混合性农药急性中毒56例死因探讨
作者：许学霖 宋秀銮
单位：许学霖 上海第二医科大学附属新华医院急诊科(200092)；宋秀銮 江苏省睢宁县古邳中心医院内科
关键词：
中国急救医学990630 近十余年来，混合性农药急性中毒的发生呈上升趋势[1]。我院急诊科与江苏省睢宁县古邳中心医院内科自1986年以来，共收治混合性农药急性中毒542例，救治中死亡56例，现结合文献对死亡原因回顾探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，其中男15例，女41例，年龄10～82岁。
1.2 死于混合性农药急性中毒的种类及例数 1605并氧化乐果12例；DDV并杀虫脒8例；八八九3例；1059并呋喃丹6例；呋喃丹并速天杀丁2例；敌百虫并DDV4例；3911并DDV、呋喃丹12例；杀虫脒并丁草胺、敌杀死7例；DDV并杀虫脒、施它隆2例。
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1.3 中毒距死亡时间 10小时内19例，24小时内23例，48小时内5例，72小时内3例，4天以上6例。
1.4 死亡原因 急性中毒后由于肺水肿死亡9例；并发脑水肿、呼吸衰竭死亡32例；并发上消化道大出血死亡3例；由于中毒“反跳”致死6例；并发严重心律失常死亡3例；因窒息死亡3例。此教训惨痛，但愿引起同道们的重视。
2 讨论
笔者在急诊工作中经常遇到从基层医疗单位或中毒地点仓猝转来、未经清除毒物或未经洗胃及洗胃不彻底的中毒病员，因此而丧失抢救良机导致死亡共笔者在急诊工作中经常遇到从基层医疗单位或中毒地点仓猝转来、未经清除毒物或未经洗胃及洗胃不彻底的中毒病员，因此而丧失抢救良机导致死亡共15例，占总死亡数的27.3%。故务必强调就地抢救，尽快清除污染毒物，对口服中毒者，不论时间长短，量多少，病情轻重，都应反复彻底洗胃，并要求保留胃管，以便二重洗胃。关于阿托品的临床应用问题，王氏曾提出“早期、足量、反复用药，尽快达到阿托品化”[2]是国内一致公认的原则。然而，在急诊工作中仍有不少首诊医师未问清中毒病史，将其它农药中毒误作混合性有机磷农药急性中毒诊治，盲目过量使用阿托品，导致病情加重[3]；或未摸清中毒途径，盲目给予大剂量阿托品，导致严重的阿托品中毒，本组因此而死亡6例。
, 百拇医药
本组有32例因并发脑水肿、呼衰致死。故在救治过程中使我们领悟，脑水肿、呼衰的发生不仅是混合性农药急性中毒的主要并发症，而且也是其主要的死亡原因。这可能是由于混合性农药中的有机磷进入体内后，具有强烈的神经毒样作用，可引起脑组织间质充血水肿，细胞脂肪样变性等[4]。若一旦发生脑水肿，则可抑制呼吸中枢，致使呼吸困难，最后导致呼衰死亡。文中有3例因并发上消化道大出血致死，其原因是混合性农药急性中毒可引起胃粘膜损伤；或因洗胃时机械性损伤以及急性中毒致昏迷者易发生应激性溃疡出血。另有6例因中毒反跳及3例严重的心律失常猝死者，推测是由于洗胃不彻底，残毒继续吸收，毒物(尤其是混入有机磷的混合性农药)经肝脏氧化增毒或呼吸中枢麻痹则加重缺氧，进而造成膜损伤，产生恶性循环；或因混合性农药中的有机磷成份直接损伤心脏，引起中毒性心肌炎，出现严重的心律失常，使心跳骤停猝死。此外，因并发肺水肿，使其呼吸道分泌物阻塞气道、窒息死亡3例，均与护理人员责任心不强有关，故务必强调治程中对病员生命体征的密切观察。目前国内对复能剂的应用不当导致农药中毒死亡已引起广泛的重视，应用经验也较以往成熟。对适应者一般主要于72小时内使用，特别是2天内应给予足量，每天常规用量为6～8 g，总量不宜超过20 g。不过，在具体救治中，一是用量不足，二是超大剂量应用相反会抑制胆碱脂酶活力，导致呼衰死亡者仍时有发生。本组因复能剂应用不当死亡8例，故目前多主张应用解磷注射液(以下称“解磷针”)加氯磷定联用。解磷针由抗胆碱药(苯那辛、阿托品等)和复能剂(双复磷、氯磷定等)组成[5]。临床实践证明，解磷针对中毒酶有较强的重活化作用，具有标本兼治，抗毒作用全面、疗效高和使用方便等多方面优点，而氯磷定与解磷针联合使用加强胆碱脂酶活化作用，是治本的药物。它不但减轻了对呼吸中枢的抑制与麻痹、减少呼衰的发生，而且又避免了以往救治过程中阿托品过量中毒，从而提高了抢救的成功率，减少了混合性农药中毒的死亡率。
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参考文献
1 许学霖，宋秀銮.急性混合性农药中毒60例临床分析.上海医学，1995，18：579.
2 王全铭.国内有机磷农药急性中毒解毒救治进展状况.临床荟萃，1993，8：193.
3 宋秀銮，许学霖.270例混合性农药中毒诊治中阿托品中毒的临床探讨.上海医学，1998，4：107.
4 汪为平，唐传波.急性有机磷农药中毒脑电图改变的临床意义.医师进修杂志，1990，2：19.
5 蒋健.解磷与苯克磷的应用.实用内科杂志，1993，13：243.
收稿：1998-10-12
修回：1999-03-27, 百拇医药
单位：许学霖 上海第二医科大学附属新华医院急诊科(200092)；宋秀銮 江苏省睢宁县古邳中心医院内科
关键词：
中国急救医学990630 近十余年来，混合性农药急性中毒的发生呈上升趋势[1]。我院急诊科与江苏省睢宁县古邳中心医院内科自1986年以来，共收治混合性农药急性中毒542例，救治中死亡56例，现结合文献对死亡原因回顾探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例，其中男15例，女41例，年龄10～82岁。
1.2 死于混合性农药急性中毒的种类及例数 1605并氧化乐果12例；DDV并杀虫脒8例；八八九3例；1059并呋喃丹6例；呋喃丹并速天杀丁2例；敌百虫并DDV4例；3911并DDV、呋喃丹12例；杀虫脒并丁草胺、敌杀死7例；DDV并杀虫脒、施它隆2例。
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1.3 中毒距死亡时间 10小时内19例，24小时内23例，48小时内5例，72小时内3例，4天以上6例。
1.4 死亡原因 急性中毒后由于肺水肿死亡9例；并发脑水肿、呼吸衰竭死亡32例；并发上消化道大出血死亡3例；由于中毒“反跳”致死6例；并发严重心律失常死亡3例；因窒息死亡3例。此教训惨痛，但愿引起同道们的重视。
2 讨论
笔者在急诊工作中经常遇到从基层医疗单位或中毒地点仓猝转来、未经清除毒物或未经洗胃及洗胃不彻底的中毒病员，因此而丧失抢救良机导致死亡共笔者在急诊工作中经常遇到从基层医疗单位或中毒地点仓猝转来、未经清除毒物或未经洗胃及洗胃不彻底的中毒病员，因此而丧失抢救良机导致死亡共15例，占总死亡数的27.3%。故务必强调就地抢救，尽快清除污染毒物，对口服中毒者，不论时间长短，量多少，病情轻重，都应反复彻底洗胃，并要求保留胃管，以便二重洗胃。关于阿托品的临床应用问题，王氏曾提出“早期、足量、反复用药，尽快达到阿托品化”[2]是国内一致公认的原则。然而，在急诊工作中仍有不少首诊医师未问清中毒病史，将其它农药中毒误作混合性有机磷农药急性中毒诊治，盲目过量使用阿托品，导致病情加重[3]；或未摸清中毒途径，盲目给予大剂量阿托品，导致严重的阿托品中毒，本组因此而死亡6例。
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本组有32例因并发脑水肿、呼衰致死。故在救治过程中使我们领悟，脑水肿、呼衰的发生不仅是混合性农药急性中毒的主要并发症，而且也是其主要的死亡原因。这可能是由于混合性农药中的有机磷进入体内后，具有强烈的神经毒样作用，可引起脑组织间质充血水肿，细胞脂肪样变性等[4]。若一旦发生脑水肿，则可抑制呼吸中枢，致使呼吸困难，最后导致呼衰死亡。文中有3例因并发上消化道大出血致死，其原因是混合性农药急性中毒可引起胃粘膜损伤；或因洗胃时机械性损伤以及急性中毒致昏迷者易发生应激性溃疡出血。另有6例因中毒反跳及3例严重的心律失常猝死者，推测是由于洗胃不彻底，残毒继续吸收，毒物(尤其是混入有机磷的混合性农药)经肝脏氧化增毒或呼吸中枢麻痹则加重缺氧，进而造成膜损伤，产生恶性循环；或因混合性农药中的有机磷成份直接损伤心脏，引起中毒性心肌炎，出现严重的心律失常，使心跳骤停猝死。此外，因并发肺水肿，使其呼吸道分泌物阻塞气道、窒息死亡3例，均与护理人员责任心不强有关，故务必强调治程中对病员生命体征的密切观察。目前国内对复能剂的应用不当导致农药中毒死亡已引起广泛的重视，应用经验也较以往成熟。对适应者一般主要于72小时内使用，特别是2天内应给予足量，每天常规用量为6～8 g，总量不宜超过20 g。不过，在具体救治中，一是用量不足，二是超大剂量应用相反会抑制胆碱脂酶活力，导致呼衰死亡者仍时有发生。本组因复能剂应用不当死亡8例，故目前多主张应用解磷注射液(以下称“解磷针”)加氯磷定联用。解磷针由抗胆碱药(苯那辛、阿托品等)和复能剂(双复磷、氯磷定等)组成[5]。临床实践证明，解磷针对中毒酶有较强的重活化作用，具有标本兼治，抗毒作用全面、疗效高和使用方便等多方面优点，而氯磷定与解磷针联合使用加强胆碱脂酶活化作用，是治本的药物。它不但减轻了对呼吸中枢的抑制与麻痹、减少呼衰的发生，而且又避免了以往救治过程中阿托品过量中毒，从而提高了抢救的成功率，减少了混合性农药中毒的死亡率。
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参考文献
1 许学霖，宋秀銮.急性混合性农药中毒60例临床分析.上海医学，1995，18：579.
2 王全铭.国内有机磷农药急性中毒解毒救治进展状况.临床荟萃，1993，8：193.
3 宋秀銮，许学霖.270例混合性农药中毒诊治中阿托品中毒的临床探讨.上海医学，1998，4：107.
4 汪为平，唐传波.急性有机磷农药中毒脑电图改变的临床意义.医师进修杂志，1990，2：19.
5 蒋健.解磷与苯克磷的应用.实用内科杂志，1993，13：243.
收稿：1998-10-12
修回：1999-03-27, 百拇医药