急性心肌梗死猝死电复律后溶栓成功1例
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《急诊医学》
作者：李冬梅 杜宝良
单位：062450 河间，河北省河间市人民医院
关键词：
患者 患者，男，49岁。因持续性颈背部疼痛3h于1999年5月16日23时急诊入院。患者既往体健，3h前无明显诱因出现颈背部疼痛，伴胸闷、憋气、大汗、左肩臂沉重，含服“硝酸甘油”不缓解，当地医生疑为“急性心肌梗死”，送其来我院就诊。入院查体：体温36.7℃，脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压16/9kPa，神清，烦躁，痛苦面容，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/min，律齐，心音有力，无杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢不肿。心电图示：1)窦性心率80次/min，2)I、avL、V3～V6 T波宽大高耸达20mm，ST段抬高约1mm。初步诊断：急性前壁心肌梗死(超急性期)。给予镇静、吸氧等一般治疗外，考虑患者符合溶栓指征，准备溶栓。但尚未建立静脉通路，患者突然出现意识丧失、抽搐、紫绀、呼吸断续、大动脉搏动及心音消失、瞳孔散大，急测心电图示：室颤。紧急采取电击除颤，首次功率为200J，无效，即给予第二次除颤，功率为300J，复率成功。患者意识渐清，呼吸规则，心电图示：1)窦性心率，2)频发室早，3)I、avL、V1～V6 ST段弓背向上抬高5mm。静注利多卡因100mg后，早搏消失，即维持静滴。并给予尿激酶150万IU溶于生理盐水100ml快速滴入。0.5h后，颈背部疼痛消失，心电图V1～V6 ST段下降60%。血清心肌酶CK峰值2380U/L，出现在发病后14h。动态观察心电图，符合心梗演变规律。患者住院治疗三周，病情稳定，心脏彩超示：心脏无扩大，心功指标无异常。痊愈出院。
讨 论 该患者否认既往有“冠心病史”，以颈背部疼痛伴憋气为主要症状，心电图仅表现为前壁导联高耸T波，而无ST段明显抬高，初诊“急性心梗”似乎证据不足，但患者在诊疗过程中突发猝死，电复律成功后，出现急性心梗特征性的心电图改变，且动态观察符合“急性心梗”演变规律，心肌酶的改变亦支持该病，故诊断“急性心梗”无疑。急性心梗早期发生的室颤，常为原发性室颤，电复律为绝对适应证，为防止电流过大加重心肌损伤。建议先从200J起始。
本病例复律成功后即刻溶栓，观察指标提示再通，出院时无心脏扩大及心功指标异常，治疗效果良好。因此经胸外心脏按压及电除颤治疗复苏后给予溶栓治疗并非禁忌。
收稿：1999-07-12, http://www.100md.com
单位：062450 河间，河北省河间市人民医院
关键词：
患者 患者，男，49岁。因持续性颈背部疼痛3h于1999年5月16日23时急诊入院。患者既往体健，3h前无明显诱因出现颈背部疼痛，伴胸闷、憋气、大汗、左肩臂沉重，含服“硝酸甘油”不缓解，当地医生疑为“急性心肌梗死”，送其来我院就诊。入院查体：体温36.7℃，脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压16/9kPa，神清，烦躁，痛苦面容，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/min，律齐，心音有力，无杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双下肢不肿。心电图示：1)窦性心率80次/min，2)I、avL、V3～V6 T波宽大高耸达20mm，ST段抬高约1mm。初步诊断：急性前壁心肌梗死(超急性期)。给予镇静、吸氧等一般治疗外，考虑患者符合溶栓指征，准备溶栓。但尚未建立静脉通路，患者突然出现意识丧失、抽搐、紫绀、呼吸断续、大动脉搏动及心音消失、瞳孔散大，急测心电图示：室颤。紧急采取电击除颤，首次功率为200J，无效，即给予第二次除颤，功率为300J，复率成功。患者意识渐清，呼吸规则，心电图示：1)窦性心率，2)频发室早，3)I、avL、V1～V6 ST段弓背向上抬高5mm。静注利多卡因100mg后，早搏消失，即维持静滴。并给予尿激酶150万IU溶于生理盐水100ml快速滴入。0.5h后，颈背部疼痛消失，心电图V1～V6 ST段下降60%。血清心肌酶CK峰值2380U/L，出现在发病后14h。动态观察心电图，符合心梗演变规律。患者住院治疗三周，病情稳定，心脏彩超示：心脏无扩大，心功指标无异常。痊愈出院。
讨 论 该患者否认既往有“冠心病史”，以颈背部疼痛伴憋气为主要症状，心电图仅表现为前壁导联高耸T波，而无ST段明显抬高，初诊“急性心梗”似乎证据不足，但患者在诊疗过程中突发猝死，电复律成功后，出现急性心梗特征性的心电图改变，且动态观察符合“急性心梗”演变规律，心肌酶的改变亦支持该病，故诊断“急性心梗”无疑。急性心梗早期发生的室颤，常为原发性室颤，电复律为绝对适应证，为防止电流过大加重心肌损伤。建议先从200J起始。
本病例复律成功后即刻溶栓，观察指标提示再通，出院时无心脏扩大及心功指标异常，治疗效果良好。因此经胸外心脏按压及电除颤治疗复苏后给予溶栓治疗并非禁忌。
收稿：1999-07-12, http://www.100md.com