辅助检查在小肠出血性疾病诊断中的价值
作者：高鹏 王强 乔森
单位：272111 山东省济宁市第一人民医院普外科
关键词：小肠；出血；诊断；辅助检查
腹部外科990612 摘要 目的：分析、讨论辅助检查对小肠出血性疾病诊断的价值。方法：本组32例，采用气钡造影16例，99mTc-RBC显像18例，选择性肠系膜上动脉造影12例。分析辅助检查在本病诊断中的作用。结果：气钡造影阳性7例，阳性率43.75%，定位符合率71.43%；99mTc-RBC显像阳性14例，阳性率77.78%，定位符合率42.86%；选择性肠系膜上动脉造影阳性9例，阳性率75%，定位符合率88.89%。出血期检查阳性率91.30%，间歇期33.33%。结论：间歇期应先行小肠气钡双重造影，再考虑行血管造影，阴性者可观察至出血期检查；出血期宜首选99mTc-RBC显像，为提高定位诊断率，可结合应用血管造影检查。
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小肠出血性疾病，临床表现缺乏特异性，且多表现为间歇性出血，出血量较少，定性、定位诊断较为困难。本文分析我科1987～1997年间收治小肠出血性疾病32例，均经手术和病理证实，现就辅助检查在小肠出血性疾病诊断中的价值作一探讨。
临床资料
一般资料：本组男性19例，女性13例，年龄12～87岁，病程3个月～13年。
临床表现：间歇性黑便20例，大量鲜血便1例，暗红色便6例，仅表现为贫血及大便潜血阳性5例。入院时处于出血期23例，间歇期9例。其中9例伴有腹部疼痛不适，6例伴有腹部包块。
辅助检查：32例均经内镜或钡剂造影除外上消化道及结、直肠出血。然后行小肠气钡造影，99mTc-RBC显像，选择性肠系膜上动脉造影。其中，气钡造影16例，阳性7例，阳性率43.75%，定位符合率71.43%(5/7)；行99mTc-RBC显像18例，阳性14例，阳性率77.78%，定位符合率42.86%(6/14)；选择性肠系膜上动脉造影12例，阳性9例，阳性率75%，定位符合率88.89%(8/9)。出血期23例中，21例有阳性发现，阳性率91.30%；间歇期9例中，3例有阳性发现，阳性率33.33%。
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病理检查：所有患者均行手术治疗，其中平滑肌肉瘤4例，平滑肌瘤5例，恶性淋巴瘤4例，动静脉畸形7例，回肠憩室7例，血管瘤2例，小肠息肉3例。
讨论
肠道出血多数为间断性发作性出血，一般对出血部位的确定较难，尤其是小肠出血，国内资料显示小肠出血占全消化道出血的0.4%，由于其临床表现缺乏特异性，而且其位置深在，辅助检查常受到一定限制，故术前定位、定性诊断较困难，因此如何选择有效的辅助检查，早期发现小肠出血的部位及原因，对于治疗疾病及改善预后有很大帮助。
一、小肠出血的临床特点 通过32例小肠出血疾病的回顾性分析，我们认为小肠出血具有以下特点：(1)临床少见，发病率低，占同期收治消化道出血的0.8%；(2)病程长，出血隐匿，本组平均病程42个月，多数表现为慢性贫血，而无任何不适，因此一般不引起患者的注意；(3)出血多间断性出现，本组有31例表现为间歇性缓慢出血而就诊，仅1例表现为急性大出血；(4)出血量少，缺乏有效、简易的检查手段，致使小肠出血得不到早期确诊，贻误治疗。
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二、小肠气钡双重造影的作用 小肠气钡双重造影是诊断小肠疾病的常用检查方法，本组行此种检查阳性率为43.75%，定位符合率71.43%。其中诊断符合的7例为小肠平滑肌瘤3例，回肠憩室4例。由此可见气钡双重造影是诊断小肠出血具有阳性率低而定位符合率高的特点，特别是对于小肠占位或憩室，具有较高的诊断率；而且此种检查不受患者是处于出血期抑或间歇期的影响。因此小肠气钡双重造影优点是定位准确，缺点是阳性率低，常出现假阴性结果[1]。
三、99mTc-RBC显像的作用 用99mTc-RBC显像对消化道出血的敏感性极高，出血量0.05～0.1ml/min就有可能检出病灶。消化道出血时血管内99mTc-RBC外溢到肠腔，表现为腹部异常浓聚，进而发现出血病灶。有报道本检查对于消化道出血的阳性率为25%～97%，定位诊断率为30%～80%[2]，本组行此项检查18例，阳性14例，阳性率77.78%，而定位诊断率仅42.80%。由此可见本检查具有检出率高而定位诊断低的特点。造成显像部位与病灶的所在部位不符合的原因是由于出血量较小或肠道蠕动过快时，使溢出放射性核素在远离病灶处浓聚，因此Hunter等认为此法用于下消化道出血的定位诊断，正确性是有限的。但本检查对于小肠出血的筛选，具有重要的意义，特别是对于活动性小肠出血。本检查的另一缺点是无法准确确定引起出血的原因。
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四、选择性肠系膜上动脉造影的作用
目前认为本方法是诊断下消化道出血比较理想的方法，其最大的优点是诊断率高，而且不受胃肠道积血的影响，一般来讲，出血速度在0.5～1ml/min时，肠系膜上动脉造影可显示造影剂逸出血管外；出血速度低于0.5ml/min时，不能显示造影剂外溢，但可以发现血供丰富的肿瘤、炎性肠病及血管畸形等。本组行肠系膜上动脉造影12例，阳性9例，阳性率75%，定位符合率为88.89%，其中阳性的9例为动静脉畸形6例，小肠血管瘤2例，小肠平滑肌肉瘤1例，总结9例阳性病例，具有以下X线表现：(1)肠壁内有密度增高、排空延迟、扩张扭曲的静脉，提示粘膜下静脉扩张；(2)动静脉瘘和动脉期静脉早显；(3)局部异常增多血管丛；(4)局部染色浓密。我们认为选择性肠系膜上动脉造影具有定性、定位诊断率高的特点，对于出血定位及病因诊断均有特殊价值，而且在非出血期也能显示异常血管，但由于其属于有创检查，并发症可达4%左右，一般不作为首选。
五、合理选用不同的辅助检查，提高小肠出血性疾病的诊断率 通过32例小肠出血的回顾性分析，我们认为在除外上消化道及结直肠病变后，以下几点有利于小肠出血的早期诊断：(1)各种辅助检查尽量在出血期进行。本组出血期检查23例，21例有阳性发现，阳性率91.30%；而间歇期9例中，仅3例有阳性发现，阳性率33%；(2)间歇性或伴有腹部包块及其他消化道症状者，宜首选小肠气钡双重造影检查，不能确诊者，可行选择性肠系膜上动脉造影；如仍为阴性，可观察至出血再行检查，(3)出血期应首选99mTc-RBC显像，为提高定位符合率，可结合选择性肠系膜上动脉造影检查。
参考文献
1 李益农. 小肠出血的诊断方法. 中华消化杂志， 1996， 16：63～64.
2 Alavi A, Dann RW, Baum S, et al. scintigraphic detection of acute gastrointestinal bleeding. Radialogy, 1997, 124: 753～755.
(收稿： 1998-12-14), http://www.100md.com
单位：272111 山东省济宁市第一人民医院普外科
关键词：小肠；出血；诊断；辅助检查
腹部外科990612 摘要 目的：分析、讨论辅助检查对小肠出血性疾病诊断的价值。方法：本组32例，采用气钡造影16例，99mTc-RBC显像18例，选择性肠系膜上动脉造影12例。分析辅助检查在本病诊断中的作用。结果：气钡造影阳性7例，阳性率43.75%，定位符合率71.43%；99mTc-RBC显像阳性14例，阳性率77.78%，定位符合率42.86%；选择性肠系膜上动脉造影阳性9例，阳性率75%，定位符合率88.89%。出血期检查阳性率91.30%，间歇期33.33%。结论：间歇期应先行小肠气钡双重造影，再考虑行血管造影，阴性者可观察至出血期检查；出血期宜首选99mTc-RBC显像，为提高定位诊断率，可结合应用血管造影检查。
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小肠出血性疾病，临床表现缺乏特异性，且多表现为间歇性出血，出血量较少，定性、定位诊断较为困难。本文分析我科1987～1997年间收治小肠出血性疾病32例，均经手术和病理证实，现就辅助检查在小肠出血性疾病诊断中的价值作一探讨。
临床资料
一般资料：本组男性19例，女性13例，年龄12～87岁，病程3个月～13年。
临床表现：间歇性黑便20例，大量鲜血便1例，暗红色便6例，仅表现为贫血及大便潜血阳性5例。入院时处于出血期23例，间歇期9例。其中9例伴有腹部疼痛不适，6例伴有腹部包块。
辅助检查：32例均经内镜或钡剂造影除外上消化道及结、直肠出血。然后行小肠气钡造影，99mTc-RBC显像，选择性肠系膜上动脉造影。其中，气钡造影16例，阳性7例，阳性率43.75%，定位符合率71.43%(5/7)；行99mTc-RBC显像18例，阳性14例，阳性率77.78%，定位符合率42.86%(6/14)；选择性肠系膜上动脉造影12例，阳性9例，阳性率75%，定位符合率88.89%(8/9)。出血期23例中，21例有阳性发现，阳性率91.30%；间歇期9例中，3例有阳性发现，阳性率33.33%。
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病理检查：所有患者均行手术治疗，其中平滑肌肉瘤4例，平滑肌瘤5例，恶性淋巴瘤4例，动静脉畸形7例，回肠憩室7例，血管瘤2例，小肠息肉3例。
讨论
肠道出血多数为间断性发作性出血，一般对出血部位的确定较难，尤其是小肠出血，国内资料显示小肠出血占全消化道出血的0.4%，由于其临床表现缺乏特异性，而且其位置深在，辅助检查常受到一定限制，故术前定位、定性诊断较困难，因此如何选择有效的辅助检查，早期发现小肠出血的部位及原因，对于治疗疾病及改善预后有很大帮助。
一、小肠出血的临床特点 通过32例小肠出血疾病的回顾性分析，我们认为小肠出血具有以下特点：(1)临床少见，发病率低，占同期收治消化道出血的0.8%；(2)病程长，出血隐匿，本组平均病程42个月，多数表现为慢性贫血，而无任何不适，因此一般不引起患者的注意；(3)出血多间断性出现，本组有31例表现为间歇性缓慢出血而就诊，仅1例表现为急性大出血；(4)出血量少，缺乏有效、简易的检查手段，致使小肠出血得不到早期确诊，贻误治疗。
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二、小肠气钡双重造影的作用 小肠气钡双重造影是诊断小肠疾病的常用检查方法，本组行此种检查阳性率为43.75%，定位符合率71.43%。其中诊断符合的7例为小肠平滑肌瘤3例，回肠憩室4例。由此可见气钡双重造影是诊断小肠出血具有阳性率低而定位符合率高的特点，特别是对于小肠占位或憩室，具有较高的诊断率；而且此种检查不受患者是处于出血期抑或间歇期的影响。因此小肠气钡双重造影优点是定位准确，缺点是阳性率低，常出现假阴性结果[1]。
三、99mTc-RBC显像的作用 用99mTc-RBC显像对消化道出血的敏感性极高，出血量0.05～0.1ml/min就有可能检出病灶。消化道出血时血管内99mTc-RBC外溢到肠腔，表现为腹部异常浓聚，进而发现出血病灶。有报道本检查对于消化道出血的阳性率为25%～97%，定位诊断率为30%～80%[2]，本组行此项检查18例，阳性14例，阳性率77.78%，而定位诊断率仅42.80%。由此可见本检查具有检出率高而定位诊断低的特点。造成显像部位与病灶的所在部位不符合的原因是由于出血量较小或肠道蠕动过快时，使溢出放射性核素在远离病灶处浓聚，因此Hunter等认为此法用于下消化道出血的定位诊断，正确性是有限的。但本检查对于小肠出血的筛选，具有重要的意义，特别是对于活动性小肠出血。本检查的另一缺点是无法准确确定引起出血的原因。
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四、选择性肠系膜上动脉造影的作用
目前认为本方法是诊断下消化道出血比较理想的方法，其最大的优点是诊断率高，而且不受胃肠道积血的影响，一般来讲，出血速度在0.5～1ml/min时，肠系膜上动脉造影可显示造影剂逸出血管外；出血速度低于0.5ml/min时，不能显示造影剂外溢，但可以发现血供丰富的肿瘤、炎性肠病及血管畸形等。本组行肠系膜上动脉造影12例，阳性9例，阳性率75%，定位符合率为88.89%，其中阳性的9例为动静脉畸形6例，小肠血管瘤2例，小肠平滑肌肉瘤1例，总结9例阳性病例，具有以下X线表现：(1)肠壁内有密度增高、排空延迟、扩张扭曲的静脉，提示粘膜下静脉扩张；(2)动静脉瘘和动脉期静脉早显；(3)局部异常增多血管丛；(4)局部染色浓密。我们认为选择性肠系膜上动脉造影具有定性、定位诊断率高的特点，对于出血定位及病因诊断均有特殊价值，而且在非出血期也能显示异常血管，但由于其属于有创检查，并发症可达4%左右，一般不作为首选。
五、合理选用不同的辅助检查，提高小肠出血性疾病的诊断率 通过32例小肠出血的回顾性分析，我们认为在除外上消化道及结直肠病变后，以下几点有利于小肠出血的早期诊断：(1)各种辅助检查尽量在出血期进行。本组出血期检查23例，21例有阳性发现，阳性率91.30%；而间歇期9例中，仅3例有阳性发现，阳性率33%；(2)间歇性或伴有腹部包块及其他消化道症状者，宜首选小肠气钡双重造影检查，不能确诊者，可行选择性肠系膜上动脉造影；如仍为阴性，可观察至出血再行检查，(3)出血期应首选99mTc-RBC显像，为提高定位符合率，可结合选择性肠系膜上动脉造影检查。
参考文献
1 李益农. 小肠出血的诊断方法. 中华消化杂志， 1996， 16：63～64.
2 Alavi A, Dann RW, Baum S, et al. scintigraphic detection of acute gastrointestinal bleeding. Radialogy, 1997, 124: 753～755.
(收稿： 1998-12-14), http://www.100md.com