白线疝的诊断和治疗(附24例报告)
作者：丁春元 徐杰 陶然 方敦学
单位：430061 武汉，湖北中医学院附属医院普外科
关键词：白线疝；疝修补；诊断
腹部外科990607 摘要 目的：探讨白线疝的诊断措施和治疗方法。方法：分析24例白线疝的临床资料。手术治疗白线疝24例，对无疝囊型行突出的腹膜前脂肪组织切除；对有疝囊型切开疝囊后还纳内容物，高位结扎疝囊颈，切除疝囊。然后，根据白线缺损大小分别采用单纯横行对合缝合、单纯纵行对合缝合或横行重叠缝合法修补白线缺损。分析24例白线疝的临床资料。结果：术前误诊5例，全部手术治愈。结论：较大、难复、嵌顿、绞窄的白线疝应手术治疗。难复性白线疝如肿块有牵拉痛或Litten征可确定诊断；饱食后或立位检查有助于较小白线疝的发现；肿块局部疼痛和压痛可作为疝绞窄的诊断依据。
1991年9月～1993年9月，我们在阿尔及利亚工作期间手术治疗白线疝24例，现报告讨论如下。
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临床资料
一、性别和年龄：本组男14例，女10例，年龄18～74岁，其中20～40岁共18例。
二、症状：24例均因腹痛就诊，多为局部轻度隐痛，少数表现较严重的深部疼痛，疼痛以活动时加剧，休息后减轻，3例疼痛时伴有恶心、呕吐。
三、体征：24例均在白线处触及肿块，其中22例位于脐上，1例位于脐下，另1例脐上、脐下分别触及一肿块，肿块直径1.5～3cm不等。19例肿块可还纳，还纳后可在白线区扪到疝孔，咳嗽无冲击感；5例肿块不能还纳，其中1例肿块局部明显压痛。
四、治疗与结果：24例均手术治疗。在疝的部位作纵或横切口。无疝囊型白线疝仅行突出的腹膜前脂肪组织切除，有疝囊型白线疝切开疝囊后还纳内容物，高位结扎疝囊颈，切除疝囊。然后，根据白线缺损大小分别采用单纯横行对合缝合、单纯纵形对合缝合或横行重叠缝合法修补白线缺损。24例全部治愈，术后症状消失，无并发症，短期内随访无疝复发。其中3例术前误诊为上消化道疾病而长期就诊于内科，1例误诊为脂肪瘤进行手术，术后因腹腔内大出血而行第2次手术，1例肠管壁疝因无肠梗阻表现拖延手术时间2天，至肠绞窄而行肠切除。
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讨 论
一、发病率
白线疝较少见，脐上白线疝(上腹部疝)占腹外疝的1%[1]；脐下白线疝(下腹部疝)更罕见。本组24例占同期腹外疝801例的3%，发病率较其他地区为高，其中脐上白线疝22例，脐下白线疝1例，另1例脐上、脐下均有一疝块。
二、白线疝的诊断
1.可复性白线疝占绝大多数，其诊断较易，根据自觉症状及在白线处皮下触及肿块，肿块还纳后可在白线区触到疝孔而确定诊断。
2.难复性白线疝较少见，难复者大都是无疝囊型疝，即只有腹膜前脂肪垂脱出，而非为真正的疝内容物，本组5例难复性疝，无疝囊型占4例，另1例有疝囊型，其疝内容物为大网膜，因肿块不能还纳而误诊为脂肪瘤进行手术，术中又将疝囊内大网膜误认为脂肪瘤组织，近侧断端也未完全结扎，使出血的大网膜滑入腹腔，18小时腹腔内积血约2000ml，致出血性休克，教训深刻。Moure等指出：检查时用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛，认为这是白线疝的一种具有特征的临床表现。另一检查方法是，用手指按在患部的腹壁上，嘱患者咳嗽，在咳嗽的同时，手指可感到一种捻发感觉(Litten征)是由于含有液体的肠曲暂时突入疝囊所致。
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3.绞窄性白线疝罕见，本组1例肠管壁疝(Richter疝)，因无典型肠梗阻表现，拖延手术时间2天而发生绞窄。患者感肿块局部剧痛，且有明显压痛。因此，不论有无肠梗阻表现，只要疝块本身疼痛和明显压痛，即可作为绞窄的诊断依据，应尽早手术治疗。
4.对肿块很小而又肥胖的患者，有时难以发现位于很厚的皮下脂肪层下的疝，特别是此类患者在有上腹部深处疼痛，伴恶心、呕吐现象时，极易与上消化疾病相混淆。本组有3例属于此种情况，分别误诊为胆道疾病、溃疡病、胰腺炎，而长期就诊于内科。遇此类患者，医生要想到白线疝的存在，可令患者饱食后或立位时检查，有助于肿块的发现。
三、白线疝的手术治疗
有症状、较大的白线疝或难复、嵌顿、绞窄的白线疝应行手术治疗，手术方法如下：
1.切口：可作纵形或横形切口。(1)纵切口：大多数外科医生喜用纵切口，因可广泛暴露腹白线，探查多发性白线疝，当需作较彻底的修补时，暴露腹白线全长，便于重叠缝合。本组23例采用此切口；(2)横切口：适用于较小的白线疝，或肌肉不发达的患者，若有两个白线疝且距离较远时，则另作一皮肤切口，本组仅1例采用此切口。
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2.疝囊的处理：切开皮下组织后仔细分离脱出的脂肪组织，充分显露白线，然后处理疝囊。(1)无疝囊型：将突出的腹膜前脂肪稍向外牵拉后于根部结扎切断，使脂肪回缩至白线后方，而后修补白线缺损。本组有5例施行此种手术；(2)有疝囊型：切开疝囊，还纳内容物，高位结扎疝囊颈，切除疝囊，再修补白线缺损。
3.白线缺损的修补：可选择下列任一方法修补白线缺损：(1)单纯横行对合缝合：裂孔边缘横向缝合。这种缝合方向往往对缺损边缘的张力最小，故修补效果较佳，是最常用的修补方法，本组22例采用此种缝合方法。(2)单纯纵形对合缝合：按纵形方向缝合白线边缘。这种缝合适用于白线缺损较小者，本组仅1例采用此种缝合方法。(3)横行重叠修补法：这种修补方法一般要切开自脐至剑突的腹白线全长，用类似修补腹壁疝的方法横行重叠缝合腹白线。这种缝合方法适用于腹直肌分离相当宽，伴有腹白线伸长变薄，用单纯对合缝合方法可能效果不好者。本组1例采用此种修补方法。
参考文献
1 钱礼.腹部外科学.第2版，上海：上海科学技术出版社，1984.86.
(收稿：1999-08-27), http://www.100md.com
单位：430061 武汉，湖北中医学院附属医院普外科
关键词：白线疝；疝修补；诊断
腹部外科990607 摘要 目的：探讨白线疝的诊断措施和治疗方法。方法：分析24例白线疝的临床资料。手术治疗白线疝24例，对无疝囊型行突出的腹膜前脂肪组织切除；对有疝囊型切开疝囊后还纳内容物，高位结扎疝囊颈，切除疝囊。然后，根据白线缺损大小分别采用单纯横行对合缝合、单纯纵行对合缝合或横行重叠缝合法修补白线缺损。分析24例白线疝的临床资料。结果：术前误诊5例，全部手术治愈。结论：较大、难复、嵌顿、绞窄的白线疝应手术治疗。难复性白线疝如肿块有牵拉痛或Litten征可确定诊断；饱食后或立位检查有助于较小白线疝的发现；肿块局部疼痛和压痛可作为疝绞窄的诊断依据。
1991年9月～1993年9月，我们在阿尔及利亚工作期间手术治疗白线疝24例，现报告讨论如下。
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临床资料
一、性别和年龄：本组男14例，女10例，年龄18～74岁，其中20～40岁共18例。
二、症状：24例均因腹痛就诊，多为局部轻度隐痛，少数表现较严重的深部疼痛，疼痛以活动时加剧，休息后减轻，3例疼痛时伴有恶心、呕吐。
三、体征：24例均在白线处触及肿块，其中22例位于脐上，1例位于脐下，另1例脐上、脐下分别触及一肿块，肿块直径1.5～3cm不等。19例肿块可还纳，还纳后可在白线区扪到疝孔，咳嗽无冲击感；5例肿块不能还纳，其中1例肿块局部明显压痛。
四、治疗与结果：24例均手术治疗。在疝的部位作纵或横切口。无疝囊型白线疝仅行突出的腹膜前脂肪组织切除，有疝囊型白线疝切开疝囊后还纳内容物，高位结扎疝囊颈，切除疝囊。然后，根据白线缺损大小分别采用单纯横行对合缝合、单纯纵形对合缝合或横行重叠缝合法修补白线缺损。24例全部治愈，术后症状消失，无并发症，短期内随访无疝复发。其中3例术前误诊为上消化道疾病而长期就诊于内科，1例误诊为脂肪瘤进行手术，术后因腹腔内大出血而行第2次手术，1例肠管壁疝因无肠梗阻表现拖延手术时间2天，至肠绞窄而行肠切除。
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讨 论
一、发病率
白线疝较少见，脐上白线疝(上腹部疝)占腹外疝的1%[1]；脐下白线疝(下腹部疝)更罕见。本组24例占同期腹外疝801例的3%，发病率较其他地区为高，其中脐上白线疝22例，脐下白线疝1例，另1例脐上、脐下均有一疝块。
二、白线疝的诊断
1.可复性白线疝占绝大多数，其诊断较易，根据自觉症状及在白线处皮下触及肿块，肿块还纳后可在白线区触到疝孔而确定诊断。
2.难复性白线疝较少见，难复者大都是无疝囊型疝，即只有腹膜前脂肪垂脱出，而非为真正的疝内容物，本组5例难复性疝，无疝囊型占4例，另1例有疝囊型，其疝内容物为大网膜，因肿块不能还纳而误诊为脂肪瘤进行手术，术中又将疝囊内大网膜误认为脂肪瘤组织，近侧断端也未完全结扎，使出血的大网膜滑入腹腔，18小时腹腔内积血约2000ml，致出血性休克，教训深刻。Moure等指出：检查时用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛，认为这是白线疝的一种具有特征的临床表现。另一检查方法是，用手指按在患部的腹壁上，嘱患者咳嗽，在咳嗽的同时，手指可感到一种捻发感觉(Litten征)是由于含有液体的肠曲暂时突入疝囊所致。
, 百拇医药
3.绞窄性白线疝罕见，本组1例肠管壁疝(Richter疝)，因无典型肠梗阻表现，拖延手术时间2天而发生绞窄。患者感肿块局部剧痛，且有明显压痛。因此，不论有无肠梗阻表现，只要疝块本身疼痛和明显压痛，即可作为绞窄的诊断依据，应尽早手术治疗。
4.对肿块很小而又肥胖的患者，有时难以发现位于很厚的皮下脂肪层下的疝，特别是此类患者在有上腹部深处疼痛，伴恶心、呕吐现象时，极易与上消化疾病相混淆。本组有3例属于此种情况，分别误诊为胆道疾病、溃疡病、胰腺炎，而长期就诊于内科。遇此类患者，医生要想到白线疝的存在，可令患者饱食后或立位时检查，有助于肿块的发现。
三、白线疝的手术治疗
有症状、较大的白线疝或难复、嵌顿、绞窄的白线疝应行手术治疗，手术方法如下：
1.切口：可作纵形或横形切口。(1)纵切口：大多数外科医生喜用纵切口，因可广泛暴露腹白线，探查多发性白线疝，当需作较彻底的修补时，暴露腹白线全长，便于重叠缝合。本组23例采用此切口；(2)横切口：适用于较小的白线疝，或肌肉不发达的患者，若有两个白线疝且距离较远时，则另作一皮肤切口，本组仅1例采用此切口。
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2.疝囊的处理：切开皮下组织后仔细分离脱出的脂肪组织，充分显露白线，然后处理疝囊。(1)无疝囊型：将突出的腹膜前脂肪稍向外牵拉后于根部结扎切断，使脂肪回缩至白线后方，而后修补白线缺损。本组有5例施行此种手术；(2)有疝囊型：切开疝囊，还纳内容物，高位结扎疝囊颈，切除疝囊，再修补白线缺损。
3.白线缺损的修补：可选择下列任一方法修补白线缺损：(1)单纯横行对合缝合：裂孔边缘横向缝合。这种缝合方向往往对缺损边缘的张力最小，故修补效果较佳，是最常用的修补方法，本组22例采用此种缝合方法。(2)单纯纵形对合缝合：按纵形方向缝合白线边缘。这种缝合适用于白线缺损较小者，本组仅1例采用此种缝合方法。(3)横行重叠修补法：这种修补方法一般要切开自脐至剑突的腹白线全长，用类似修补腹壁疝的方法横行重叠缝合腹白线。这种缝合方法适用于腹直肌分离相当宽，伴有腹白线伸长变薄，用单纯对合缝合方法可能效果不好者。本组1例采用此种修补方法。
参考文献
1 钱礼.腹部外科学.第2版，上海：上海科学技术出版社，1984.86.
(收稿：1999-08-27), http://www.100md.com