5 Mc Graw RW，Rush RW. Atlanto-axial arthrodesis J.Bone Joint Surg(Br)，1973，55：482.
6 Mimatsu K，Katoh F，Kawakami， et al.Atlantoaxial Fusion with posterion double wire Fixation.Spine，1992，17：1409.
收稿：1999—08—03, 百拇医药
单位：肖长清 肖承伯 钱锐 陈荣春 江西赣州(地区)人民医院矫形外科 341000；胡文杰 广东省东芜市凤岗人民医院；张晓 广州市广东建工医院
关键词：寰枢椎；脱位；内固定
陈旧性寰枢椎脱位
摘要 报告13例陈旧性齿状突骨折合并寰枢关节脱位选择性手术疗效，其中颈枕融合术1例；Mc Graw术2例；改良式Mc Graw术(类似Mimatsu术)2例；1991～1998年行环形斯氏(S)棒8例手术。认为这种术者自行设计的“舟”形斯氏棒手术固定更容易、更安全、牢固。通常应用于寰枢关节较严重的前脱位，特别适应于经冰钳颅骨牵引后移位仍不完全整复的病例，经此种手术后，由于“舟”棒保持持续性张力，术后仍起着持续性复位作用。
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Atlantoaxial Posterior Arthrodesis Using Looped Boat-Like Steinmann Pin
Xiao Changqing，Hu Wengjie，Xiao Chengbai，et al.
Department of Orthopaedics，Ganzhou People’s Hospital，Ganzhou341000.
Abstract The effect of thirteen cases with old fractures of odontiod process with atlanto-axial dislocation treated with selection operation was reported in this article .One of them were treated with cervical occipital fusion，two of them were treated with Mc Graw method and two of them were operated with improved Mc Graw method which liked Mimatsu method，eight of them were operated with looped Stiemanns pin in 1991～1998.This method of looped boat-like Stiemann pin was designed by the authors and was operated firm easily and safelty.Normally this method was used in serious atlantoaxial anterior dislocation.Especially used in the cases after Crutchfield skull traction，of which displacement was reduced incompletely.After operation used through this method，the looped pin maintain stretching force continually and act effect reduction continually.
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Key words Atlantoaxial；Dislocation；Internal fixation
寰枢关节脱位原因较多，创伤是 重要原因，陈旧性齿状突骨折(包括合并有外伤史的齿状突发育不良)，由于齿状突失去了对寰椎的约束作用，使已损伤的关节韧带更加松驰、断裂，最终导致C1～2脱位，可出现危险临床症状，故需手术治疗，采用经前路或后路行寰枢关节固定融合。后路C1～2固定仍是手术的主流[1]，颈枕融合术因牺牲寰枕关节功能致使头颈活动严重受限，尽管如此，仍有不少学者做此术式。Mitsni套钩[2]、Cybalski[3]应用椎板夹等，手术内固定进入C1～2椎管内，有一定的危险性，Grob[4]采用Magerl术做了大量病例，但也存在手术的复杂性、精确性及危险性。我们在Mc Graw术[3]式的基础上改良，类似Mimatsu法纠正C1～2关节侧方及旋转移位[4]，在术中仍感到固定不牢，尤其是术前牵引复位不全的病人，我们于1991年试行“舟”棒悬吊固定方法，至今应用8例，报告如下。
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1 临床资料
1991～1998年收治陈旧性齿状突骨折8例(包括齿状突发育不良并明显外伤史)，男6例，女2例；年龄18～58岁；受伤至入院时间：4周～5年不等；受伤原因：车祸、跌伤、坠落等；骨折分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型2例(Anderson法)；症状：颈枕部疼痛、僵硬、头颈活动障碍；8例均合并程度不等高位脊髓损伤。
2 “舟”棒固定
2.1 术前准备：过伸位(前脱位)颅骨牵引，重量4～10.5kg，2～6周，床边X线摄片见C1～2关节完全复位或复位2/3以上，病人症状，体征消失或明显改善，肌力Ⅲ级以上或接近Ⅲ级为手术指征。
2.2 预制“舟”棒：Steinmann 针被制成顺上颈椎生理弧度椭圆，形似舟，长约C1～3距离，宽约3cm“舟”头呈双峰状有齿痕(便于钢丝悬挂固定)，“舟”尾略长1/2椎，且呈90°。
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2.3 手术及术后处理：病人约45°斜卧位，继续颅骨牵引，重6～2 kg(随手术进程递减)，头颈、躯干与牵引方向一致、无扭屈。局麻加强化麻醉，颈项部后正中切口显露C1后结节，后弓、C2～4棘突、椎板，用布巾钳提拉C1后结节向后，紧贴缘后结节、后弓骨膜下锐性分离，两侧不超过1.5cm，使其游离，然后蚊帐钩式二股(四根)钢丝先后经C1后弓深面紧贴骨面徐徐穿出C1下后缘，在其两侧穿套抽拉扭紧。由助手向后牵拉维持，C2～4棘突根部中点打孔。已套入“舟”棒两侧的各两股钢丝，经C2～3棘孔对穿而出，呈90°的“舟”尾插入C4棘孔中，C2～3四股钢丝各自拉紧并各自在对侧钢棒上扭紧固定，使钢棒钳夹C2～3棘突并牢固固定在C2～3棘突根部，然后四股钢丝C2～3棘间相互交叉扭紧，再次加强钢棒钳夹C2～3棘突的力量。做成悬吊提拉C1后弓向后的基座后，根据术前复位情况，以适度拉力将C1后弓上的两股钢丝分别固定在“舟”头两侧齿痕处扭紧，C1～2处的钢丝交叉扭紧。冲洗切口，C1～2后结节，后弓、棘突、椎板上植骨卡压于“舟”头内下侧及C1～2交叉钢丝上下，然后缝合切口，拆除颅骨牵引。拆线后，头颈胸石膏固定3月。
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3 结 果
根据术后及随访(随访时间：10个月～7.5年)，以病人神经功能的改善及脱位矫正程度衡量疗效。
3.1 神经功能：参照Frankel分级，8例病人入院检查：B级3例，C级3例，D级2例；颅骨牵引后：C级1例；D级3例；E级4例；术后随访：D级1例；E级7例。
3.2 脱位矫正情况：依据C1前移距离及前倾角度综合测算评定(方法在讨论中)8例入院检查脱位程度：大于Ⅳ°2例，Ⅳ°2例，Ⅲ°4例；颅骨牵引后：Ⅱ°1例，Ⅰ°3例，0°4例；术后随访：Ⅰ°1例，0°7例。8例寰枢关节均植骨融合。
4 讨 论
4.1 手术适应证 本手术主要应用于陈旧性C1～2前脱位，经颅骨牵引后复位不完全(复位需≥2/3)MRI检查脊髓压迫基本解除，神经症状明显改变。C1后弓完整无缺损无骨质疏松。
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4.2 C1后弓深面穿钢丝是否安全：C1后弓下穿套钢丝是有危险的，方法得当方可化险为夷。理由：[1]CT检查证实C1除延髓及齿状突外，仍有1/3缓冲间隙[2]。C1～2前脱位之后，后弓深面缓冲间隙消失，延髓受压而齿状突后方缓冲间隙增大，术前过伸位颅骨牵引寰枢关节逐渐复位，促使C1后弓对延髓解除压迫，病人症状，体征逐渐改善或消失，C1后弓回位的幅度远比延髓回位的幅度大，后弓与延髓之间必然存在间隙，我们12例22次从C1后弓深面穿钢丝幸未发生心肺功能危象。X线侧位片测量：C1后弓深面穿钢丝远比C2椎板下穿钢丝更容易也更安全。
4.3 “舟”棒固定是否牢固 为避免手术进入椎管(C1除外)误伤延髓，必然失去了利用坚硬的椎板内板参于固定作用。为此采取下列弥补措施：(1)选择韧性好的粗钢丝对穿棘孔，增加钢丝与棘孔接触面积，避免单股细钢丝压强大切割棘突引起固定松动。(2)适度加强钢棒对C2～3棘突钳夹力，从而增加“舟”棒对棘突的滑动磨擦力以阻止“舟”棒固定后C1前滑移位。(3)适当增加固定点及增长固定力臂，分散并锐减单个棘突固定点承受阻止C1前移之力。由于“舟”棒是斯氏针制成其头部有弹性，在张力作用下C1仍可继续向后移位，直至张力消失或C1～2融合固定抵消其张力。稍大的钢丝拉力对于术前复位不全，是有益处的，术后仍起到继续复位作用。若悬吊钢丝在“舟”头拉扭过紧，钢丝向后拉力过大，C1术后复位过快，而延髓适应不及就有可能出现病人神经症状加重的危险，这点要特别注意，本组第3例病人术前复位2/3，术中悬吊钢丝扭拉过紧，术后曾一度出现症状加重，立刻头部垫高枕，改头颈屈曲位，抵消钢丝部分拉力，病人症状当即改善，次日消失，X线摄片复位3/4，其余7例术后及随访C1～2已完全复位(6例齿前倾角消失，1例C2齿状突轻度后倾)。
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4.4 术后外固定 本方法仍保留了术后“舟”棒的张力，具有持续牵拉C1后弓向后复位固定的功能，术后不必颅骨牵引，用颈围或颈托外固定即可，切口拆线后，必须上头颈胸石膏外固定三个月，确保C1～2植骨融合。
4.5 有关侧位X线片上画线测算C1～2脱位程度的问题 由于C1～2关节解剖上的特殊性，影像学检查难以直接看见C1～2侧位关节面。目前主要依据侧位图像画线测量：ADI、齿状突移位距离、阿部弘不稳定系数[4]、C1移位距离、测量齿前倾角等。我们提出一种画线测算方法，即C1前移距离与C1前屈角度综合评定法(G法)，此法更能反映C1～2脱位严重程度见图1、2。
4.6 舟棒固定方法仍需进一步改进、完善 “舟”棒固定在安全性、稳固性、操作及经济上有其优点，但增长固定力臂也是此术式的缺点，增加C2～3固定，限制其活动(对C4影响不大)。我们曾对术后复查，随访病人劝其拆除C2～3间以下内固定，因有寰枕关节及下颈椎关节功能代偿，病人仍感到疗效满意、不愿再次手术。本文固定方法仍需从只固定C1～2方面改进：(1)短缩固定力臂，增加C2椎板、棘突上的固定面积或固定力点；(2)暂时增长固定力臂至C7棘突，增长的部分用套杆连接，待C1～2骨性融合后，二期局麻小手术从C7棘突处抽出套杆。
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图1 健康成人C1～2中立位侧位X线片o：C2椎体中轴线e：C2椎体前缘凸点与0″线a：C1前结节前点o、e线 3 mm：5例测检平均数
图2 C1前脱位示意图
①a、o线与图①画线相同 ②AB：A到a线距离 ③AC在C1前后结节连线上，交a线与C ④LA：C1前屈角
参考文献
1 党耕町，王超.寰枢椎后路融合术.中华骨科杂志，1998，18(3)：172.
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2 Mitsui H.A new operation for atlanto-atial arthrodesis.J Bone Joint Surg(Br)，1984，46：422.
3 Cybulski GR Ston JL，Growell R M，et al.Use of halibax intertaminal clamps for posterior C1～2 arthrodeis .Neurosurgery，1988，22：429.
4 Grob D，Jearnneret B，Aebi M，et al.Atlanto-axial Fusion with transarticurar screw fixation.J Bone Joint Surg(Br)，1991，73：972.
5 Mc Graw RW，Rush RW. Atlanto-axial arthrodesis J.Bone Joint Surg(Br)，1973，55：482.
6 Mimatsu K，Katoh F，Kawakami， et al.Atlantoaxial Fusion with posterion double wire Fixation.Spine，1992，17：1409.
收稿：1999—08—03, 百拇医药