下颌前突外科手术前后的正畸治疗
作者：周彦恒 胡炜 傅民魁 王兴 林野
单位：100081 北京医科大学口腔医学院
关键词：错；下颌骨；正颌外科
中华口腔医学杂志990611 【摘要】 目的 总结、分析口腔正畸-正颌外科联合矫治下颌前突畸形的治疗经验，以指导临床工作。方法 对40例年龄为17～38岁的下颌前突患者经口腔正畸与正颌外科联合矫治的资料进行分析。结果 40例下颌前突患者平均术前正畸治疗时间9个月(2～25个月)，术后正畸治疗时间7.6个月(2～15个月)。整个治疗过程平均16个月(4～41个月)。术前正畸治疗的目标为排齐上下牙列，完成切牙和磨牙的去代偿治疗，整平牙列，协调上下牙弓宽度。术后正畸的目标为关闭残余间隙，伸长后牙以纠正后牙区开，平行移动牙齿，调整关系。结论 术前术后正畸治疗是正颌外科手术矫正下颌前突畸形不可缺少的步骤和取得良好效果的保证。
, 百拇医药
Pre-and post surgical orthodontic treatment of mandibular prognathism
ZHOU Yanheng, HU Wei, FU Minkui, et al.
School of Stomatology, Beijing Medical University，Beijing 100081
【Abstract】 Objective To analyze the patients we treated in clinic through combined orthodontic-orthognathic surgery, and get some guidance for the future clinical work. Methods All 40 skeletal Class III malocclusion patients we analyzed were from joint clinic of our hospital. They aged from 17 to 38. Results The duration for presurgical orthodontic treatment was 9 months on average (2～25 months)，and for postsurgical orthodontic treatment about 7.6 months on average (2～15 months). The duration for whole active treatment was 16 months on average (4～41 months). The objectives of presurgical orthodontic are: Alignment of dental arches, decompensation of anterior and posterior teeth, leveling of arches, and coordination of the width of the upper and lower arches. After presurgical orthodontic treatment, most of the patients could be treated by one piece surgery, which could simplify the surgical procedure and reduce the relapse rate of surgery. During the surgery, we modified the intermaxilary fixation wires. We used rigid rectangular stainless steel wires with Edgewise appliances as the fixation wires instead of conventional canine and molar bands with multiloop wires. The aims of the postsurgical orthodontic treatment are : closing residual spacing, extrusion of posterior teeth for correction of local openbite in premolars region, paralleling of the teeth, and adjustment of occlusion. Conclusion Pre-and post-ssurgical orthodontic treatment is essential to the surgical treatment for mandibular prognathism.
, 百拇医药
【Key words】 Malocclusion Mandible Orthognathic surgery
下颌前突畸形是一种严重的颌面骨骼畸形，临床较常见，仅用单纯的正畸治疗难以矫正。对于那些处于生长发育期的患者，尚可通过生长改形治疗予以矫正，但生长发育已经结束的成年患者，唯一的治疗途径为口腔正畸与正颌外科的联合矫治[1]。对下颌前突畸形的正颌手术治疗始于本世纪初，但限于手术技术条件，正颌外科发展缓慢。直至60年代，Trauner 和Obsweger发明了下颌升支矢状劈开截骨术，正颌外科学才得到迅速的发展。现代正颌外科治疗下颌前突畸形，始于70年代的口腔正畸与正颌外科手术相结合的治疗[2]。我国学者也是在70年代初，开始采用正颌外科与口腔正畸联合的方法矫治下颌前突畸形[3]。随着固定矫正器在国内的应用和普及，口腔正畸与正颌外科的结合日益紧密。我们总结、分析了采用口腔正畸-正颌外科联合矫治方法，对40例下颌前突畸形患者的治疗体会，旨在为临床工作提供参考。
, 百拇医药
临床资料
本组病例来自北京医科大学口腔医学院1990年7月至1995年12月的正颌外科门诊患者，均为下颌前突畸形。共40例，其中男19例，女21例，年龄范围17～38岁，平均23.1岁。错表现：磨牙和尖牙为完全近中关系；前牙反或者全牙列反，ANB<-2.0。病例资料见表1。40例中，有9例根据患者要求仅单纯进行了术前正畸，而未行术后正畸。其余31例均进行了系统的术前、术后正畸治疗。40例中，3例以活动矫正器进行术后正畸治疗，2例采用固定矫正器合并活动矫正器，其余35例均以方丝弓矫正器完成术前、术后正畸治疗。
表1 40例下颌前突患者错类型分布 错类型
例数
单纯下颌前突
15
, 百拇医药
下颌前突+上颌后缩
17
下颌前突+上颌后缩+前牙开
3
下颌前突+颜面偏斜
5
1.术前正畸治疗：本组病例中，所有患者均有不同程度的下前牙代偿性舌倾，上前牙代偿性唇倾。因此，术前正畸治疗时，均进行去代偿治疗，唇向移动下前牙，舌向移动上前牙。由于多数患者均有不同程度的深覆，因此，去代偿治疗时，下颌采用“摇曳弓”，可在整平下颌曲线的同时，起到唇移下前牙的去代偿作用。对于下颌前突合并前牙开的2例患者，在术前正畸治疗时，唇移下前牙，舌移上前牙的同时压低上下前牙，使开畸形更趋严重，利于手术后的稳定。本组病例中上颌后缩的患者，上牙弓较狭窄，尤其是上颌尖牙间宽度较小，大多数患者是通过方丝弓唇弓完成扩大上牙弓的。一般从第一根弓丝就开始上牙弓的轻微扩展作用。而其中有2例由于上牙弓狭窄程度严重，在利用方丝弓矫正器轻微扩弓的同时，配合使用上牙弓活动扩弓器，经过3～6个月的慢性扩弓，使上牙弓达到了较理想的程度。在术前正畸治疗时，有3例采用了拔牙矫治。本组患者术前正畸治疗的时间最少为2个月，最多24个月，平均9.1个月。
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2.正颌外科手术：术前正畸结束后，患者转颌面外科。通过X线头影测量和模型外科，对患者进行手术方案设计。本组患者中，行单颌手术者10例，双颌手术30例。
3.术中固定唇弓：40例下颌前突患者手术后行板及唇弓固定。其中9例单纯行术前正畸者，其尖牙和磨牙带环辅以0.8 mm垂直牵引曲唇弓固定。16例患者采用(0.53×0.64) mm方丝弓、15例患者采用(0.48×0.64) mm方丝弓固定，方丝上焊垂直牵引钩。后两种固定方法均不用拆除托槽。
4.术后正畸治疗：9例患者由于就诊不便，不能继续术后正畸治疗。其余31例患者在术后4～8周拆除板和上下颌固定方丝后，换用0.4 mm的不锈钢圆丝，开始术后正畸。术后正畸主要关闭上下牙列在手术中残留的间隙，通过垂直牵引消除因手术造成的后部牙弓小开，以调整上下牙列咬合关系。在唇弓上弯制各种小的补偿曲，配合不同的颌间、颌内或垂直橡皮弹力牵引，对牙进行精细调整。保持尖牙和磨牙为I类咬合关系，前牙覆覆盖正常，上下牙列排列整齐。术后正畸的时间最少为2个月，最多15个月，平均7.6个月。本组患者的总疗程为4～41个月，平均16.1个月。治疗结束，用保持器保持矫治效果。
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典型病例
患者 女，20岁。尖牙和磨牙均为近中，全牙列反，反覆盖-3 mm，反覆5 mm。上下牙列轻度拥挤，下前牙明显舌倾，上颌牙弓轻度狭窄。面中1/3凹陷，面下1/3增长。诊断为下颌前突合并上颌后缩畸形。术前正畸先拔除第三恒磨牙。采用方丝弓矫正器，0.4 mm镍钛丝排齐上下牙列。去代偿移动上下前牙并整平下牙列。7个月后，上下牙列排齐，上下前牙均位于牙槽弓上。换用(0.53×0.64) mm的方丝弓，焊垂直牵引勾，作为固定唇弓，行双侧下颌升支垂直截骨术+颏成形术+双鼻旁区植骨术。术后9周，拆除固定唇弓，换0.4 mm不锈钢圆丝，行术后正畸治疗。后牙区垂直牵引并精细调整上下牙列咬合关系。5个月后，术后正畸结束，尖牙与磨牙均为I类咬合关系，前牙覆覆盖正常。拆除矫正器附件后，戴用活动保持器。治疗时间为14个月。治疗前后面部和牙照片见图1，2。
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治疗前 治疗后
图1 典型病例治疗前后侧面像
治疗前 治疗后
图2 典型病例治疗前后正面像
讨论
1.术前正畸的去代偿治疗与分块手术：正颌外科手术主要通过颌骨位置的移动来矫正牙颌面畸形，而颌骨的移动主要受两个因素的影响，一是由于
, 百拇医药
解剖结构的特点，限制颌骨的移动；二是牙齿错位干扰颌骨移动。术前正畸治疗就是要解除颌骨移动的干扰[4]。
下颌前突患者常存在不同程度的牙齿代偿，由于上颌骨后缩或下颌骨前突，上下颌前牙为了减少骨骼畸形的程度而自然地向前或向后倾斜移动。主要表现为上前牙唇倾，下前牙舌倾，上后牙颊向倾斜，下后牙舌向倾斜。下颌前突伴开患者，常呈上下前牙代偿性伸长[5] 。Line与 Steinauserr[6]指出，对于下颌前突畸形患者，如果不行术前正畸治疗，而只在现有的错基础上进行正颌外科手术以纠正颌骨畸形，则术后软组织侧貌效果差，颏部也会过于突出，具有较大的复发倾向。依据我们的临床经验，下颌前突畸形的去代偿治疗至关重要，它不仅决定了联合矫治的效果，还可减少术后的复发率。另外，去代偿治疗减少了手术中的分块，从而减小了手术难度，降低了复发的可能性。以往，由于缺乏口腔正畸医生的良好配合，外科医生只能分多块手术，且在手术时尽量过矫正一些，预留出术后复发的空间，使手术的精确性明显降低。因此，下颌前突畸形患者一般均需行术前去代偿治疗。其措施为：唇移舌倾的下前牙，舌移唇倾的上前牙，颊移舌倾的下磨牙，舌移颊倾的上磨牙。若下颌前突伴前牙开畸形，上下前牙呈代偿性伸长，还需压低上下前牙，整平上下牙列[5]。
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去代偿治疗时，唇移下前牙，往往会出现多余的间隙。如果牙列中本身存在一定的拥挤，则在去代偿治疗的同时，所出现的间隙自然解除拥挤。若拥挤度较轻或牙列拥挤，以往学者们一般将间隙集中留在下颌尖牙和双尖牙之间，然后通过分块手术，后退下颌前部骨段来关闭间隙[7]。我们通过临床实践，认为可以在去代偿治疗的同时，行II类颌间牵引，前移下颌后牙，关闭因去代偿而出现的多余间隙，而避免采用分块手术。本组40例中仅有4例进行了下颌前部根尖下截骨术。而且，II类颌间牵引也有利于上前牙的去代偿治疗，促使上前牙舌向移动。上颌前牙去代偿治疗时，需要一定的间隙。该间隙可来自上颌牙弓一定程度的扩展。因为，一般情况下该类牙畸形的患者，多伴有上颌牙弓的狭窄，尤其尖牙间宽度不足，常需要开展上牙弓。当然，有些上前牙过于唇倾或伴有上牙列拥挤的患者，则需要在拔除上颌第一或第二双尖牙进行去代偿的同时，解除牙列拥挤。
下颌前突畸形常伴有上颌尖牙间宽度或全牙列宽度不足，有些患者甚至有严重的上颌牙弓狭窄。没有充分的术前正畸治疗，往往只能通过上颌分块截骨术，扩大上颌牙弓，增加了手术的难度和风险，也不利于术后稳定。依据我们的经验，下颌前突畸形伴有上颌尖牙间宽度不足，应在术前正畸治疗过程中，采用方丝弓唇弓或配合活动矫正器、四角簧矫正器来开展尖牙间宽度，以使上下颌牙弓协调，为术后尖牙保持良好的I类咬合关系作充分准备。而上牙弓轻度宽度不足的患者，可通过调整方丝弓矫正器上颌唇弓的宽度予以解决。上牙弓中度宽度不足且后牙舌倾者，则可采用螺旋开大器、分裂舌簧开大器或四角簧开大器，对后牙区作适度开展。上后牙宽度严重不足者，可以采用外科手术配合的皮质骨切开术，以螺旋开大器作快速腭扩展，扩大上牙弓。本组病例中，多数患者在术前正畸时通过唇弓或扩弓器扩大上牙弓，均避免了上颌分块手术。
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2.坚固内固定技术的应用和对术后正畸治疗的影响：下颌前突畸形截骨手术后，由于附着咀嚼肌的牵拉，产生颌骨恢复原位的力，会导致颌骨畸形复发。因此，为了对抗肌肉的牵拉力，需要进行颌骨内固定和颌间固定。张震康等[3] 研究指出，对下颌升支部截骨，应采用骨内钢丝固定附加下颌唇弓联合固定。在下颌体部截骨，采用骨内钢丝固定、颌间固定合并下颌唇弓联合固定。颌间以唇弓带环固定且持续时间至少为8周。因此，只有在术后8周或更晚一些时候才开始行正畸治疗。
坚固内固定技术是利用微型钢板螺钉固定断端，最初为欧洲学者用于颌面骨折的固定，近年来被广泛用于正颌外科。它对于促进骨愈合、稳定矫治效果、防止复发、减少颌间结扎固定时间，起到了良好的作用[8]。Proffit 指出，钢丝固定最少需要4～6周的颌间固定期，通常8周后才能进行术后正畸治疗。而坚固内固定则仅需2～3周颌间固定期，术后4周即可开始正畸治疗[2]。
本组的40例下颌前突患者中，有20例以坚固内固定技术行骨间固定。术后4周即拆除夹板，开始正畸治疗，效果良好。由于坚固内固定技术能很好地固定断骨两端，术后颌骨移位少、复发轻，咬合关系良好。因此，术后正畸也相对较简单，仅需要关闭牙列剩余间隙，进行垂直牵引等。术后正畸治疗的时间相对较短。而骨间钢丝固定患者，术后需要颌间固定6～8周方可拆除夹板，因此8周后才能进行术后正畸治疗。其术后正畸治疗时间长，治疗难度相对较大。因此，坚固内固定技术的应用，增强了术后颌骨的稳定性，可减少复发，同时也简化和方便了术后正畸治疗。
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参考文献
1 Sinclair PM, Proffit WR. Class III problems: Mandibular excess/maxilla deficiency. In: Proffit WR, White RP (eds). Surgical -orthodontic treatment. St. Louis: Mosby， 1990.428-482.
2 Proffit WR. Combined surgical orthodontic treatment. In: Proffit WR. Contemporary Orthodontics. 2nd ed, The St. Louis: C.V. Mosby, 1993, 610-657.
3 张震康, 张熙恩，傅民魁. 下颌前突畸形手术矫治6例报告. 中华口腔科杂志 1979, 14: 174-178.
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4 傅民魁，张丁.牙颌面畸形外科治疗的术前术后正畸.中华口腔医学杂志, 1996, 31:248-250.
5 周彦恒, 傅民魁, 冯江生, 等. 成人骨性Angle III 类错正颌外科的术前术后正畸. 口腔正畸学杂志, 1994, 1: 167-169.
6 Line PA, Steinauserr EW. Diagnosis and treatment planning in surgical orthodontic therapy. Am J Orthod, 1974, 66: 378-397.
7 琚泽程，徐宝华，Henk Tiderman, 等. 外科-正畸联合矫治骨性下颌前突.中华口腔医学杂志, 1996, 31: 176-178.
8 张震康. 我国正颌外科近年来的进展.中华口腔医学杂志，1996,31：131-134.
(收稿：1998-06-15 修回：1999-04-10), 百拇医药
单位：100081 北京医科大学口腔医学院
关键词：错；下颌骨；正颌外科
中华口腔医学杂志990611 【摘要】 目的 总结、分析口腔正畸-正颌外科联合矫治下颌前突畸形的治疗经验，以指导临床工作。方法 对40例年龄为17～38岁的下颌前突患者经口腔正畸与正颌外科联合矫治的资料进行分析。结果 40例下颌前突患者平均术前正畸治疗时间9个月(2～25个月)，术后正畸治疗时间7.6个月(2～15个月)。整个治疗过程平均16个月(4～41个月)。术前正畸治疗的目标为排齐上下牙列，完成切牙和磨牙的去代偿治疗，整平牙列，协调上下牙弓宽度。术后正畸的目标为关闭残余间隙，伸长后牙以纠正后牙区开，平行移动牙齿，调整关系。结论 术前术后正畸治疗是正颌外科手术矫正下颌前突畸形不可缺少的步骤和取得良好效果的保证。
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Pre-and post surgical orthodontic treatment of mandibular prognathism
ZHOU Yanheng, HU Wei, FU Minkui, et al.
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【Abstract】 Objective To analyze the patients we treated in clinic through combined orthodontic-orthognathic surgery, and get some guidance for the future clinical work. Methods All 40 skeletal Class III malocclusion patients we analyzed were from joint clinic of our hospital. They aged from 17 to 38. Results The duration for presurgical orthodontic treatment was 9 months on average (2～25 months)，and for postsurgical orthodontic treatment about 7.6 months on average (2～15 months). The duration for whole active treatment was 16 months on average (4～41 months). The objectives of presurgical orthodontic are: Alignment of dental arches, decompensation of anterior and posterior teeth, leveling of arches, and coordination of the width of the upper and lower arches. After presurgical orthodontic treatment, most of the patients could be treated by one piece surgery, which could simplify the surgical procedure and reduce the relapse rate of surgery. During the surgery, we modified the intermaxilary fixation wires. We used rigid rectangular stainless steel wires with Edgewise appliances as the fixation wires instead of conventional canine and molar bands with multiloop wires. The aims of the postsurgical orthodontic treatment are : closing residual spacing, extrusion of posterior teeth for correction of local openbite in premolars region, paralleling of the teeth, and adjustment of occlusion. Conclusion Pre-and post-ssurgical orthodontic treatment is essential to the surgical treatment for mandibular prognathism.
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【Key words】 Malocclusion Mandible Orthognathic surgery
下颌前突畸形是一种严重的颌面骨骼畸形，临床较常见，仅用单纯的正畸治疗难以矫正。对于那些处于生长发育期的患者，尚可通过生长改形治疗予以矫正，但生长发育已经结束的成年患者，唯一的治疗途径为口腔正畸与正颌外科的联合矫治[1]。对下颌前突畸形的正颌手术治疗始于本世纪初，但限于手术技术条件，正颌外科发展缓慢。直至60年代，Trauner 和Obsweger发明了下颌升支矢状劈开截骨术，正颌外科学才得到迅速的发展。现代正颌外科治疗下颌前突畸形，始于70年代的口腔正畸与正颌外科手术相结合的治疗[2]。我国学者也是在70年代初，开始采用正颌外科与口腔正畸联合的方法矫治下颌前突畸形[3]。随着固定矫正器在国内的应用和普及，口腔正畸与正颌外科的结合日益紧密。我们总结、分析了采用口腔正畸-正颌外科联合矫治方法，对40例下颌前突畸形患者的治疗体会，旨在为临床工作提供参考。
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临床资料
本组病例来自北京医科大学口腔医学院1990年7月至1995年12月的正颌外科门诊患者，均为下颌前突畸形。共40例，其中男19例，女21例，年龄范围17～38岁，平均23.1岁。错表现：磨牙和尖牙为完全近中关系；前牙反或者全牙列反，ANB<-2.0。病例资料见表1。40例中，有9例根据患者要求仅单纯进行了术前正畸，而未行术后正畸。其余31例均进行了系统的术前、术后正畸治疗。40例中，3例以活动矫正器进行术后正畸治疗，2例采用固定矫正器合并活动矫正器，其余35例均以方丝弓矫正器完成术前、术后正畸治疗。
表1 40例下颌前突患者错类型分布 错类型
例数
单纯下颌前突
15
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下颌前突+上颌后缩
17
下颌前突+上颌后缩+前牙开
3
下颌前突+颜面偏斜
5
1.术前正畸治疗：本组病例中，所有患者均有不同程度的下前牙代偿性舌倾，上前牙代偿性唇倾。因此，术前正畸治疗时，均进行去代偿治疗，唇向移动下前牙，舌向移动上前牙。由于多数患者均有不同程度的深覆，因此，去代偿治疗时，下颌采用“摇曳弓”，可在整平下颌曲线的同时，起到唇移下前牙的去代偿作用。对于下颌前突合并前牙开的2例患者，在术前正畸治疗时，唇移下前牙，舌移上前牙的同时压低上下前牙，使开畸形更趋严重，利于手术后的稳定。本组病例中上颌后缩的患者，上牙弓较狭窄，尤其是上颌尖牙间宽度较小，大多数患者是通过方丝弓唇弓完成扩大上牙弓的。一般从第一根弓丝就开始上牙弓的轻微扩展作用。而其中有2例由于上牙弓狭窄程度严重，在利用方丝弓矫正器轻微扩弓的同时，配合使用上牙弓活动扩弓器，经过3～6个月的慢性扩弓，使上牙弓达到了较理想的程度。在术前正畸治疗时，有3例采用了拔牙矫治。本组患者术前正畸治疗的时间最少为2个月，最多24个月，平均9.1个月。
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2.正颌外科手术：术前正畸结束后，患者转颌面外科。通过X线头影测量和模型外科，对患者进行手术方案设计。本组患者中，行单颌手术者10例，双颌手术30例。
3.术中固定唇弓：40例下颌前突患者手术后行板及唇弓固定。其中9例单纯行术前正畸者，其尖牙和磨牙带环辅以0.8 mm垂直牵引曲唇弓固定。16例患者采用(0.53×0.64) mm方丝弓、15例患者采用(0.48×0.64) mm方丝弓固定，方丝上焊垂直牵引钩。后两种固定方法均不用拆除托槽。
4.术后正畸治疗：9例患者由于就诊不便，不能继续术后正畸治疗。其余31例患者在术后4～8周拆除板和上下颌固定方丝后，换用0.4 mm的不锈钢圆丝，开始术后正畸。术后正畸主要关闭上下牙列在手术中残留的间隙，通过垂直牵引消除因手术造成的后部牙弓小开，以调整上下牙列咬合关系。在唇弓上弯制各种小的补偿曲，配合不同的颌间、颌内或垂直橡皮弹力牵引，对牙进行精细调整。保持尖牙和磨牙为I类咬合关系，前牙覆覆盖正常，上下牙列排列整齐。术后正畸的时间最少为2个月，最多15个月，平均7.6个月。本组患者的总疗程为4～41个月，平均16.1个月。治疗结束，用保持器保持矫治效果。
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典型病例
患者 女，20岁。尖牙和磨牙均为近中，全牙列反，反覆盖-3 mm，反覆5 mm。上下牙列轻度拥挤，下前牙明显舌倾，上颌牙弓轻度狭窄。面中1/3凹陷，面下1/3增长。诊断为下颌前突合并上颌后缩畸形。术前正畸先拔除第三恒磨牙。采用方丝弓矫正器，0.4 mm镍钛丝排齐上下牙列。去代偿移动上下前牙并整平下牙列。7个月后，上下牙列排齐，上下前牙均位于牙槽弓上。换用(0.53×0.64) mm的方丝弓，焊垂直牵引勾，作为固定唇弓，行双侧下颌升支垂直截骨术+颏成形术+双鼻旁区植骨术。术后9周，拆除固定唇弓，换0.4 mm不锈钢圆丝，行术后正畸治疗。后牙区垂直牵引并精细调整上下牙列咬合关系。5个月后，术后正畸结束，尖牙与磨牙均为I类咬合关系，前牙覆覆盖正常。拆除矫正器附件后，戴用活动保持器。治疗时间为14个月。治疗前后面部和牙照片见图1，2。
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治疗前 治疗后
图1 典型病例治疗前后侧面像
治疗前 治疗后
图2 典型病例治疗前后正面像
讨论
1.术前正畸的去代偿治疗与分块手术：正颌外科手术主要通过颌骨位置的移动来矫正牙颌面畸形，而颌骨的移动主要受两个因素的影响，一是由于
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解剖结构的特点，限制颌骨的移动；二是牙齿错位干扰颌骨移动。术前正畸治疗就是要解除颌骨移动的干扰[4]。
下颌前突患者常存在不同程度的牙齿代偿，由于上颌骨后缩或下颌骨前突，上下颌前牙为了减少骨骼畸形的程度而自然地向前或向后倾斜移动。主要表现为上前牙唇倾，下前牙舌倾，上后牙颊向倾斜，下后牙舌向倾斜。下颌前突伴开患者，常呈上下前牙代偿性伸长[5] 。Line与 Steinauserr[6]指出，对于下颌前突畸形患者，如果不行术前正畸治疗，而只在现有的错基础上进行正颌外科手术以纠正颌骨畸形，则术后软组织侧貌效果差，颏部也会过于突出，具有较大的复发倾向。依据我们的临床经验，下颌前突畸形的去代偿治疗至关重要，它不仅决定了联合矫治的效果，还可减少术后的复发率。另外，去代偿治疗减少了手术中的分块，从而减小了手术难度，降低了复发的可能性。以往，由于缺乏口腔正畸医生的良好配合，外科医生只能分多块手术，且在手术时尽量过矫正一些，预留出术后复发的空间，使手术的精确性明显降低。因此，下颌前突畸形患者一般均需行术前去代偿治疗。其措施为：唇移舌倾的下前牙，舌移唇倾的上前牙，颊移舌倾的下磨牙，舌移颊倾的上磨牙。若下颌前突伴前牙开畸形，上下前牙呈代偿性伸长，还需压低上下前牙，整平上下牙列[5]。
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去代偿治疗时，唇移下前牙，往往会出现多余的间隙。如果牙列中本身存在一定的拥挤，则在去代偿治疗的同时，所出现的间隙自然解除拥挤。若拥挤度较轻或牙列拥挤，以往学者们一般将间隙集中留在下颌尖牙和双尖牙之间，然后通过分块手术，后退下颌前部骨段来关闭间隙[7]。我们通过临床实践，认为可以在去代偿治疗的同时，行II类颌间牵引，前移下颌后牙，关闭因去代偿而出现的多余间隙，而避免采用分块手术。本组40例中仅有4例进行了下颌前部根尖下截骨术。而且，II类颌间牵引也有利于上前牙的去代偿治疗，促使上前牙舌向移动。上颌前牙去代偿治疗时，需要一定的间隙。该间隙可来自上颌牙弓一定程度的扩展。因为，一般情况下该类牙畸形的患者，多伴有上颌牙弓的狭窄，尤其尖牙间宽度不足，常需要开展上牙弓。当然，有些上前牙过于唇倾或伴有上牙列拥挤的患者，则需要在拔除上颌第一或第二双尖牙进行去代偿的同时，解除牙列拥挤。
下颌前突畸形常伴有上颌尖牙间宽度或全牙列宽度不足，有些患者甚至有严重的上颌牙弓狭窄。没有充分的术前正畸治疗，往往只能通过上颌分块截骨术，扩大上颌牙弓，增加了手术的难度和风险，也不利于术后稳定。依据我们的经验，下颌前突畸形伴有上颌尖牙间宽度不足，应在术前正畸治疗过程中，采用方丝弓唇弓或配合活动矫正器、四角簧矫正器来开展尖牙间宽度，以使上下颌牙弓协调，为术后尖牙保持良好的I类咬合关系作充分准备。而上牙弓轻度宽度不足的患者，可通过调整方丝弓矫正器上颌唇弓的宽度予以解决。上牙弓中度宽度不足且后牙舌倾者，则可采用螺旋开大器、分裂舌簧开大器或四角簧开大器，对后牙区作适度开展。上后牙宽度严重不足者，可以采用外科手术配合的皮质骨切开术，以螺旋开大器作快速腭扩展，扩大上牙弓。本组病例中，多数患者在术前正畸时通过唇弓或扩弓器扩大上牙弓，均避免了上颌分块手术。
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2.坚固内固定技术的应用和对术后正畸治疗的影响：下颌前突畸形截骨手术后，由于附着咀嚼肌的牵拉，产生颌骨恢复原位的力，会导致颌骨畸形复发。因此，为了对抗肌肉的牵拉力，需要进行颌骨内固定和颌间固定。张震康等[3] 研究指出，对下颌升支部截骨，应采用骨内钢丝固定附加下颌唇弓联合固定。在下颌体部截骨，采用骨内钢丝固定、颌间固定合并下颌唇弓联合固定。颌间以唇弓带环固定且持续时间至少为8周。因此，只有在术后8周或更晚一些时候才开始行正畸治疗。
坚固内固定技术是利用微型钢板螺钉固定断端，最初为欧洲学者用于颌面骨折的固定，近年来被广泛用于正颌外科。它对于促进骨愈合、稳定矫治效果、防止复发、减少颌间结扎固定时间，起到了良好的作用[8]。Proffit 指出，钢丝固定最少需要4～6周的颌间固定期，通常8周后才能进行术后正畸治疗。而坚固内固定则仅需2～3周颌间固定期，术后4周即可开始正畸治疗[2]。
本组的40例下颌前突患者中，有20例以坚固内固定技术行骨间固定。术后4周即拆除夹板，开始正畸治疗，效果良好。由于坚固内固定技术能很好地固定断骨两端，术后颌骨移位少、复发轻，咬合关系良好。因此，术后正畸也相对较简单，仅需要关闭牙列剩余间隙，进行垂直牵引等。术后正畸治疗的时间相对较短。而骨间钢丝固定患者，术后需要颌间固定6～8周方可拆除夹板，因此8周后才能进行术后正畸治疗。其术后正畸治疗时间长，治疗难度相对较大。因此，坚固内固定技术的应用，增强了术后颌骨的稳定性，可减少复发，同时也简化和方便了术后正畸治疗。
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参考文献
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2 Proffit WR. Combined surgical orthodontic treatment. In: Proffit WR. Contemporary Orthodontics. 2nd ed, The St. Louis: C.V. Mosby, 1993, 610-657.
3 张震康, 张熙恩，傅民魁. 下颌前突畸形手术矫治6例报告. 中华口腔科杂志 1979, 14: 174-178.
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4 傅民魁，张丁.牙颌面畸形外科治疗的术前术后正畸.中华口腔医学杂志, 1996, 31:248-250.
5 周彦恒, 傅民魁, 冯江生, 等. 成人骨性Angle III 类错正颌外科的术前术后正畸. 口腔正畸学杂志, 1994, 1: 167-169.
6 Line PA, Steinauserr EW. Diagnosis and treatment planning in surgical orthodontic therapy. Am J Orthod, 1974, 66: 378-397.
7 琚泽程，徐宝华，Henk Tiderman, 等. 外科-正畸联合矫治骨性下颌前突.中华口腔医学杂志, 1996, 31: 176-178.
8 张震康. 我国正颌外科近年来的进展.中华口腔医学杂志，1996,31：131-134.
(收稿：1998-06-15 修回：1999-04-10), 百拇医药