疝环填充式无张力疝修补在老年腹股沟疝的应用
作者：郑光渊 王凯诚 沈海刚
单位：310006 浙江省中医学院附属第二医院
关键词：疝修补术；无张力；填充式；老年人；腹股沟疝
疝环填充式无张力疝修补在老年腹股沟疝的应用 摘要 目的：评价对老年性腹股沟疝用疝环填充式无张力疝修补法的临床价值。方法：选择60岁以上年龄组，用疝环填充式无张力疝修补法修补41例，46例次，其中5例双侧疝，1例巨大疝用2只填充物填塞，疝囊高位分离，不切除，补片置于腹横筋膜前，不与周围组织缝合。结果：全组均痊愈，平均住院1周，最早4天出院。术后6小时可起床，进食，不用止痛药物；术后3天左右有低热，2例切口感染，1例切口痛，经处理创口愈合，疼痛消失。未发生尿潴留、血管栓塞、睾丸炎等并发症。随访2～18个月，无复发。结论：本法具有操作简便、省时、复发率低、修补后符合腹股沟管解剖生理要求等优点，尤其适应后壁薄弱、缺损大、有全身合并病的老年患者。
, 百拇医药
目前一致认为腹横筋膜缺损是腹股沟疝发病的根本原因，因此疝修补的关键是如何修复腹横筋膜缺损，这是防止和减少腹股沟疝复发的主要问题。国内外作者把Shouldice术式视为现代疝修补的最佳术式，并称其为疝修补的金标准。随着疝修补材料的改进，又给疝手术提供了广阔的途径，其中疝环填充式无张力疝修补术(plug meshhernia repair)是近年来在美国及欧洲国家广泛开展的一个疝手术，被称为疝手术的里程碑[1]。我院自1998年2月开始应用疝环填充式无张力疝修补术的方法于老年性腹股沟疝的修补，取得了满意效果，现报道如下。
临床资料
一、一般资料：共53例，58例次手术。其中老年患者41例，46例次；38例为原发性疝，3例为复发性疝。男性38例，女性3例。60岁以上占46%(19/41)，70岁以上占37%(15/41)，80岁以上占17%(7/41)，其中年龄最大为84岁。斜疝38例次，直疝8例次，5例患者为双侧，其中双侧斜疝2例，左侧斜疝右侧直疝2例，右侧斜疝左侧直疝1例。1例直疝患者放置2个锥形疝填充物。
, 百拇医药
二、应用材料及其功能：全部材料由Bard公司提供的Bard Mesh Perfix Plug产品，包括一个锥形的疝填充物和一个已成形适合于加强腹股沟后壁的补片。填充物与补片均系由聚丙烯单丝编织的可吸收的材料，与组织有良好的相容性，短时间内可与组织粘合固定。锥形填充物外层带凹槽，内层有八个花瓣，可承受来自腹腔内各方向的压力，补片一端有一圆形裂孔，适合精索通过。
三、适应证与方法：按Nyhus分型方案[2]，41例老年患者均为Ⅲ、Ⅳ型。46例次中，ⅢA(直疝)8例次，占17%；ⅢB(斜疝，内环明显扩大变形，腹股沟管明显损害)35例次，占76%；Ⅳ型(复发型，均为斜疝)3例次，占7%。全组均适合使用填充式无张力疝修补方法。
全组均采用硬膜外麻醉，从选择切口到分离精索提睾肌同Bassini法，找到疝囊后，高位分离疝囊至内环口，疝囊太大可中部离断后分离，但要关闭近端疝囊离断口，将疝囊推入腹腔内，塞入锥形填充物，于内环口将填充物外层与腹横筋膜缝合。斜疝一般四针，直疝缝8针左右以固定，嘱咳嗽不突出则置补片于精索后，腹横筋膜前，圆形裂孔缝合2针，补片太长可给予修剪或将组织向四周分离，便于将补片平放，仔细止血后，按层缝合创口，一般用可吸收肠线作皮内埋缝，免于拆线，手术时间平均为43分钟。
, 百拇医药
四、治疗效果：全组均痊愈出院，平均住院1周，最短时间为4天。无死亡病例。术后切口疼痛可不用止痛药物，预防性使用抗生素1～3天。硬膜外麻醉平面消失后，一般在6小时左右即可起床，可进食，鼓励及时小便，本组未发生尿潴留。主要合并症是有术后低热，一般在38℃以下，持续3～5天。本组切口感染2例，经换药后痊愈，1例切口早期有放射样疼痛，6个月后消失。
本组31例得到随访，随访率76%，随访时间2～18个月，无复发病例。
讨论
一、疝环填充式无张力疝修补术作为无张力疝修补的一种术式，有其独特之处。其一是对疝囊不进行切除，而是进行疝囊高位分离，内翻入腹腔，用填充物填压，填充物受到腹腔压力时，可使腹腔压力迅速扩散到各个方向，所以从某种意义上讲它的缓冲作用使腹腔压力变小。这也是这种术式复发率低的原因之一。提供的补片材料具有良好的组织相容性，几分钟内在体内纤维蛋白凝胶作用下与组织粘合固定，使腹股沟后壁形成坚固的屏障，而且不需缝合，确确实实无张力，这是复发率低的原因之二。
, 百拇医药
二、本组至今未发现术后复发者，但从资料上分析仍有1%以下的复发率，我们认为有以下几种可能：绝大多数复发与术者操作有关，术者对腹股沟解剖不熟悉，未正确找到疝囊，或虽找到疝囊但未高位分离，或直疝与斜疝并存时，只处理了一个疝囊；再者巨大的疝囊一个填充物不足以压住疝环等。另外，与术后创口感染，排异反应加强，低蛋白血症，顽固性腹水，习惯性便秘，前列腺肥大，长期慢性咳嗽等全身因素也有关。因此，应该熟悉腹股沟的解剖知识；要细致地操作，合理地运用材料，术前要有周密的检查与准备等。本手术有操作简便、迅速，术后疼痛较轻，可迅速恢复日常生活等优点。但为防止复发，手术适应证原则不应变，尤其适合老年的腹股沟疝患者。本组有1例巨大直疝用了2个填充物，愈合良好。1例患者因阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，致疝囊并发感染，经用抗生素治疗后仍然作了修补，同样愈合良好，未发生感染，与本材料有较好的通透性和抗感染能力有一定关系。
三、对本组并发症的分析：术后大部分患者有38℃以下的低热体温，可能与手术创伤的应激反应，以及对材料排斥反应有关，因此应激期过后，一般3天左右，长者5天，体温降至正常。切口感染2例，1例2次修补术后出现复法性斜疝，疝囊大，操作难；另1例巨大疝，成裤腿形，分离创面大，出血多，渗出多，术后局部血肿形成，继发感染。因此，对复杂性疝尤其要耐心、细心，止血彻底，必要时可放置引流。另1例放置引流片后，愈合良好。对术后有较长时间的创口疼痛者，手术时处理腹股沟神经要及时复位，不要使补片对神经造成压迫，术后因补片与组织形成纤维板，切口下较硬，约半年后纤维板逐渐软化，疼痛可减轻和消失。
总之，本手术操作简便、省时，修补后符合腹股沟管解剖生理要求，复发率低，恢复快，尤其适应于后壁薄弱、缺损大的老年患者。
参考文献
1 Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair: a follow-up report. Surgery, 1995, 117: 597～598.
2 马颂章， 立燕清. 疝环充填式无张力修补术. 临床外科杂志， 1998， 6：234.
(收稿： 1999-08-10), 百拇医药
单位：310006 浙江省中医学院附属第二医院
关键词：疝修补术；无张力；填充式；老年人；腹股沟疝
疝环填充式无张力疝修补在老年腹股沟疝的应用 摘要 目的：评价对老年性腹股沟疝用疝环填充式无张力疝修补法的临床价值。方法：选择60岁以上年龄组，用疝环填充式无张力疝修补法修补41例，46例次，其中5例双侧疝，1例巨大疝用2只填充物填塞，疝囊高位分离，不切除，补片置于腹横筋膜前，不与周围组织缝合。结果：全组均痊愈，平均住院1周，最早4天出院。术后6小时可起床，进食，不用止痛药物；术后3天左右有低热，2例切口感染，1例切口痛，经处理创口愈合，疼痛消失。未发生尿潴留、血管栓塞、睾丸炎等并发症。随访2～18个月，无复发。结论：本法具有操作简便、省时、复发率低、修补后符合腹股沟管解剖生理要求等优点，尤其适应后壁薄弱、缺损大、有全身合并病的老年患者。
, 百拇医药
目前一致认为腹横筋膜缺损是腹股沟疝发病的根本原因，因此疝修补的关键是如何修复腹横筋膜缺损，这是防止和减少腹股沟疝复发的主要问题。国内外作者把Shouldice术式视为现代疝修补的最佳术式，并称其为疝修补的金标准。随着疝修补材料的改进，又给疝手术提供了广阔的途径，其中疝环填充式无张力疝修补术(plug meshhernia repair)是近年来在美国及欧洲国家广泛开展的一个疝手术，被称为疝手术的里程碑[1]。我院自1998年2月开始应用疝环填充式无张力疝修补术的方法于老年性腹股沟疝的修补，取得了满意效果，现报道如下。
临床资料
一、一般资料：共53例，58例次手术。其中老年患者41例，46例次；38例为原发性疝，3例为复发性疝。男性38例，女性3例。60岁以上占46%(19/41)，70岁以上占37%(15/41)，80岁以上占17%(7/41)，其中年龄最大为84岁。斜疝38例次，直疝8例次，5例患者为双侧，其中双侧斜疝2例，左侧斜疝右侧直疝2例，右侧斜疝左侧直疝1例。1例直疝患者放置2个锥形疝填充物。
, 百拇医药
二、应用材料及其功能：全部材料由Bard公司提供的Bard Mesh Perfix Plug产品，包括一个锥形的疝填充物和一个已成形适合于加强腹股沟后壁的补片。填充物与补片均系由聚丙烯单丝编织的可吸收的材料，与组织有良好的相容性，短时间内可与组织粘合固定。锥形填充物外层带凹槽，内层有八个花瓣，可承受来自腹腔内各方向的压力，补片一端有一圆形裂孔，适合精索通过。
三、适应证与方法：按Nyhus分型方案[2]，41例老年患者均为Ⅲ、Ⅳ型。46例次中，ⅢA(直疝)8例次，占17%；ⅢB(斜疝，内环明显扩大变形，腹股沟管明显损害)35例次，占76%；Ⅳ型(复发型，均为斜疝)3例次，占7%。全组均适合使用填充式无张力疝修补方法。
全组均采用硬膜外麻醉，从选择切口到分离精索提睾肌同Bassini法，找到疝囊后，高位分离疝囊至内环口，疝囊太大可中部离断后分离，但要关闭近端疝囊离断口，将疝囊推入腹腔内，塞入锥形填充物，于内环口将填充物外层与腹横筋膜缝合。斜疝一般四针，直疝缝8针左右以固定，嘱咳嗽不突出则置补片于精索后，腹横筋膜前，圆形裂孔缝合2针，补片太长可给予修剪或将组织向四周分离，便于将补片平放，仔细止血后，按层缝合创口，一般用可吸收肠线作皮内埋缝，免于拆线，手术时间平均为43分钟。
, 百拇医药
四、治疗效果：全组均痊愈出院，平均住院1周，最短时间为4天。无死亡病例。术后切口疼痛可不用止痛药物，预防性使用抗生素1～3天。硬膜外麻醉平面消失后，一般在6小时左右即可起床，可进食，鼓励及时小便，本组未发生尿潴留。主要合并症是有术后低热，一般在38℃以下，持续3～5天。本组切口感染2例，经换药后痊愈，1例切口早期有放射样疼痛，6个月后消失。
本组31例得到随访，随访率76%，随访时间2～18个月，无复发病例。
讨论
一、疝环填充式无张力疝修补术作为无张力疝修补的一种术式，有其独特之处。其一是对疝囊不进行切除，而是进行疝囊高位分离，内翻入腹腔，用填充物填压，填充物受到腹腔压力时，可使腹腔压力迅速扩散到各个方向，所以从某种意义上讲它的缓冲作用使腹腔压力变小。这也是这种术式复发率低的原因之一。提供的补片材料具有良好的组织相容性，几分钟内在体内纤维蛋白凝胶作用下与组织粘合固定，使腹股沟后壁形成坚固的屏障，而且不需缝合，确确实实无张力，这是复发率低的原因之二。
, 百拇医药
二、本组至今未发现术后复发者，但从资料上分析仍有1%以下的复发率，我们认为有以下几种可能：绝大多数复发与术者操作有关，术者对腹股沟解剖不熟悉，未正确找到疝囊，或虽找到疝囊但未高位分离，或直疝与斜疝并存时，只处理了一个疝囊；再者巨大的疝囊一个填充物不足以压住疝环等。另外，与术后创口感染，排异反应加强，低蛋白血症，顽固性腹水，习惯性便秘，前列腺肥大，长期慢性咳嗽等全身因素也有关。因此，应该熟悉腹股沟的解剖知识；要细致地操作，合理地运用材料，术前要有周密的检查与准备等。本手术有操作简便、迅速，术后疼痛较轻，可迅速恢复日常生活等优点。但为防止复发，手术适应证原则不应变，尤其适合老年的腹股沟疝患者。本组有1例巨大直疝用了2个填充物，愈合良好。1例患者因阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，致疝囊并发感染，经用抗生素治疗后仍然作了修补，同样愈合良好，未发生感染，与本材料有较好的通透性和抗感染能力有一定关系。
三、对本组并发症的分析：术后大部分患者有38℃以下的低热体温，可能与手术创伤的应激反应，以及对材料排斥反应有关，因此应激期过后，一般3天左右，长者5天，体温降至正常。切口感染2例，1例2次修补术后出现复法性斜疝，疝囊大，操作难；另1例巨大疝，成裤腿形，分离创面大，出血多，渗出多，术后局部血肿形成，继发感染。因此，对复杂性疝尤其要耐心、细心，止血彻底，必要时可放置引流。另1例放置引流片后，愈合良好。对术后有较长时间的创口疼痛者，手术时处理腹股沟神经要及时复位，不要使补片对神经造成压迫，术后因补片与组织形成纤维板，切口下较硬，约半年后纤维板逐渐软化，疼痛可减轻和消失。
总之，本手术操作简便、省时，修补后符合腹股沟管解剖生理要求，复发率低，恢复快，尤其适应于后壁薄弱、缺损大的老年患者。
参考文献
1 Rutkow IM, Robbins AW. Mesh plug hernia repair: a follow-up report. Surgery, 1995, 117: 597～598.
2 马颂章， 立燕清. 疝环充填式无张力修补术. 临床外科杂志， 1998， 6：234.
(收稿： 1999-08-10), 百拇医药