疝环充填式无张力疝修补术(附40例报告)
作者：
高之阳 高瞰非 任作航
单位： 311200 浙江省萧山市第一人民医院普外科
关键词：腹股沟疝；疝修补术；网片
疝环充填式无张力疝修补术 编者按 网片无张力腹股沟疝修补术，已逐步为我国广大基层医院普外科医师所接受，在国外是继Shouldice手术后早已定型手术。此手术可分为网片平铺式修补腹横筋膜缺损法(Liehtenstein)和伞状网片充填式修补腹横筋膜缺损法(Gilbert)，此文报告即后法。前者适用于各种类型腹股沟疝，而后者仅用于内口较小(<4cm或5cm)的腹股沟疝。因为内口太大，填充伞状网片虽可张开，但未复盖内口缺损边缘之外1～2cm时，由于内口边缘腹横筋膜也已萎缩变薄，故修补不可靠，仅用于腹股沟斜疝，且内口不太大时适用。直疝内口边缘往往不如斜疝内口界线分明，由于内口边缘萎缩，故常不适用。此法不易推广的原因是填充式网片价格昂贵，今后如有国产聚丙烯网片出现，相信价格可回落。
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摘要 目的：总结应用疝环充填式无张力疝修补术的方法，以提高腹股沟疝的手术疗效。方法：自1998年7月～1999年7月，以美国Bard公司产品(Bard mesh perbix plug)修补腹股沟疝共40例。结果：40例近期无复发，2例术后切口感染，经扩创换药而愈。结论：本手术简化了腹股沟疝修补术的步骤，减轻了患者的痛苦，降低了术后复发率，并不增加感染的发生率，扩大了疝手术的适应证，是一种值得推广的手术方法。
疝环充填式无张力疝修补术(以下简称无张力疝修补术)被誉为疝手术的里程碑[1]，近年来在美国和欧洲国家广泛开展，我科1998年8月～1999年7月，应用美国Bard公司产品(Bardmeshperfixplug)共修补40例腹股沟疝，取得较好效果，现总结如下。
临床资料
一、一般资料：本组40例共42侧腹股沟疝，2例为双侧，38例为单侧(左侧16例、右侧22例)，41侧为腹股沟斜疝，1侧为腹股沟直疝。6例为复发疝(5例1次手术后复发，1例2次手术后复发)。男33例，女7例，年龄34～75岁，平均年龄67岁。10例有心肺功能不全(冠心病及老年性肺气肿)，14例伴前列腺肥大，1例伴酒精性肝硬化，有少量腹水。
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二、手术方法：40例中38例在连续硬膜外麻醉下手术，2例因硬膜外麻醉失败改行腰麻下手术。从切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、到游离精索、显露疝囊与传统的疝修补术相同，疝囊较小者仅作高位分离，不作切开和高位结扎，疝囊过大可切开横断后高位分离，闭锁近端疝囊但不作高位结扎，将高位分离的疝囊充分回纳入腹腔，然后将疝环充填物(perfix plug)从疝环口充分推入腹腔，充填物叶瓣与内环周围的腹横筋膜间断缝合6～8针，最后在精索后方把修补网片(Bard mesh)平整地覆盖在腹横筋膜表面，网片预留的孔穴正好让精索通过，精索前缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。
结果
40例患者近期内均无复发，术后无难忍的创口疼痛和牵扯不适，38例术后6～12小时即开始起床活动；1例术后发生短暂的尿潴溜；2例因腰麻后头痛，术后1周才起床活动；1例术后切口少量渗血，经压迫后血止；2例术后切口感染化脓，经扩创引流和换药后痊愈；1例肝硬化腹水患者术后腹水增多，经护肝利尿后症状控制。
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讨论
一、无张力疝修补术的注意点
1.严格无菌操作和仔细止血，谨防感染和血肿，因为植入的填塞物虽然有优良的组织相容性，但毕竟是一种异物，本组2例术后感染，1例换药1周愈合，1例经2次清创换药6周始愈。但即使感染，也不必将填塞物拆去。
2.疝囊只须作充分的高位分离，小的疝囊分离后纳回腹腔即可，巨大疝囊完全剥离有困难可予切断，但应留下部分近端疝囊缝合关闭后纳入腹腔，而不应行高位结扎，否则充填物难以完全送入腹腔。
3.精索必须高位仔细游离至内环口，清除其周围的脂肪和提睾肌，务必使充填物叶瓣边缘缝合在内环周围的腹横筋膜上，而不是缝在精索周围的提睾肌上，修补网片的孔穴正好让精索松松地通过，精索内容物太多，卡得太紧，日后会影响睾丸的血液循环，局部还有不适感。
, 百拇医药 二、无张力疝修补术的优点
传统的疝修补术以疝囊高位结扎和张力性缝合闭合内环、加强腹股沟管壁的方法来完成，其共同的缺点是术后切口剧痛和牵拉感，恢复慢，有较高的复发率。Rutkow从1989年开始应用Bard mesh perfix plug，到1993年已完成1600多例[2]；我们通过近1年40例的实践，感到该手术确有以下优点：
1.简化了疝修补术的步骤：以锥形充填物和网片进行腹股沟疝的修补不强调高位结扎疝囊，无须对腹股沟的结构作精细的解剖和高张力性缝合修补，手术要领易于掌握。
2.减轻患者的痛苦：无论是充填物堵塞疝环，还是网片覆盖加强腹股沟管后壁，全是无张力操作，患者术后几小时就可起床活动，不会发生术后严重疼痛和牵扯感。
3.降低复发率：无张力疝修补术所使用的网片和疝环填塞物能够刺激周围组织发生快速的成纤维细胞反应，恢复并加强修补部位的组织强度，较之以往以改变腹股沟管解剖结构为前提的各种张力性缝合修补术更合理、更可靠，杜绝了疝复发的解剖学基础。Rutkow[2]等报告其复发率低于1%。
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4.不增加感染的发生率：以聚丙烯为原料制成的Bard mesh和perfix plug与组织有很好的生物相容性，这是其他材料(如聚酯，聚四氟乙烯和膨张聚四氟乙烯补片)所不具备的，同时补片内的空隙均大于10μ，中性白细胞能自由出入，且又不适于隐藏直径为1μ大小的细菌，所以具有较好的抗感染能力。本组1例69岁女性患双侧腹股沟疝，左侧斜疝术后愈后良好，右侧为巨大复发性直疝，直径约16cm，已作过2次修补均复发，经无张力修补术后3周发生感染化脓，行扩创引流并换药3周治愈。其感染原因可能是与术前皮肤准备不够充分有关。但即便发生了感染，也未将补片取出经局部处理后创口愈合疝未复发，说明该修补材料确有良好的组织相容性。
5.扩大了疝手术的适应证：本组病例多为70多岁的高龄患者，有的伴有心肺或肝功能障碍，有的伴前列腺增生，有的已作过1、2次传统的疝修补术而术后复发，这些患者如仍然按照传统方法手术，无疑存在着极大的复发隐患，有的甚至被传统观念视为疝手术的禁忌证，由于无张力疝修补术较传统的手术方法简单，手术后痛苦小，恢复快，不致发生严重的器官功能障碍；加强了的腹股沟管结构更牢固、可靠，增强了预防疝复发的抵抗力，使更多的患者获得较满意的治疗。
参考文献
1 马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术.临床外科杂志，1998，6：234.
2 Rutkow IM,Robbins AM. 1669Mesh-plug hernioplaslies comtemp. Surg,1993,43:141～142.
(收稿： 1999-05-11), http://www.100md.com
高之阳 高瞰非 任作航
单位： 311200 浙江省萧山市第一人民医院普外科
关键词：腹股沟疝；疝修补术；网片
疝环充填式无张力疝修补术 编者按 网片无张力腹股沟疝修补术，已逐步为我国广大基层医院普外科医师所接受，在国外是继Shouldice手术后早已定型手术。此手术可分为网片平铺式修补腹横筋膜缺损法(Liehtenstein)和伞状网片充填式修补腹横筋膜缺损法(Gilbert)，此文报告即后法。前者适用于各种类型腹股沟疝，而后者仅用于内口较小(<4cm或5cm)的腹股沟疝。因为内口太大，填充伞状网片虽可张开，但未复盖内口缺损边缘之外1～2cm时，由于内口边缘腹横筋膜也已萎缩变薄，故修补不可靠，仅用于腹股沟斜疝，且内口不太大时适用。直疝内口边缘往往不如斜疝内口界线分明，由于内口边缘萎缩，故常不适用。此法不易推广的原因是填充式网片价格昂贵，今后如有国产聚丙烯网片出现，相信价格可回落。
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摘要 目的：总结应用疝环充填式无张力疝修补术的方法，以提高腹股沟疝的手术疗效。方法：自1998年7月～1999年7月，以美国Bard公司产品(Bard mesh perbix plug)修补腹股沟疝共40例。结果：40例近期无复发，2例术后切口感染，经扩创换药而愈。结论：本手术简化了腹股沟疝修补术的步骤，减轻了患者的痛苦，降低了术后复发率，并不增加感染的发生率，扩大了疝手术的适应证，是一种值得推广的手术方法。
疝环充填式无张力疝修补术(以下简称无张力疝修补术)被誉为疝手术的里程碑[1]，近年来在美国和欧洲国家广泛开展，我科1998年8月～1999年7月，应用美国Bard公司产品(Bardmeshperfixplug)共修补40例腹股沟疝，取得较好效果，现总结如下。
临床资料
一、一般资料：本组40例共42侧腹股沟疝，2例为双侧，38例为单侧(左侧16例、右侧22例)，41侧为腹股沟斜疝，1侧为腹股沟直疝。6例为复发疝(5例1次手术后复发，1例2次手术后复发)。男33例，女7例，年龄34～75岁，平均年龄67岁。10例有心肺功能不全(冠心病及老年性肺气肿)，14例伴前列腺肥大，1例伴酒精性肝硬化，有少量腹水。
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二、手术方法：40例中38例在连续硬膜外麻醉下手术，2例因硬膜外麻醉失败改行腰麻下手术。从切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、到游离精索、显露疝囊与传统的疝修补术相同，疝囊较小者仅作高位分离，不作切开和高位结扎，疝囊过大可切开横断后高位分离，闭锁近端疝囊但不作高位结扎，将高位分离的疝囊充分回纳入腹腔，然后将疝环充填物(perfix plug)从疝环口充分推入腹腔，充填物叶瓣与内环周围的腹横筋膜间断缝合6～8针，最后在精索后方把修补网片(Bard mesh)平整地覆盖在腹横筋膜表面，网片预留的孔穴正好让精索通过，精索前缝合腹外斜肌腱膜和皮肤。
结果
40例患者近期内均无复发，术后无难忍的创口疼痛和牵扯不适，38例术后6～12小时即开始起床活动；1例术后发生短暂的尿潴溜；2例因腰麻后头痛，术后1周才起床活动；1例术后切口少量渗血，经压迫后血止；2例术后切口感染化脓，经扩创引流和换药后痊愈；1例肝硬化腹水患者术后腹水增多，经护肝利尿后症状控制。
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讨论
一、无张力疝修补术的注意点
1.严格无菌操作和仔细止血，谨防感染和血肿，因为植入的填塞物虽然有优良的组织相容性，但毕竟是一种异物，本组2例术后感染，1例换药1周愈合，1例经2次清创换药6周始愈。但即使感染，也不必将填塞物拆去。
2.疝囊只须作充分的高位分离，小的疝囊分离后纳回腹腔即可，巨大疝囊完全剥离有困难可予切断，但应留下部分近端疝囊缝合关闭后纳入腹腔，而不应行高位结扎，否则充填物难以完全送入腹腔。
3.精索必须高位仔细游离至内环口，清除其周围的脂肪和提睾肌，务必使充填物叶瓣边缘缝合在内环周围的腹横筋膜上，而不是缝在精索周围的提睾肌上，修补网片的孔穴正好让精索松松地通过，精索内容物太多，卡得太紧，日后会影响睾丸的血液循环，局部还有不适感。
, 百拇医药 二、无张力疝修补术的优点
传统的疝修补术以疝囊高位结扎和张力性缝合闭合内环、加强腹股沟管壁的方法来完成，其共同的缺点是术后切口剧痛和牵拉感，恢复慢，有较高的复发率。Rutkow从1989年开始应用Bard mesh perfix plug，到1993年已完成1600多例[2]；我们通过近1年40例的实践，感到该手术确有以下优点：
1.简化了疝修补术的步骤：以锥形充填物和网片进行腹股沟疝的修补不强调高位结扎疝囊，无须对腹股沟的结构作精细的解剖和高张力性缝合修补，手术要领易于掌握。
2.减轻患者的痛苦：无论是充填物堵塞疝环，还是网片覆盖加强腹股沟管后壁，全是无张力操作，患者术后几小时就可起床活动，不会发生术后严重疼痛和牵扯感。
3.降低复发率：无张力疝修补术所使用的网片和疝环填塞物能够刺激周围组织发生快速的成纤维细胞反应，恢复并加强修补部位的组织强度，较之以往以改变腹股沟管解剖结构为前提的各种张力性缝合修补术更合理、更可靠，杜绝了疝复发的解剖学基础。Rutkow[2]等报告其复发率低于1%。
, http://www.100md.com
4.不增加感染的发生率：以聚丙烯为原料制成的Bard mesh和perfix plug与组织有很好的生物相容性，这是其他材料(如聚酯，聚四氟乙烯和膨张聚四氟乙烯补片)所不具备的，同时补片内的空隙均大于10μ，中性白细胞能自由出入，且又不适于隐藏直径为1μ大小的细菌，所以具有较好的抗感染能力。本组1例69岁女性患双侧腹股沟疝，左侧斜疝术后愈后良好，右侧为巨大复发性直疝，直径约16cm，已作过2次修补均复发，经无张力修补术后3周发生感染化脓，行扩创引流并换药3周治愈。其感染原因可能是与术前皮肤准备不够充分有关。但即便发生了感染，也未将补片取出经局部处理后创口愈合疝未复发，说明该修补材料确有良好的组织相容性。
5.扩大了疝手术的适应证：本组病例多为70多岁的高龄患者，有的伴有心肺或肝功能障碍，有的伴前列腺增生，有的已作过1、2次传统的疝修补术而术后复发，这些患者如仍然按照传统方法手术，无疑存在着极大的复发隐患，有的甚至被传统观念视为疝手术的禁忌证，由于无张力疝修补术较传统的手术方法简单，手术后痛苦小，恢复快，不致发生严重的器官功能障碍；加强了的腹股沟管结构更牢固、可靠，增强了预防疝复发的抵抗力，使更多的患者获得较满意的治疗。
参考文献
1 马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术.临床外科杂志，1998，6：234.
2 Rutkow IM,Robbins AM. 1669Mesh-plug hernioplaslies comtemp. Surg,1993,43:141～142.
(收稿： 1999-05-11), http://www.100md.com