儿童生命高级维护报道一体化的推荐指南——儿科Utstein模式
作者：于 昕 蒋 健
单位：于 昕(摘译) 蒋 健(审校) 上海第二医科大学附属瑞金医院急诊科(200025)
关键词：
中国急救医学990645 由于儿童接受复苏较少，且又缺少统一命名和研究方法，以致不同研究中心的资料难以相互比较。
1991年成人院外心脏停搏统一报告的推荐指南在国际上公开发表，并被命名为‘Utstein模式’。这一整套统一的定义和研究方法在临床复苏研究中具有里程碑的意义。遗憾的是，因为该模式仅限于院外成人心脏停搏患者，不适合于儿童复苏研究。
本文总结的资料和定义是取得儿童复苏数据重要的一步。Utstein的一些基本数据将来可能因一些新的儿童复苏指标的输入而被要求修改。
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1 临床资料
1.1 关键词
核心资料指应被收集和报告的基本数据。他们包括：病人特点，院前急救服务体系，急诊科或医院复苏系统以及能反映复苏后果的内容。核心资料是不同体系研究比较分析所必需的，而且容易收集，在某些体系中是作为常规收集的。
辅助资料是附加的更具广泛性阐述高级生命维护系统的特殊事例，能进一步增强对不同系统复苏后果的评估，并作出详细的比较和正确的分析。
复苏在本文中，复苏是一个通用术语，并不仅指对无脉搏、无呼吸患者的治疗，而是泛指所有基础与高级生命维护的措施。
EMS系统指从院前目击者急救到医院重症监护病房的全过程。
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心脏停搏指心脏机械运动的停止。根据无脉搏，无呼吸，无反应(指意识状态)可确诊。包括心脏电机械分离，又称无脉性电活动。
呼吸停止指没有呼吸(如：呼吸暂停)。临终呼吸虽然要求立即给予辅助呼吸但这并不包括在呼吸停止项中。
呼吸困难导致辅助通气指任何原因所致的无效呼吸，临床给予面罩呼吸或口对口呼吸。它包括心脏或呼吸停止的儿童和濒死呼吸或其它吸氧和或通气不充分的儿童。
心肺复苏(CPR)是一个广义的名词，指恢复自主有效的通气和循环的方法。CPR又被分为基础CPR与高级CPR两种。CPR结果分成功或失败。
基础CPR指恢复有效的通气的方法，使用吹气使肺膨胀，通过挤压胸壁恢复循环。基础CPR的气道开通方法包括使用面罩通气，但不包括使用气囊-活瓣-面罩及创伤性气道开放方法。
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高级CPR增加了恢复有效通气和循环的创伤性技术。包括活瓣面罩呼吸，气管内插管，环甲膜穿刺等技术。
基础CPR所指的心动过缓/灌注不良是指虽然有规则心电活动和可触及的脉搏但临床血流灌注严重不足的一类儿童。AHA指南指出这包括那些经通气及氧支持下仍表现灌注不良，心率小于60次/分的婴幼儿和儿童。
专业急救人员是指对急救作出反应的官方机构，是受过特殊训练的急救队伍。按此定义，护士、医师在公共场所遇到心脏停搏并对患者实施CPR不能算专业急救人员。
自主循环恢复(ROSC)指心脏停搏患者自主脉搏恢复，不论持续时间长短，年长儿童通常触摸颈动脉，对婴儿及幼儿则触摸肱动脉或股动脉。出现ROSC并不一定表示要中止胸外按压，如果孩子有心动过缓/灌注不良，他们仍然需要接受基础CPR。
ROSC进一步又分为间歇性和持续性。一些病人在治疗后可有短暂(最长到20分钟)的ROSC，例如，给予口服肾上腺素，但是从未能产生持续稳定的节律和可触及的脉搏。为了便于标准化和统一报告，持续ROSC定义为恢复自主循环20分钟或更长。尽管如此定义有些武断，但这段时间应该足够允许将病人从发病地点转移到医院急诊科或重症监护室或将无须进行胸外按压的患者送手术室。如果随后给予人工循环维持，将可防止新的心脏停搏发生。
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自主呼吸的恢复(ROSV)指对无呼吸的儿童使其恢复自主呼吸，这不包括濒死或痉挛性呼吸。专家组认为ROSV的出现可能会受治疗的影响，如使用神经肌肉阻断剂等。但ROSV仍是预后好坏的重要指标。
间期指两个事件间时间长短。成人ROSC决定因素是从昏倒到开始CPR的间期长短，是幸存与否的决定因素，不同的时钟表达了心搏骤停后各种间期，如病员时钟，派遣中心时钟，救护车时钟及医院时钟等。(详见院前急救篇)。
呼叫一反应间期指EMS接到呼叫到救护人员到达现场的时间间隔。这时间段包括求助电话，派遣救护人员，救护人员赶到救护车上，救护车行驶到达现场的时间等几大要素。
起始-终止CPR间期指从开始基础CPR到出现持续ROSC或是终止CPR的时间。最近复苏资料提示院外心脏停搏CPR起始—终止间期大于25分钟是中断院前复苏努力的有用指标。儿童溺水(无冰)研究资料也表明CPR 25分钟无效则预示死亡或遗留严重神经系损害。
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1.2 临床结果(预后)
心肺脑复苏的主要目标是将儿童的神经系统功能恢复到他或她以前的状况。因此，没有对神经系统病理变化程度和持续时间的评估就不能很好评估复苏的结果。不仅要报告死亡结果，还应评估EMS对其它病人预后所起的作用，即对代价与效益作出评估。
Glasgow-Pittsburgh分类法是运用最广泛评估复苏后生命质量的方法。分脑功能及全身功能状态两个方面。全身功能状况分类可靠且容易获得，通常只要与家庭成员通电话，记录下患者苏醒或恢复知觉的时间即可。但这一参数对儿童评估价值尚不清楚。
对儿童，专家组强调要采用与年龄相适应且经过确认的测量系统。目前适合儿童功能状况定量分析的只有匹兹堡分类法儿童修改方案(表1，表2)。儿童全身功能分类可通过家庭随访根据发病前和出院后状态确定。发病前与出院时全身功能状态的变化(Delta分数)与住PICU时间长短及入院时儿科死亡危险因素积分高低有关。
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表1 儿童脑功能分类等级(PCPC) 分数
种 类
描 述
1
正常
与年龄相当的功能状态；学龄前儿童发育具有与年龄相当的反应能力；轻度神经系疾病已得到控制不妨碍日常活动(例如癫痫发作)。
2
轻度残疾
学龄前儿童有轻度发育延迟，但超过全天活动量的75%，发育里程在前十位以下；学龄儿童能进正常班级，但年级与年龄不相称，或理解力有困难而降级。
3
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中度残疾
功能低于相应年龄；神经系疾患未控制或严重影响活动；学龄前活力发育里程在前十位以下；学龄儿童能进入日常活动，但由于理解力差或学习缺陷需进入特别班级。
4
严重残疾
学龄前活动发育里程在前十位以下，儿童日常活动过多依赖他人；学龄前及学龄儿童出现异常运动或动作，包括对疼痛无目的，去皮质或去脑样反应。
5
昏迷/植物状态
昏迷，无知觉
6
死亡
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表2 儿童整体功能分类等级(POPC) 分数
种 类
描 述
1
好
PCPC：正常；与年龄相称的正常活动。医学及生理上的问题不妨碍正常活动。
2
轻度残疾
PCPC：轻度；有轻度慢性体力或医疗问题，有轻度活动受限但能维持正常生活(如：哮喘)；学龄前儿童有体力上残疾(如简单截肢)能胜任75%以上的日常活动；学龄儿童能胜任日常活动。
3
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中度残疾
PCPC：中度；医学的与体力的条件限制了下列活动；学龄儿童能胜任大多的日常活动但是体力上有残疾(如不能参加竞争性体力活动)。
4
严重残
PCPC：严重；学龄前儿童不能胜任同龄人的日常活动；学龄儿童大多数日常活动依赖别人。
5
昏迷/植物状态
PCPC：昏迷/植物状态
6
死亡
不考虑儿童发病前状态可导致对ALS结果的不恰当的结论。例如，一些儿童发病状况比需要ALS治疗的病情本身更影响此病预后。为了更精确地确定ALS治疗后病情恶化的原因，专家组推荐使用功能恶化分类，它包括
继发于索引(编码)疾病或损伤而需ALS；
继发于索引疾病直接并发症(如吸入性肺炎或与疾病或复苏有关的癫痫发作。)：
与索引疾病无关而致ALS从而使疾病恶化。第一类的例子如婴儿期患脊柱肌肉萎缩在出现呼吸衰竭时易对ALS治疗起瓜，随后在为期一年的随访中却死于原来的疾病。第三类的例子是一个复合伤的孩子在ICU的第3个星期时因导管引起的真菌性败血症而死亡。
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儿童预后分类应记录发病前状况、出院时状况和出院1年以后的状况。因发病前状况是靠回顾确定的，在计算Delta分值时，应当心减少可能的偏差。辅助性复苏后果测定用于记录特殊伤害和残疾。伤害是一个器官水平的障碍，是由基本病理条件所致，由医生通过体检或实验检查发现。伤害可导致残疾也可不致残疾，残疾是病人生命质量的反映，可以受到基础病理以外的因素的影响，但与年龄相关的活动缺陷则是基本条件。
2 儿科Utstein模式(报告ALS资料的模式)
2.1 如何利用模式
模式(表3)代表报告儿童ALS资料的指南。注意并不要求模式中每部分都完成，须完成的部分是基于研究的问题，质量改进评估需要或系统分析问题的要求。
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表3 儿科Utstein模式人员组成及描述
模式开始部分是介绍EMS系统人员分布、病因、病人来源、运输方式和发病地点。第一个需记录的数字是因呼吸受到损害而行辅助呼吸儿童的数目，这个数目是以后计算发病率的标准(分母)。
研究者能从报道模式的不同分子分母组合中计算出各种比率。报道方式采用比率或百分比，专家组指出所有研究均应报告出院存活数与心搏骤停数之百分比。
因为某些模式只有少量病人，在计算比率时不足以充分显示潜在临床变异。报告可靠数值段(CIs)能改善对研究数据的解释。可靠的数值段是基于观测数据的范围而定，病人越多，CI值越狭窄。通常CI值80%有效，CI值能更精确地反映观察对象潜在的变异。
2.2 模式术语
, 百拇医药 有关资料均包含在报告ALS资料的儿科Utstein模式中。
2.3 人群统计
报告院外心脏停搏或高级生命维护后果的方法学均应提到EMS系统所服务的人口和年龄小于21岁人员所占比率。后者可计算儿科ALS占危险人群的比率。社区人口的统计只有在这些人均是住于该EMS系统管辖的地区内时才有意义。
没有关于孩子最大年龄的统一标准，但是青少年通常指13岁以上的儿童。因此，应补充包括下列年龄组的病人：0～12月，1～4岁(幼儿园)，5～12岁(儿童)，13～21岁(青少年)。调查者也可设亚组，如小于1个月的婴儿作新生儿复苏单项检查。专家组注意到儿童患者最大年龄的定义在不同的EMS系统中是不同的，报告时应加说明。辅助资料可以包括儿童性别，教育级别，社会经济状态，社区中每年死亡人数及各年龄层的死亡人数。
, http://www.100md.com 同样，记录在急诊室就诊的病人的总数和年龄小于21岁的患者可用来计算儿童年龄组急诊就诊的百分比和儿童年龄组急诊就诊中ALS的治疗比率。
2.4 院前EMS系统概况
大多数(80%～90%)成人非外伤性心脏停搏是由冠心室颤引起。因此，如能尽快应用除颤器患者存活率会增高。儿童心脏停搏不象成人有突出病因(如室颤)。如此多的病因对EMS组来说很难测定。对儿童溺死提供早期ALS(如气道管理)则预后改善。EMS系统一般应说明谁到达(指训练水平)，什么到达(指治疗措施)，何时到达(指反应间期)，到达后急救措施(治疗方案)等。
2.4.1 谁到达(训练水平)
美国EMS系统有两级；欧洲EMS有三级。一级由急救员(EMTs)组成。他们一般接受80～120小时训练。二级由医助(paramedics)组成。他们接受1500小时或更多时间的训练。在欧洲和美国大城市里的二级EMS人员由医师组成，跟随救护车或其它特殊车辆。
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2.4.2 到达什么(指治疗)
EMT仅限于基本CPR及使用非创伤性的气道给氧，自动的体外除颤。医务人员除提供EMTs同样治疗，还有高级治疗措施。如气管内插管，静脉内置管，服药和除颤。医生到达发病现场能提供全范围高级院前急救，判定直接送病人到手术室或终止治疗。
2.4.3 何时到达(反应间期)
成人研究表明意外发生到接受治疗的时间间隔对预后提供了最好的预测。因此，应答间期在所有的院外复苏信息中总是被考虑为核心资料。
2.4.4 到达以后如何提供治疗(治疗方案)
EMS人员应用的一般复苏方案应当说明方案由AHA或ERC推荐的。应说明与常规推荐方案有无不同，能否对儿童患者迅速实施治疗或急救人员必须等电话指令才可进行治疗，以及转送或终止治疗的标准。
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2.4.5 社区“生存链”
生存链的四个环节根据儿科复苏特点作了一些修改。生存链有4个连接点：它包括小儿复苏，损伤预防，早期CPR，早到达现场，早进行ALS。社区内如何完善每个环节都应描述与讨论。
2.4.6 医院描述
应描述急救人员训练水平，治疗能力，和治疗方案。为了不同医院的急诊室作比较，下列核心资料应该报告。
①急诊室位于儿童医院还是综合性医院?②急诊室所在的医院有多大?医院总床位数和非新生儿的儿科床位数?③医院的等级?是否教学医院?④急诊室是否有专门儿童中心(或成人急诊中设有儿科)，或混在成人急诊中看病?⑤急诊室创伤急诊水平如何?⑥急诊室1年总病人数及1年各个年龄组儿童病人数?⑦急诊室服务社区(如城市，城郊结合区还是农村)。以及付费情况。(公费，自费，医疗保险情况等。)⑧检测病人急诊级别，如：需要复苏时，有急诊急救需要的，及非急诊处理的，分别通过标准分类予以区分。
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2.4.7 人员(训练水平)
描述急诊室医务人员情况。急诊室有无24小时急诊专业医师服务(或其它相当的医师)，有无儿科急诊专业医生?急诊复苏由急诊室自行处理还是通过专业复苏组?如有专门复苏组，什么情况下叫他们?复苏组的组成如何?对成人与儿童有无不同的复苏组。组内成员的训练水平(如儿科ALS)。
2.5 医院统计内容
在报告医院内复苏时，应回答下列问题：医院总床位数和非新生儿儿科床位数和ICU床位数?是否教学医院?是独立的儿童医院或系大学的附属医院?每年住院总人数和儿童住院人数(不包括新生儿除非这年龄组是在研究范围内)。
2.5.1 复苏人员(训练水平)
有无专门的儿科ICU?有无儿科住院医师培训计划?有无儿科ICU工作人员培训计划?如果没有，综合性ICU有多少床是为重病儿童专设的?ICU中的儿童是由全天候儿科ICU医师照看还是成人ICU医师或其他人照看?ICU医师有无认可证书或儿科重症监护医师资格?医院内是否有每日24小时的值班医生?
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谁在医院里行复苏?如果是专业的复苏组，他们是否治疗包括那些在ICUs和急症室在内的所有的停搏患者?专业组被叫的原则是怎样?专业的复苏组组成是什么：儿科或急诊住院医师，专业主治医生(或二者的混合)，一个麻醉专家或护士，麻醉士或/和药师?专业的复苏组怎样开始工作，队员如何训练(如果有的话)，和如何鉴定队员的能力?谁领导该组?每年专业复苏组治疗多少儿童心脏停搏患者?
2.5.2 病原学
成年人Utstein模式将心脏停搏分为心源性或非心源性。儿童则不然，因为儿童心脏停搏原因较多。
精确的停搏病因或需要ALS治疗的种类是复杂的。例如，头部创伤引起的呼吸停止，是创伤病因，还是原发CNS病因或呼吸系病因呢?专家组推荐所有疾病按下列主要的生理指标分等级：呼吸损害，循环损害，或心肺衰竭。后者涉及到两系统的同时的损伤。
专家组推荐使用一标准编码疾病，例如国际的疾病分类(ICD)-9-CM编码系统。
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2.5.3 发病地点
这是指发病地点而不一定是ALS治疗的地方。院外的发病地点包括家，街，公共场所(如，体育场)，娱乐场所(如，游泳池或沙滩)，工作场所，聚会处，汽车上或具有娴熟急救能力的车上。院外心脏停搏与院内发病其预后是不同的。医院内又分为急诊室，病房，ICU，临时监护，手术室，导管室，放射科，支气管镜室，其它住院病人区或非住院病人区如快餐室等。凡由院内救护车运送的心脏停搏均列入其它住院病人项内。
2.5.4 社区/运送方式
指发病时院前处理可以是家里，社区(家以外的任何公共场所)，医生的办公室，或另外的医院。运送方式可有EMS救护车，直升机/飞机，私人车辆，警车或救火车或其他车辆等。
发病前的临床状态：
使用与年龄相适应的有效系统如POPC及PCPC。
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目睹发病与否：
指发病是在EMS或医院人员到达前还是在EMS或医院人员存在情况下。谁目睹发病应予以记录，家庭成员，保姆，朋友，旁观者，警察，受训练的急诊人员，医生，护士或者其它人。
发病前的监控：
发病前监控情况，氧饱和度测定，心肺监测，潮气末CO2，和/或动脉内监测。
未予复苏：
指ALS有指征但未予实施，因儿童死亡或因原有病情限制复苏，此节可用以说明院前急救的反应能力。一级EMS人员到达现场时病人的临床状态：呼吸(有/否)，自主性可触及的脉搏(有/否)，旁观者CPR(有/否)或旁观者人工通气(有/否)。
2.5.5 脉搏和最初的节律
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接收ALS或BLS患者的心律。包括：室颤，室速，心静止，心动过缓，室上速，窦速，正常窦性节律或其他。无脉搏的心电活动称为无脉搏的电活动(PEA)。PEA的一个亚组是电机械活动的分离(EMD)，是一狭窄有组织的QRS波。室上速是有规则正常的QRS波，儿童心室率大于200次每分钟(bpm)。室上性心动过速的诊断可能因为一些孩子的窦性心跳大于200次/分钟而很困难。心动过缓定义为儿童心率小于60 bpm，青少年不到50 bpm。
2.5.6 旁观者CPR
CPR不是由EMS人员实施。目击者可以是医务人员。成人早期CPR使预后改善，儿童尚不清楚。院内CPR基本由专业人员(通常是护士或医生)实施，人工通气是指对无呼吸或呼吸损伤仍有脉搏的患者行辅助呼吸。
2.5.7 旁观者人工通气
仅指提供急救呼吸，包括口对口，面罩或其他人工呼吸的方法，由非EMS人员实施。
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确认心脏或呼吸停止与否：这些资料将提示未为实施CPR人员证实的心脏或呼吸停止的发生率。
2.5.8 治疗
2.5.8.1 BLS治疗：记录提供呼吸支持的类型(如口对口或面罩呼吸等)及机械循环支持的方法(如标准CPR，间歇腹部加压CPR或主动加压减压CPR。)
2.5.8.2 ALS治疗：EMS系统应列出所使用的特定的方案。如参照AHA指南，URC指南或其他复苏指南。记录是否插管，类型，途径，给药剂量及补液量，起搏，转律，除颤以及其他先进技术如体外膜氧合技术等。
①ROSC不恢复：反应了在院外，急诊室，或医院内经复苏但ROSC不出现。对院前ALS无反应，不出现ROSC，不会有较好预后，除非病人是低温下发病，或具有可逆转的心脏停搏的病因，如药物中毒入院后得到纠正。起始到终止CPR的间期应予记录，研究者应报告在院前停止复苏的病例数。
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②任何ROSC：指不论多长时间自发脉搏的恢复。持续或间断的ROSC都应记录。起始-终止CPR时间间期也应该记录。
③ROSV，无ROSV，控制通气：自主通气的恢复(ROSV)是一有用预示预后的指标。有些病人因服用神经肌肉阻断剂、止痛药或镇静剂ROSV未被发觉。
2.5.9 病人的状态
病人在现场的最终状态是指运送时的状态。推荐的类别有三种即ROSV(持续或间歇性)，持续进行CPR，或死亡(包括CPR终止时)。
①到达急诊室的状态：院外发病病人在运送途中可发生变化，到达急诊室时的状态有ROSV，持续或间歇性ROSC，持续进行CPR或死亡。如是持续ROSC，病人的血压，呼吸率及神经系功能均应描记。适用于儿童的改良GSC常被运用，但尚未被公认。专家组推荐一评估病人对刺激反应的最简单方法缩写为AVPU，A(alert)表明病人反应好(警觉)；V(verbal)对语言有反应；P(pain)对痛有反应；U(unresponsive)表明无反应，但需测体温以排除外因引起的无反应。
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到急诊时发病的类型(呼吸损伤，循环损伤或心肺衰竭)是发生在病人到达急诊室前或到达后。此外，院前的处理，如气管插管输液通路也应记录。
②在急诊室治疗后的状态：应包括未出现持续ROSC；有ROSC随后在急诊室死亡；有ROSC收住入院(包括手术室)，或转到另外医院。后者可以是持续ROSC或需进行CPR。最后应知道病人是否存活，对病人在进行急诊治疗后是否ROSV或需呼吸支持也要记录。
a.在急诊室死亡：包括未出现ROSC或有间歇ROSC，未能稳定收住入院。
b.入院时状态：记录AVPU分值，血压，自主呼吸率，脑干反射，如瞳孔对光反射，角膜反射，头眼反射，眼前庭反射，这些反射有预后意义。应用肌松弛剂或镇静药可影响对神经系检查的评价。进ICU24小时内应记录儿科死亡危险分值(PRISM)。
③出院时状态：
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存活病人，应用儿科全身及脑功能分类(OCPC)法打分。
2.5.10 病人处理(去向)
对院外和急诊室发病的儿童，注意收入ICU或病房的人数。这代表病人有持续ROSC。存在自主循环不论有无升压药支持均可测到血压。而持续心脏停搏需要胸外按压的病人，收入ICU者应属于急诊或院外死亡的病例，不应列入本组内。应用心肺旁路或主动脉内气囊反搏出现的自主循环虽为数不多，但应该包括在本组内。
①病人在医院内死亡
A.总死亡数。
B.在第一个24小时内死亡数。
C.1～7天内死亡数。
此组中会出现D.脑死亡。E.不要复苏(DNAR)。F.撤除支持以及/或 G.捐献器官。
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写下不准备复苏医嘱的病人，仍可接受充分支持疗法并仍可存活，故值得记录何时撤除治疗。显然，医疗中心医嘱不予复苏且撤除治疗与单独不予复苏医嘱两组存活时间是不同的。器官捐献可分为尸体捐献及脑死亡，但有心跳的捐献者，应记录器官捐献的不同类型。
②出院存活
如果病人死在医院里，记录死亡日期和时间以及在ROSC或ROSV后存活多久。中间生存期(如，24小时或1～7天)这表明他们心跳恢复，以后是死于脑死亡。
2.5.11 出院目的地
如果病人出院了，研究人员可以记录出院的目的地：家(或发病前的居住地)，康复院，疗养院，急诊治疗医院或其它。研究人员应该记录需要家庭护理的人因为出院回家不一定代表预后就好。
存活1年：对活着出院的病人应紧跟着随访决定是否病人出院后的第1年内死亡。应计算儿童活着出院但是在随后的1年以内死亡人数。
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2.5.12 功能性的恢复
1年后的状态：脑和全身功能恶化与需要ALS的起始发病、发病前因素或新的病态，如COPO分类中所列出内容。
3 有待解决的问题
在此文的审议中，专家组确认了一些在儿童ALS报道中未解决的问题。包括病因定义，入院前条件的认同，以及对神经功能和功能预后的评估。
最困难的问题之一是怎么标识及要求ALS治疗的病因。如ICD-9-CM编码系统不够精确，导致同一病人可有不同的编码，专家组也意识到发病前存在的问题会影响到预后，但尚无标准的方法学能被推荐。要客观地把病人预后归结为索引疾病或原有疾病或发病时低氧缺血的作用是很困难的。
病人可有多次心搏骤停，对此尚无最佳方法。持续或间歇ROSC能否代表有用的预后尚不清楚。应用体外膜氧合技术或心肺旁路算不算持续ROSC?在记录间期时也存在一些问题。发病时间到旁观者或EMS人员行CPR是否重要的预测指标?怎样看待发病时间到持续ROSC或CPR开始时间到持续ROSC。
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要了解经各种ALS措施的儿童他们的预后怎样，就应该了解他们接受过哪些治疗来支持循环衰竭的，要取得这方面资料很不容易。是否接受一次补液也算ALS治疗。怎样给“休克需要ALS”下定义。阵发性房速接受心脏转律但无休克表现是否应列入统计。
呼吸监护中ROSV出现是不是重要事件。ROSV是否表明呼吸治疗有效。怎样给有效通气下定义及定量，自主性的或是支持性通气?定义取决于儿童基础病情。
什么是停搏后早期脑功能定量的最好方法?修订的Glasgow Coma Score(GCS)计分法是否所有的病人都应采用?AVPU系统是否合适?心搏骤停的监测中何种脑干反射或神经检查最重要?其它需要监测的参数是什么?血压，脉压，心率，体温重要吗?血糖，乳酸盐，其它代谢物测定对预后有预测作用吗?
最后，儿童年龄范围应该如何定义?这对创伤或内科疾病有无关系?许多创伤中心定义儿童为小于14或16岁。据此报告预后资料是否合适?理想的年龄分组应当如何?
4 总结
总之，本文试图对院外、急诊室和院内儿科ALS资料的报告提供一个有组织的报道方法。
专家组希望临床研究人员能按本文推荐方案做。只有靠研究人员，临床医生EMS人员通过使用和修改才能使它进一步完善。
本文系美国儿科学会、美国心脏病学会及欧洲复苏学会专家组的一份专业报告
收稿：1999-03-09, 百拇医药
单位：于 昕(摘译) 蒋 健(审校) 上海第二医科大学附属瑞金医院急诊科(200025)
关键词：
中国急救医学990645 由于儿童接受复苏较少，且又缺少统一命名和研究方法，以致不同研究中心的资料难以相互比较。
1991年成人院外心脏停搏统一报告的推荐指南在国际上公开发表，并被命名为‘Utstein模式’。这一整套统一的定义和研究方法在临床复苏研究中具有里程碑的意义。遗憾的是，因为该模式仅限于院外成人心脏停搏患者，不适合于儿童复苏研究。
本文总结的资料和定义是取得儿童复苏数据重要的一步。Utstein的一些基本数据将来可能因一些新的儿童复苏指标的输入而被要求修改。
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1 临床资料
1.1 关键词
核心资料指应被收集和报告的基本数据。他们包括：病人特点，院前急救服务体系，急诊科或医院复苏系统以及能反映复苏后果的内容。核心资料是不同体系研究比较分析所必需的，而且容易收集，在某些体系中是作为常规收集的。
辅助资料是附加的更具广泛性阐述高级生命维护系统的特殊事例，能进一步增强对不同系统复苏后果的评估，并作出详细的比较和正确的分析。
复苏在本文中，复苏是一个通用术语，并不仅指对无脉搏、无呼吸患者的治疗，而是泛指所有基础与高级生命维护的措施。
EMS系统指从院前目击者急救到医院重症监护病房的全过程。
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心脏停搏指心脏机械运动的停止。根据无脉搏，无呼吸，无反应(指意识状态)可确诊。包括心脏电机械分离，又称无脉性电活动。
呼吸停止指没有呼吸(如：呼吸暂停)。临终呼吸虽然要求立即给予辅助呼吸但这并不包括在呼吸停止项中。
呼吸困难导致辅助通气指任何原因所致的无效呼吸，临床给予面罩呼吸或口对口呼吸。它包括心脏或呼吸停止的儿童和濒死呼吸或其它吸氧和或通气不充分的儿童。
心肺复苏(CPR)是一个广义的名词，指恢复自主有效的通气和循环的方法。CPR又被分为基础CPR与高级CPR两种。CPR结果分成功或失败。
基础CPR指恢复有效的通气的方法，使用吹气使肺膨胀，通过挤压胸壁恢复循环。基础CPR的气道开通方法包括使用面罩通气，但不包括使用气囊-活瓣-面罩及创伤性气道开放方法。
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高级CPR增加了恢复有效通气和循环的创伤性技术。包括活瓣面罩呼吸，气管内插管，环甲膜穿刺等技术。
基础CPR所指的心动过缓/灌注不良是指虽然有规则心电活动和可触及的脉搏但临床血流灌注严重不足的一类儿童。AHA指南指出这包括那些经通气及氧支持下仍表现灌注不良，心率小于60次/分的婴幼儿和儿童。
专业急救人员是指对急救作出反应的官方机构，是受过特殊训练的急救队伍。按此定义，护士、医师在公共场所遇到心脏停搏并对患者实施CPR不能算专业急救人员。
自主循环恢复(ROSC)指心脏停搏患者自主脉搏恢复，不论持续时间长短，年长儿童通常触摸颈动脉，对婴儿及幼儿则触摸肱动脉或股动脉。出现ROSC并不一定表示要中止胸外按压，如果孩子有心动过缓/灌注不良，他们仍然需要接受基础CPR。
ROSC进一步又分为间歇性和持续性。一些病人在治疗后可有短暂(最长到20分钟)的ROSC，例如，给予口服肾上腺素，但是从未能产生持续稳定的节律和可触及的脉搏。为了便于标准化和统一报告，持续ROSC定义为恢复自主循环20分钟或更长。尽管如此定义有些武断，但这段时间应该足够允许将病人从发病地点转移到医院急诊科或重症监护室或将无须进行胸外按压的患者送手术室。如果随后给予人工循环维持，将可防止新的心脏停搏发生。
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自主呼吸的恢复(ROSV)指对无呼吸的儿童使其恢复自主呼吸，这不包括濒死或痉挛性呼吸。专家组认为ROSV的出现可能会受治疗的影响，如使用神经肌肉阻断剂等。但ROSV仍是预后好坏的重要指标。
间期指两个事件间时间长短。成人ROSC决定因素是从昏倒到开始CPR的间期长短，是幸存与否的决定因素，不同的时钟表达了心搏骤停后各种间期，如病员时钟，派遣中心时钟，救护车时钟及医院时钟等。(详见院前急救篇)。
呼叫一反应间期指EMS接到呼叫到救护人员到达现场的时间间隔。这时间段包括求助电话，派遣救护人员，救护人员赶到救护车上，救护车行驶到达现场的时间等几大要素。
起始-终止CPR间期指从开始基础CPR到出现持续ROSC或是终止CPR的时间。最近复苏资料提示院外心脏停搏CPR起始—终止间期大于25分钟是中断院前复苏努力的有用指标。儿童溺水(无冰)研究资料也表明CPR 25分钟无效则预示死亡或遗留严重神经系损害。
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1.2 临床结果(预后)
心肺脑复苏的主要目标是将儿童的神经系统功能恢复到他或她以前的状况。因此，没有对神经系统病理变化程度和持续时间的评估就不能很好评估复苏的结果。不仅要报告死亡结果，还应评估EMS对其它病人预后所起的作用，即对代价与效益作出评估。
Glasgow-Pittsburgh分类法是运用最广泛评估复苏后生命质量的方法。分脑功能及全身功能状态两个方面。全身功能状况分类可靠且容易获得，通常只要与家庭成员通电话，记录下患者苏醒或恢复知觉的时间即可。但这一参数对儿童评估价值尚不清楚。
对儿童，专家组强调要采用与年龄相适应且经过确认的测量系统。目前适合儿童功能状况定量分析的只有匹兹堡分类法儿童修改方案(表1，表2)。儿童全身功能分类可通过家庭随访根据发病前和出院后状态确定。发病前与出院时全身功能状态的变化(Delta分数)与住PICU时间长短及入院时儿科死亡危险因素积分高低有关。
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表1 儿童脑功能分类等级(PCPC) 分数
种 类
描 述
1
正常
与年龄相当的功能状态；学龄前儿童发育具有与年龄相当的反应能力；轻度神经系疾病已得到控制不妨碍日常活动(例如癫痫发作)。
2
轻度残疾
学龄前儿童有轻度发育延迟，但超过全天活动量的75%，发育里程在前十位以下；学龄儿童能进正常班级，但年级与年龄不相称，或理解力有困难而降级。
3
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中度残疾
功能低于相应年龄；神经系疾患未控制或严重影响活动；学龄前活力发育里程在前十位以下；学龄儿童能进入日常活动，但由于理解力差或学习缺陷需进入特别班级。
4
严重残疾
学龄前活动发育里程在前十位以下，儿童日常活动过多依赖他人；学龄前及学龄儿童出现异常运动或动作，包括对疼痛无目的，去皮质或去脑样反应。
5
昏迷/植物状态
昏迷，无知觉
6
死亡
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表2 儿童整体功能分类等级(POPC) 分数
种 类
描 述
1
好
PCPC：正常；与年龄相称的正常活动。医学及生理上的问题不妨碍正常活动。
2
轻度残疾
PCPC：轻度；有轻度慢性体力或医疗问题，有轻度活动受限但能维持正常生活(如：哮喘)；学龄前儿童有体力上残疾(如简单截肢)能胜任75%以上的日常活动；学龄儿童能胜任日常活动。
3
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中度残疾
PCPC：中度；医学的与体力的条件限制了下列活动；学龄儿童能胜任大多的日常活动但是体力上有残疾(如不能参加竞争性体力活动)。
4
严重残
PCPC：严重；学龄前儿童不能胜任同龄人的日常活动；学龄儿童大多数日常活动依赖别人。
5
昏迷/植物状态
PCPC：昏迷/植物状态
6
死亡
不考虑儿童发病前状态可导致对ALS结果的不恰当的结论。例如，一些儿童发病状况比需要ALS治疗的病情本身更影响此病预后。为了更精确地确定ALS治疗后病情恶化的原因，专家组推荐使用功能恶化分类，它包括
继发于索引(编码)疾病或损伤而需ALS；继发于索引疾病直接并发症(如吸入性肺炎或与疾病或复苏有关的癫痫发作。)：与索引疾病无关而致ALS从而使疾病恶化。第一类的例子如婴儿期患脊柱肌肉萎缩在出现呼吸衰竭时易对ALS治疗起瓜，随后在为期一年的随访中却死于原来的疾病。第三类的例子是一个复合伤的孩子在ICU的第3个星期时因导管引起的真菌性败血症而死亡。, http://www.100md.com
儿童预后分类应记录发病前状况、出院时状况和出院1年以后的状况。因发病前状况是靠回顾确定的，在计算Delta分值时，应当心减少可能的偏差。辅助性复苏后果测定用于记录特殊伤害和残疾。伤害是一个器官水平的障碍，是由基本病理条件所致，由医生通过体检或实验检查发现。伤害可导致残疾也可不致残疾，残疾是病人生命质量的反映，可以受到基础病理以外的因素的影响，但与年龄相关的活动缺陷则是基本条件。
2 儿科Utstein模式(报告ALS资料的模式)
2.1 如何利用模式
模式(表3)代表报告儿童ALS资料的指南。注意并不要求模式中每部分都完成，须完成的部分是基于研究的问题，质量改进评估需要或系统分析问题的要求。
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表3 儿科Utstein模式人员组成及描述
模式开始部分是介绍EMS系统人员分布、病因、病人来源、运输方式和发病地点。第一个需记录的数字是因呼吸受到损害而行辅助呼吸儿童的数目，这个数目是以后计算发病率的标准(分母)。
研究者能从报道模式的不同分子分母组合中计算出各种比率。报道方式采用比率或百分比，专家组指出所有研究均应报告出院存活数与心搏骤停数之百分比。
因为某些模式只有少量病人，在计算比率时不足以充分显示潜在临床变异。报告可靠数值段(CIs)能改善对研究数据的解释。可靠的数值段是基于观测数据的范围而定，病人越多，CI值越狭窄。通常CI值80%有效，CI值能更精确地反映观察对象潜在的变异。
2.2 模式术语
, 百拇医药 有关资料均包含在报告ALS资料的儿科Utstein模式中。
2.3 人群统计
报告院外心脏停搏或高级生命维护后果的方法学均应提到EMS系统所服务的人口和年龄小于21岁人员所占比率。后者可计算儿科ALS占危险人群的比率。社区人口的统计只有在这些人均是住于该EMS系统管辖的地区内时才有意义。
没有关于孩子最大年龄的统一标准，但是青少年通常指13岁以上的儿童。因此，应补充包括下列年龄组的病人：0～12月，1～4岁(幼儿园)，5～12岁(儿童)，13～21岁(青少年)。调查者也可设亚组，如小于1个月的婴儿作新生儿复苏单项检查。专家组注意到儿童患者最大年龄的定义在不同的EMS系统中是不同的，报告时应加说明。辅助资料可以包括儿童性别，教育级别，社会经济状态，社区中每年死亡人数及各年龄层的死亡人数。
, http://www.100md.com 同样，记录在急诊室就诊的病人的总数和年龄小于21岁的患者可用来计算儿童年龄组急诊就诊的百分比和儿童年龄组急诊就诊中ALS的治疗比率。
2.4 院前EMS系统概况
大多数(80%～90%)成人非外伤性心脏停搏是由冠心室颤引起。因此，如能尽快应用除颤器患者存活率会增高。儿童心脏停搏不象成人有突出病因(如室颤)。如此多的病因对EMS组来说很难测定。对儿童溺死提供早期ALS(如气道管理)则预后改善。EMS系统一般应说明谁到达(指训练水平)，什么到达(指治疗措施)，何时到达(指反应间期)，到达后急救措施(治疗方案)等。
2.4.1 谁到达(训练水平)
美国EMS系统有两级；欧洲EMS有三级。一级由急救员(EMTs)组成。他们一般接受80～120小时训练。二级由医助(paramedics)组成。他们接受1500小时或更多时间的训练。在欧洲和美国大城市里的二级EMS人员由医师组成，跟随救护车或其它特殊车辆。
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2.4.2 到达什么(指治疗)
EMT仅限于基本CPR及使用非创伤性的气道给氧，自动的体外除颤。医务人员除提供EMTs同样治疗，还有高级治疗措施。如气管内插管，静脉内置管，服药和除颤。医生到达发病现场能提供全范围高级院前急救，判定直接送病人到手术室或终止治疗。
2.4.3 何时到达(反应间期)
成人研究表明意外发生到接受治疗的时间间隔对预后提供了最好的预测。因此，应答间期在所有的院外复苏信息中总是被考虑为核心资料。
2.4.4 到达以后如何提供治疗(治疗方案)
EMS人员应用的一般复苏方案应当说明方案由AHA或ERC推荐的。应说明与常规推荐方案有无不同，能否对儿童患者迅速实施治疗或急救人员必须等电话指令才可进行治疗，以及转送或终止治疗的标准。
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2.4.5 社区“生存链”
生存链的四个环节根据儿科复苏特点作了一些修改。生存链有4个连接点：它包括小儿复苏，损伤预防，早期CPR，早到达现场，早进行ALS。社区内如何完善每个环节都应描述与讨论。
2.4.6 医院描述
应描述急救人员训练水平，治疗能力，和治疗方案。为了不同医院的急诊室作比较，下列核心资料应该报告。
①急诊室位于儿童医院还是综合性医院?②急诊室所在的医院有多大?医院总床位数和非新生儿的儿科床位数?③医院的等级?是否教学医院?④急诊室是否有专门儿童中心(或成人急诊中设有儿科)，或混在成人急诊中看病?⑤急诊室创伤急诊水平如何?⑥急诊室1年总病人数及1年各个年龄组儿童病人数?⑦急诊室服务社区(如城市，城郊结合区还是农村)。以及付费情况。(公费，自费，医疗保险情况等。)⑧检测病人急诊级别，如：需要复苏时，有急诊急救需要的，及非急诊处理的，分别通过标准分类予以区分。
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2.4.7 人员(训练水平)
描述急诊室医务人员情况。急诊室有无24小时急诊专业医师服务(或其它相当的医师)，有无儿科急诊专业医生?急诊复苏由急诊室自行处理还是通过专业复苏组?如有专门复苏组，什么情况下叫他们?复苏组的组成如何?对成人与儿童有无不同的复苏组。组内成员的训练水平(如儿科ALS)。
2.5 医院统计内容
在报告医院内复苏时，应回答下列问题：医院总床位数和非新生儿儿科床位数和ICU床位数?是否教学医院?是独立的儿童医院或系大学的附属医院?每年住院总人数和儿童住院人数(不包括新生儿除非这年龄组是在研究范围内)。
2.5.1 复苏人员(训练水平)
有无专门的儿科ICU?有无儿科住院医师培训计划?有无儿科ICU工作人员培训计划?如果没有，综合性ICU有多少床是为重病儿童专设的?ICU中的儿童是由全天候儿科ICU医师照看还是成人ICU医师或其他人照看?ICU医师有无认可证书或儿科重症监护医师资格?医院内是否有每日24小时的值班医生?
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谁在医院里行复苏?如果是专业的复苏组，他们是否治疗包括那些在ICUs和急症室在内的所有的停搏患者?专业组被叫的原则是怎样?专业的复苏组组成是什么：儿科或急诊住院医师，专业主治医生(或二者的混合)，一个麻醉专家或护士，麻醉士或/和药师?专业的复苏组怎样开始工作，队员如何训练(如果有的话)，和如何鉴定队员的能力?谁领导该组?每年专业复苏组治疗多少儿童心脏停搏患者?
2.5.2 病原学
成年人Utstein模式将心脏停搏分为心源性或非心源性。儿童则不然，因为儿童心脏停搏原因较多。
精确的停搏病因或需要ALS治疗的种类是复杂的。例如，头部创伤引起的呼吸停止，是创伤病因，还是原发CNS病因或呼吸系病因呢?专家组推荐所有疾病按下列主要的生理指标分等级：呼吸损害，循环损害，或心肺衰竭。后者涉及到两系统的同时的损伤。
专家组推荐使用一标准编码疾病，例如国际的疾病分类(ICD)-9-CM编码系统。
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2.5.3 发病地点
这是指发病地点而不一定是ALS治疗的地方。院外的发病地点包括家，街，公共场所(如，体育场)，娱乐场所(如，游泳池或沙滩)，工作场所，聚会处，汽车上或具有娴熟急救能力的车上。院外心脏停搏与院内发病其预后是不同的。医院内又分为急诊室，病房，ICU，临时监护，手术室，导管室，放射科，支气管镜室，其它住院病人区或非住院病人区如快餐室等。凡由院内救护车运送的心脏停搏均列入其它住院病人项内。
2.5.4 社区/运送方式
指发病时院前处理可以是家里，社区(家以外的任何公共场所)，医生的办公室，或另外的医院。运送方式可有EMS救护车，直升机/飞机，私人车辆，警车或救火车或其他车辆等。
发病前的临床状态：
使用与年龄相适应的有效系统如POPC及PCPC。
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目睹发病与否：
指发病是在EMS或医院人员到达前还是在EMS或医院人员存在情况下。谁目睹发病应予以记录，家庭成员，保姆，朋友，旁观者，警察，受训练的急诊人员，医生，护士或者其它人。
发病前的监控：
发病前监控情况，氧饱和度测定，心肺监测，潮气末CO2，和/或动脉内监测。
未予复苏：
指ALS有指征但未予实施，因儿童死亡或因原有病情限制复苏，此节可用以说明院前急救的反应能力。一级EMS人员到达现场时病人的临床状态：呼吸(有/否)，自主性可触及的脉搏(有/否)，旁观者CPR(有/否)或旁观者人工通气(有/否)。
2.5.5 脉搏和最初的节律
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接收ALS或BLS患者的心律。包括：室颤，室速，心静止，心动过缓，室上速，窦速，正常窦性节律或其他。无脉搏的心电活动称为无脉搏的电活动(PEA)。PEA的一个亚组是电机械活动的分离(EMD)，是一狭窄有组织的QRS波。室上速是有规则正常的QRS波，儿童心室率大于200次每分钟(bpm)。室上性心动过速的诊断可能因为一些孩子的窦性心跳大于200次/分钟而很困难。心动过缓定义为儿童心率小于60 bpm，青少年不到50 bpm。
2.5.6 旁观者CPR
CPR不是由EMS人员实施。目击者可以是医务人员。成人早期CPR使预后改善，儿童尚不清楚。院内CPR基本由专业人员(通常是护士或医生)实施，人工通气是指对无呼吸或呼吸损伤仍有脉搏的患者行辅助呼吸。
2.5.7 旁观者人工通气
仅指提供急救呼吸，包括口对口，面罩或其他人工呼吸的方法，由非EMS人员实施。
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确认心脏或呼吸停止与否：这些资料将提示未为实施CPR人员证实的心脏或呼吸停止的发生率。
2.5.8 治疗
2.5.8.1 BLS治疗：记录提供呼吸支持的类型(如口对口或面罩呼吸等)及机械循环支持的方法(如标准CPR，间歇腹部加压CPR或主动加压减压CPR。)
2.5.8.2 ALS治疗：EMS系统应列出所使用的特定的方案。如参照AHA指南，URC指南或其他复苏指南。记录是否插管，类型，途径，给药剂量及补液量，起搏，转律，除颤以及其他先进技术如体外膜氧合技术等。
①ROSC不恢复：反应了在院外，急诊室，或医院内经复苏但ROSC不出现。对院前ALS无反应，不出现ROSC，不会有较好预后，除非病人是低温下发病，或具有可逆转的心脏停搏的病因，如药物中毒入院后得到纠正。起始到终止CPR的间期应予记录，研究者应报告在院前停止复苏的病例数。
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②任何ROSC：指不论多长时间自发脉搏的恢复。持续或间断的ROSC都应记录。起始-终止CPR时间间期也应该记录。
③ROSV，无ROSV，控制通气：自主通气的恢复(ROSV)是一有用预示预后的指标。有些病人因服用神经肌肉阻断剂、止痛药或镇静剂ROSV未被发觉。
2.5.9 病人的状态
病人在现场的最终状态是指运送时的状态。推荐的类别有三种即ROSV(持续或间歇性)，持续进行CPR，或死亡(包括CPR终止时)。
①到达急诊室的状态：院外发病病人在运送途中可发生变化，到达急诊室时的状态有ROSV，持续或间歇性ROSC，持续进行CPR或死亡。如是持续ROSC，病人的血压，呼吸率及神经系功能均应描记。适用于儿童的改良GSC常被运用，但尚未被公认。专家组推荐一评估病人对刺激反应的最简单方法缩写为AVPU，A(alert)表明病人反应好(警觉)；V(verbal)对语言有反应；P(pain)对痛有反应；U(unresponsive)表明无反应，但需测体温以排除外因引起的无反应。
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到急诊时发病的类型(呼吸损伤，循环损伤或心肺衰竭)是发生在病人到达急诊室前或到达后。此外，院前的处理，如气管插管输液通路也应记录。
②在急诊室治疗后的状态：应包括未出现持续ROSC；有ROSC随后在急诊室死亡；有ROSC收住入院(包括手术室)，或转到另外医院。后者可以是持续ROSC或需进行CPR。最后应知道病人是否存活，对病人在进行急诊治疗后是否ROSV或需呼吸支持也要记录。
a.在急诊室死亡：包括未出现ROSC或有间歇ROSC，未能稳定收住入院。
b.入院时状态：记录AVPU分值，血压，自主呼吸率，脑干反射，如瞳孔对光反射，角膜反射，头眼反射，眼前庭反射，这些反射有预后意义。应用肌松弛剂或镇静药可影响对神经系检查的评价。进ICU24小时内应记录儿科死亡危险分值(PRISM)。
③出院时状态：
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存活病人，应用儿科全身及脑功能分类(OCPC)法打分。
2.5.10 病人处理(去向)
对院外和急诊室发病的儿童，注意收入ICU或病房的人数。这代表病人有持续ROSC。存在自主循环不论有无升压药支持均可测到血压。而持续心脏停搏需要胸外按压的病人，收入ICU者应属于急诊或院外死亡的病例，不应列入本组内。应用心肺旁路或主动脉内气囊反搏出现的自主循环虽为数不多，但应该包括在本组内。
①病人在医院内死亡
A.总死亡数。
B.在第一个24小时内死亡数。
C.1～7天内死亡数。
此组中会出现D.脑死亡。E.不要复苏(DNAR)。F.撤除支持以及/或 G.捐献器官。
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写下不准备复苏医嘱的病人，仍可接受充分支持疗法并仍可存活，故值得记录何时撤除治疗。显然，医疗中心医嘱不予复苏且撤除治疗与单独不予复苏医嘱两组存活时间是不同的。器官捐献可分为尸体捐献及脑死亡，但有心跳的捐献者，应记录器官捐献的不同类型。
②出院存活
如果病人死在医院里，记录死亡日期和时间以及在ROSC或ROSV后存活多久。中间生存期(如，24小时或1～7天)这表明他们心跳恢复，以后是死于脑死亡。
2.5.11 出院目的地
如果病人出院了，研究人员可以记录出院的目的地：家(或发病前的居住地)，康复院，疗养院，急诊治疗医院或其它。研究人员应该记录需要家庭护理的人因为出院回家不一定代表预后就好。
存活1年：对活着出院的病人应紧跟着随访决定是否病人出院后的第1年内死亡。应计算儿童活着出院但是在随后的1年以内死亡人数。
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2.5.12 功能性的恢复
1年后的状态：脑和全身功能恶化与需要ALS的起始发病、发病前因素或新的病态，如COPO分类中所列出内容。
3 有待解决的问题
在此文的审议中，专家组确认了一些在儿童ALS报道中未解决的问题。包括病因定义，入院前条件的认同，以及对神经功能和功能预后的评估。
最困难的问题之一是怎么标识及要求ALS治疗的病因。如ICD-9-CM编码系统不够精确，导致同一病人可有不同的编码，专家组也意识到发病前存在的问题会影响到预后，但尚无标准的方法学能被推荐。要客观地把病人预后归结为索引疾病或原有疾病或发病时低氧缺血的作用是很困难的。
病人可有多次心搏骤停，对此尚无最佳方法。持续或间歇ROSC能否代表有用的预后尚不清楚。应用体外膜氧合技术或心肺旁路算不算持续ROSC?在记录间期时也存在一些问题。发病时间到旁观者或EMS人员行CPR是否重要的预测指标?怎样看待发病时间到持续ROSC或CPR开始时间到持续ROSC。
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要了解经各种ALS措施的儿童他们的预后怎样，就应该了解他们接受过哪些治疗来支持循环衰竭的，要取得这方面资料很不容易。是否接受一次补液也算ALS治疗。怎样给“休克需要ALS”下定义。阵发性房速接受心脏转律但无休克表现是否应列入统计。
呼吸监护中ROSV出现是不是重要事件。ROSV是否表明呼吸治疗有效。怎样给有效通气下定义及定量，自主性的或是支持性通气?定义取决于儿童基础病情。
什么是停搏后早期脑功能定量的最好方法?修订的Glasgow Coma Score(GCS)计分法是否所有的病人都应采用?AVPU系统是否合适?心搏骤停的监测中何种脑干反射或神经检查最重要?其它需要监测的参数是什么?血压，脉压，心率，体温重要吗?血糖，乳酸盐，其它代谢物测定对预后有预测作用吗?
最后，儿童年龄范围应该如何定义?这对创伤或内科疾病有无关系?许多创伤中心定义儿童为小于14或16岁。据此报告预后资料是否合适?理想的年龄分组应当如何?
4 总结
总之，本文试图对院外、急诊室和院内儿科ALS资料的报告提供一个有组织的报道方法。
专家组希望临床研究人员能按本文推荐方案做。只有靠研究人员，临床医生EMS人员通过使用和修改才能使它进一步完善。
本文系美国儿科学会、美国心脏病学会及欧洲复苏学会专家组的一份专业报告
收稿：1999-03-09, 百拇医药